医院感染监测规范制度

PAGE医院感染监测规范制度一、总则（一）目的为加强医院感染监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关法律法规和行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染监测、管理工作。2.职责：对医院感染监测工作进行组织、协调和指导，制定医院感染监测计划并组织实施。负责医院感染病例的监测、报告、分析和反馈，及时发现医院感染暴发流行趋势，采取有效控制措施。对医院感染危险因素进行监测、分析和评估，提出改进措施和建议。负责医院感染防控措施的落实情况进行监督检查，对违反医院感染管理规定的行为进行调查和处理。组织开展医院感染相关知识的培训和宣传教育工作，提高医务人员医院感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。定期向上级卫生行政部门和医院感染管理委员会报告医院感染监测工作情况。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染监测工作的具体实施，及时发现本科室医院感染病例并报告。组织本科室医务人员学习医院感染相关知识，落实医院感染防控措施。对本科室医院感染危险因素进行监测、分析和评估，提出改进措施和建议。配合医院感染管理部门开展医院感染调查和控制工作。三、监测内容与方法（一）医院感染病例监测1.临床科室医务人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。2.医院感染管理小组应在24小时内对报告病例进行核实，并上报医院感染管理科。3.医院感染管理科对上报的医院感染病例进行审核，确定医院感染诊断，进行登记和统计分析。4.医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法。前瞻性监测由医院感染管理科定期对全院住院患者进行医院感染病例筛查；回顾性监测由医院感染管理科对出院病历进行医院感染病例回顾性调查。（二）环境卫生学监测1.监测项目：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒剂、灭菌剂等。2.监测方法：按照《医院消毒卫生标准》等相关标准规定的方法进行采样和检测。3.监测频率：重点部门（如重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房、血液透析室等）每月进行环境卫生学监测。一般科室每季度进行环境卫生学监测。新建、改建、扩建后或怀疑医院感染暴发时，应及时进行环境卫生学监测。（三）消毒灭菌效果监测1.监测项目：包括压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒、化学消毒剂等消毒灭菌效果。2.监测方法：按照《消毒技术规范》等相关标准规定的方法进行采样和检测。3.监测频率：压力蒸汽灭菌每周进行一次生物监测，每月进行一次化学监测。干热灭菌、环氧乙烷灭菌等每批次进行化学监测。紫外线消毒每半年进行一次强度监测。化学消毒剂每季度进行一次浓度监测和消毒效果监测。（四）抗菌药物使用监测1.监测内容：包括抗菌药物的使用品种、剂量、使用频率、使用时间、联合用药情况等。2.监测方法：通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。3.监测频率：每月进行一次抗菌药物使用情况统计分析，每季度进行一次抗菌药物使用合理性评价。（五）多重耐药菌监测1.监测对象：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌。2.监测方法：临床科室对多重耐药菌感染或定植患者进行登记，及时报告医院感染管理科。医院感染管理科对多重耐药菌感染或定植患者进行跟踪监测，采取有效的隔离措施，防止多重耐药菌的传播。3.监测频率：对多重耐药菌感染或定植患者进行持续监测，直至患者临床症状消失或解除隔离。四、监测资料收集与分析（一）资料收集1.医院感染管理科负责收集、整理医院感染监测相关资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测数据、多重耐药菌监测报告等。2.临床科室、医技科室应及时将本科室医院感染监测相关资料报送医院感染管理科。（二）资料分析1.医院感染管理科定期对收集的医院感染监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌构成比等图表，分析医院感染的发生趋势、危险因素等。2.对医院感染暴发事件进行及时调查分析，查找原因，采取有效的控制措施，并撰写调查报告。3.根据医院感染监测资料分析结果，提出改进措施和建议，为医院感染防控工作提供科学依据。五、报告与反馈（一）报告1.医院感染病例报告：临床科室医务人员发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。医院感染管理小组应在24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科应在接到报告后24小时内进行审核，并上报医院感染管理委员会和上级卫生行政部门。2.医院感染暴发报告：医院发生医院感染暴发时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会和上级卫生行政部门，并在6小时内电话报告，24小时内书面报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染病原体、感染来源、传播途径、采取的控制措施等。（二）反馈1.医院感染管理科定期将医院感染监测结果反馈给临床科室、医技科室及相关部门，对医院感染防控工作中存在的问题提出改进意见和建议。2.临床科室、医技科室应根据医院感染管理科反馈的监测结果，及时调整医院感染防控措施，持续改进医院感染防控工作质量。六、质量控制（一）建立质量控制体系医院感染管理部门应建立医院感染监测质量控制体系，明确质量控制标准和方法，定期对医院感染监测工作进行质量检查和评估。（二）质量控制措施1.定期对医院感染病例报告的准确性、及时性进行检查，确保报告数据真实、可靠。2.对环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等监测项目的采样、检测方法进行质量控制，确保监测结果准确、可信。3.对医院感染监测资料的收集、整理、分析过程进行质量控制，确保资料完整、准确，分析结果科学、合理。4.定期对医院感染管理小组和科室医院感染管理工作进行质量考核，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行督促整改。七、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门应制定医院感染监测培训计划，定期组织医务人员进行医院感染监测相关知识和技能培训。（二）培训内容与方法1.培训内容：包括医院感染相关法律法规、医院感染诊断标准、医院感染监测方法、医院感染防控措施、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控等。2.培训方法：采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式进行培训，提高医务人员医院