河中院中医外科学教案12肛门直肠疾病-1概述

教案首页第一次课授课时间：教案完成时间：课程名称中医外科学年级专业、层次任课教师专业技术职务授课方式多媒体学时2授课题目（章、节）第十二章肛门直肠疾病概述基本教材及主要参考书：1．中医外科学（普通高等教育中医药类规划教材陆德铭主编）2．曹吉勋主编.中国痔瘘学.四川科学技术出版社.1985;216-2503．吴存亮主编.中医痔瘘病学.河南科技出版社.1993;147-185教学目的与要求：1．了解肛门直肠疾病的概念及范围。2．熟悉肛门直肠的局部解剖，检查方法。3．掌握肛门直肠疾病常见的临床症状、特点及治疗方法。大体内容与时间安排，教学方法：简述肛肠疾病的定义及范围。（约1分钟）阐述肛门直肠局部解剖及生理病理。（讲授12分钟,图像3分钟）（1）齿线。（2）肛门直肠血液供应。（3）肛门直肠周围间隙。（4）肛门括约肌。（5）肛门直肠周围淋巴的分布及神经的支配。阐述肛门直肠疾病的检查体位及检查方法。（讲授8分钟,图像1分钟）（1）简单介绍肛肠检查体位。（2）简述常见的检查方法。阐述肛门直肠疾病的常见病因、症状、辩证方法和治疗方法。（讲授13分钟,图像2分钟）5．简单介绍手术常用的麻醉。（约5分钟）教学重点，难点：1．重点：①肛门直肠疾病的常见症状及辨证施治。②肛门局部的检查方法。2．难点：=1\*GB3①肛门局部解剖及生理病理，在讲解肛门局部解剖时要有示意图，=2\*GB3②在肛门局部检查时要让学生尽量掌握其方法。3．思考题：①肛门内括约肌的功能是什么？②直肠环有什么作用？③肛门直肠间隙有哪些？④检查方法，提出问题让学生自学？注：1、“教案首页”二号宋体，居中。12、其余各项标题栏五号宋体。

（教案续页）1基本内容辅助手段和时间分配概述：定义是指一切与肛门直肠有关的一系疾病。范畴痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘、泄泻、肠癖等。祖国医学统称痔瘘、痔疮。解剖：1肛管解剖肛管（皮肤肛管）平均2.1±+0.03cm男2.2±0.05cm女2.0±0.04cm外科肛管（括约肌肛管）平均4.2±+0.04cm男4.4±0.05cm女4.0±0.05cm2．2齿线2．2．1形态：即粘膜皮肤线，此线与栉膜区形态象“梳子”，故又名梳状线，距肛缘约2cm。2．2．2齿线上、下区的差异2．2．2．1上皮齿线上为消化道粘膜上皮，即单层立方或柱状上皮，多为腺癌。齿线下为皮肤，即移行扁平上皮或复层扁平上皮，多为磷癌。2．2．2．2血管齿线上：A来自肠系膜下A的直肠上A（痔上A）+髂内A的直肠下A（痔中A）。齿线下：A来自阴部内A的肛门A（痔下A）。齿线上：V为内痔静脉丛，汇集成直肠上V（痔上V）→门静脉→肝。直肠下V(痔中V）入髂内V。齿线下：V为外痔静脉丛，汇集成肛门V（痔下V）入髂内V,最后入下腔静脉。2．2．2．3淋巴齿线上，沿直肠上管管达肠系膜下淋巴结→腰淋巴结。齿线下，→腹股沟淋巴结。2．2．2．4神经齿线上，植物神经支配，无痛觉。齿线下，脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。2．2．3齿线上区（肛管粘膜部）的结构2．2．3．1肛直线（herrmann氏线)齿线上1.5cm，直肠柱上端连线，与内括约肌上缘、联合纵肌上缘、肛直环上缘一致。2．2．3．2直肠柱（Morgagni氏柱)6-14个，长1-2cm,宽0.3-0.6cm，垂直的粘膜皱襞，儿童较显著，易被误认为内痔。2．2．3．3肛瓣（analvalves)半月形粘膜皱襞，6-12个，没有‘瓣’的功能。多媒体（以下同）图像1分钟图像3分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。22（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2．2．3．4肛隐窝（Morgagni氏隐窝)6-8个，深0.3-0.5cm，呈漏斗形，恒定而大在后方，储存粘液润滑排便作用。2．2．3．5肛垫（analcushions）1975年Thomson首次提出“肛垫”概念-正常解剖结构。齿线上方宽约1.5cm的直肠柱区。呈环状增厚，借‘Y’形沟分割为右前、右后及左侧三块。包含有与直肠不同的粘膜上皮、血管模式及纤维肌性组织。功能：具有一定的免疫与分泌功能，有精细的辨别觉。维持粪便自制作用。有动静脉吻合、Treitz肌，又称直肠海绵体，具有勃起组织特性，参与肛门自制。肛垫正常功能依赖于动静脉吻合管对肛垫血流量的正常调节及健全的Treitz肌对肛垫位置的固定。2．2．4齿线下区（肛管皮肤部）的结构2．2．4．1肛乳头（analpapilla)1-3个占60％，4个以下占40％，个别在6个以上。三角形上皮突起，灰白色，结缔组织组成，含毛细淋巴管。应与直肠息肉相鉴别。无临床症状。2．2．4．2括约肌间沟（interspinctericgnove)肛门白线，肛缘上1cm，内括约肌下缘。与外括约肌皮下部的交界处。临床重要标志。有支持肛管防止直肠粘膜脱垂作用。2．2．4．3栉膜（pecten)宽约0.5-1.5cm，指齿线与白线之间上皮。由直肠单层柱状上皮→复层立方上皮，无皮肤附属结构：毛囊、皮脂腺、汗腺等。白线以下为复层扁平上皮，有皮肤附属结构。栉膜还包括上皮下的结缔组织，栉膜带不存在，实为痉挛的内括约肌下缘。肛管最狭窄地带。2．3直肠2．3．1形态位于盆腔内，长约12-15cm，上端管径4cm,中部扩大为直肠壶腹（rectalampulla)，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠(anorectum)。直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。直肠不同于乙状结肠，（直）肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。2．3．2结构粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌、纵肌）、外膜。2．3．3直肠瓣上：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约13cm。中：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。33（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配三肛门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折处。下：位于中部横形皱襞下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm。2．3．4直肠与腹膜的关系腹膜覆盖直肠上端的前面与两侧，前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。在两侧：腹腔的最低点距肛门（男7.5cm，女5.5cm）2．4肛门括约肌2．4．1肛门外括约肌皮下部：宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm，肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下因肌束横架于浅部两股肌束之下，在后方形成‘V’形薄弱点，切断皮下部会引起肛门失禁（女），（女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）。浅部：宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。肌束呈梭状或‘8’字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分。深部：宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm2．4．2肛门内括约肌高度2.32±0.65cm，厚度一般为0.54±0.38cm-1.0cm。直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。2．5肛门直肠周围间隙2．5．1骨盆直肠间隙位于肛提肌上方，腹膜之下，直肠两侧，男性前方有前列腺、膀胱，女性有子宫和阔韧带。间隙较大，积脓较多，可穿入直肠、膀胱、阴道甚至进入坐骨直肠窝。2．5．2直肠后间隙又称骶前间隙，位于直肠后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬处直接与腹膜后间隙相注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。2、其余各项标题栏五号宋体。44（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配通，下方伸至盆膈上筋膜。直肠后间隙脓肿易于向前溃入直肠内，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它间隙。直肠后间隙内有骶神经丛、交感干神经节以及骶中和痔中血管，手术损伤将引起盆腔脏器的功能失调。2．5．3坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙位于肛门直肠两侧，为成对楔状腔隙，其容积约60-90ml，是肛提肌以下最大最重要的间隙。间障前后径平均为6-8cm，宽2-4cm，深6-8cm。在临床上，极易发生脓肿，借肛管后深间隙相交通，形成“哑铃形”脓肿。2．6血液供应2．6．1直肠上动脉发自肠系膜下动脉最下的乙状结肠动脉，或肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分改称为直肠上动脉（痔上动脉）。起点平面相当于平第1骶椎（53.3％),约至第2骶椎高度（相当于Douglus窝）在直肠后分为二支，沿直肠两侧下行，右支又分为前后二支，与外侧支一起分布于痔区。长度：男4.7±2.83cm,女4.5±1.14cm，管径:0.37±0.08cm。2．6．2直肠下动脉又名痔中动脉，是髂内动脉的分支。70%起自阴部内动脉，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段的前壁。直肠下动脉与上动脉、肛门动脉之间有着广泛吻合。实践证明，结扎直肠上动脉后，腹膜返折以上8-10cm的残留直肠段仍有较好的血液供应。切断直肠下动脉，腹膜返折以下的直肠段也有较好的血液供应。管径一般很小，约0.1-0.25cm，断裂后不致引起严重出血。2．6．3肛门动脉又名痔下动脉，起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock氏管至肛管。肛门动脉分三支，第一支向后上→肛提肌。第二支瘘动脉→肛门后方、肛尾韧带、外括约肌后部。第三支最粗大→外括约肌中部。因肛门动脉细小，坐骨直肠窝脓肿手术时切断该分支，一般不会引起大出血。85.4％的人两侧肛门动脉在肛后连合处无吻合，形成乏血管区，是肛裂好发位置的因素之一。2．6．4骶中动脉起自腹主动脉分歧部上方约1cm处的动脉后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前静脉、痔上血管和直肠的前面，某些终未分支达肛管。切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。52、其余各项标题栏五号宋体。5（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2．7肛门直肠神经2．7．1直肠即齿线上，由植物神经支配，无痛觉。2．7．2肛门即齿线下，由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。3．肛门直肠检查3．1体位：侧卧位，截石位等。3．2标记：钟表标记法。3．3检查方法3．3．1肛门视诊侧卧位→臀部分开→牵引肛缘→肛门自然张开→有无内痔、肛裂。3．3．2直肠指诊侧卧位→放松→指套涂以润滑剂→轻插入直肠。波动感：直肠肛周脓肿。直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不移，指套黏附有褐色血液。肛裂：肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。3．3．3肛门镜检查侧卧位→腹侧→尾骶方向→退芯→灯光照射→溃疡、息肉→退至齿线→内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎3．3．4乙状、结肠镜检查

直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血便等。方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油压迫止血。3．3．5探针检查3．3．6碘化油造影3．3．7其它：美兰染色、钡灌肠、排粪造影等。4．常见症状4．1便血：内痔：血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，血多而无疼痛。肛裂：便血少而肛门疼痛。直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。直肠癌：血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感。风热肠燥：便血鲜红，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，舌红，脉数。血虚肠燥：便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲乏力，舌淡，脉沉细。4．2肿痛：多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外痔等。湿热阻滞：肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数。图像1分钟注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。62、其余各项标题栏五号宋体。6（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配4．3脱垂：Ⅱ、Ⅲ期内痔，直肠息肉，直肠脱垂。4．4流脓：肛旁脓肿、肛瘘。实证：脓出黄稠带粪臭，伴发热，口苦，身重体倦溲赤，苔黄腻，脉眩数。虚证：脓稀薄，不臭或微臭，淋漓不尽，创口有空腔，且不易敛合，伴低热盗汗，面色萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细。4．5便秘：痔，肛裂，肛旁脓肿，肛管直肠癌。肠胃实热：腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数。血虚肠燥：腹满作胀，喜按而便不润，伴有面色光白。脾虚不运：头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。4．6分泌物：内痔脱出，直肠脱垂，肛瘘。5．致病原因常见的发病因素有：风、湿、热、燥、气虚、血虚等。可单独致病，或同时致病；有的为实，有的为虚，有的虚实夹杂。6．治疗6．1内治法清热凉血：风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用：凉血地黄汤或槐角丸加减。清热利湿：肛周脓肿实证：萆渗湿汤或龙胆泻肝汤。清热解毒：肛周脓肿实证，黄连解毒汤或仙方活命饮。