医院行政备案制度规范

PAGE医院行政备案制度规范一、总则（一）目的为加强医院行政管理，规范行政备案行为，提高行政效率，保障医院各项工作依法依规有序开展，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院内部各行政部门、科室及其工作人员在履行行政管理职责过程中涉及的备案事项。（三）基本原则1.依法依规原则：备案行为必须严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业相关标准以及医院内部规章制度。2.准确及时原则：备案信息应真实、准确、完整，并在规定时间内提交，确保行政决策的及时性和科学性。3.便民高效原则：简化备案流程，减少不必要的环节，提高工作效率，方便医院工作人员和相关利益方办理备案事宜。二、备案事项分类及要求（一）人事备案1.人员入职备案适用对象：新入职的医院工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤服务人员等。备案内容：个人基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号码、学历、学位、专业、毕业院校等）、入职岗位、入职时间、劳动合同签订情况等。备案流程：新员工入职后，所在部门应在[X]个工作日内将上述备案信息提交至人力资源部门，人力资源部门审核无误后进行备案登记，并将备案信息录入医院人事管理系统。2.人员离职备案适用对象：办理离职手续的医院工作人员。备案内容：离职人员姓名、所在部门、离职时间、离职原因等。备案流程：离职人员所在部门应在其办理完离职手续后的[X]个工作日内，将离职备案信息提交至人力资源部门，人力资源部门进行备案登记，并更新人事管理系统中的人员状态。3.岗位变动备案适用对象：医院内部岗位发生变动的工作人员。备案内容：变动人员姓名、原岗位、变动后岗位、变动时间、变动原因等。备案流程：岗位变动人员所在部门应在变动发生后的[X]个工作日内，填写岗位变动备案表，经部门负责人签字确认后，提交至人力资源部门。人力资源部门审核通过后进行备案，并调整人事管理系统中的岗位信息。（二）财务备案1.预算备案适用对象：医院各部门编制的年度预算及预算调整方案。备案内容：预算编制说明（包括收入预算、支出预算、资金来源及使用计划等）、预算调整原因、调整幅度等。备案流程：各部门应在每年[具体时间]前完成年度预算编制，并提交至财务部门。财务部门对预算进行汇总审核后，报医院预算管理委员会审议通过。预算调整时，相关部门应提前[X]个工作日向财务部门提交预算调整申请，说明调整原因和调整方案。财务部门审核后，报医院领导审批，审批通过后进行备案，并调整预算管理系统中的相关数据。2.财务报销备案适用对象：医院工作人员发生的各类费用报销。备案内容：报销人姓名、所在部门、报销日期、报销事由、报销金额、报销凭证等。备案流程：报销人按照医院财务报销制度填写报销单据，经所在部门负责人审核签字后，提交至财务部门。财务部门对报销凭证的真实性、合法性、完整性进行审核，审核通过后进行报销支付，并将报销信息进行备案登记，定期生成财务报销报表。（三）医疗业务备案1.手术备案适用对象：开展各类手术的科室及医生。备案内容：手术名称、手术时间、手术医生姓名、患者基本信息（姓名、性别、年龄、诊断等）、手术风险评估情况等。备案流程：手术科室应在手术前[X]个工作日，将手术备案信息提交至医务部门。医务部门对备案信息进行审核，重点审核手术医生资质、手术风险评估等情况。审核通过后，医务部门进行备案登记，并将备案信息反馈至手术科室。对于重大手术或高风险手术，医务部门应组织相关专家进行术前讨论，并将讨论结果一并备案。2.特殊检查、特殊治疗备案适用对象：开展特殊检查（如CT、MRI、DSA等）、特殊治疗（如放疗、化疗、介入治疗等）的科室及医生。备案内容：特殊检查或治疗名称、检查或治疗时间、执行医生姓名、患者基本信息、检查或治疗目的、必要性说明等。备案流程：科室在开展特殊检查或治疗前[X]个工作日，填写特殊检查、特殊治疗备案申请表，经科室主任签字后，提交至医务部门。医务部门审核备案申请表，必要时组织相关专家进行评估。审核通过后，医务部门进行备案登记，并告知科室备案结果。对于涉及医保报销的特殊检查、特殊治疗，科室还应按照医保政策要求，向医保部门进行备案。3.新技术新项目备案适用对象：医院引进或开展的新技术、新项目。备案内容：新技术新项目名称、开展科室、负责人、技术原理、临床应用前景、风险评估、培训计划、质量控制措施等。备案流程：开展新技术新项目的科室应提前[X]个月向医务部门提交新技术新项目备案申请，并附上详细的技术资料和可行性报告。医务部门组织相关专家对备案申请进行论证评估，重点评估新技术新项目的安全性、有效性、创新性等。论证通过后，医务部门报医院技术委员会审议。医院技术委员会审议通过后，医务部门进行备案登记，并将备案信息在医院内部进行公示。同时，科室应按照备案要求，制定相应的培训计划和质量控制措施，确保新技术新项目的规范开展。（四）设备物资备案1.设备采购备案适用对象：医院采购的各类医疗设备、办公设备等。备案内容：设备名称、型号、规格、数量、采购预算、采购方式（招标、询价、单一来源等）、供应商信息、采购合同等。备案流程：使用部门根据业务需求提出设备采购申请，填写设备采购申请表，经部门负责人签字后，提交至设备管理部门。设备管理部门对采购申请进行审核，审核通过后，按照医院采购管理制度组织采购活动。采购过程中，设备管理部门应将采购方式、供应商信息等重要事项进行记录，并及时向相关部门通报采购进展情况。采购合同签订后，设备管理部门应在[X]个工作日内将采购备案信息提交至财务部门和审计部门备案。2.物资采购备案适用对象：医院采购的各类医用耗材、办公用品、后勤物资等。备案内容：物资名称、规格、型号、数量、采购预算、采购方式、供应商信息、采购合同等。备案流程：物资采购流程与设备采购备案流程基本一致。各使用部门提出物资采购申请，经部门负责人审核后提交至物资管理部门。物资管理部门审核采购申请，组织采购活动，并在采购合同签订后[X]个工作日内将采购备案信息提交至财务部门和审计部门备案。同时，物资管理部门应建立物资采购台账，详细记录物资采购情况，定期进行盘点核对，确保物资管理的规范有序。（五）基建项目备案1.项目立项备案适用对象：医院新建、改建、扩建的基建项目。备案内容：项目名称（包括子项目名称）、项目地点、项目规模（建筑面积、床位数等）、项目投资估算、项目建设内容、项目可行性研究报告、项目立项批复文件等。备案流程：基建部门根据医院发展规划和实际需求，提出基建项目立项申请，填写基建项目立项申请表，并附上项目可行性研究报告。申请提交至医院规划建设委员会审议。医院规划建设委员会审议通过后，基建部门将立项申请报上级主管部门审批。取得上级主管部门立项批复文件后，基建部门在[X]个工作日内将项目立项备案信息提交至医院相关部门备案，包括财务部门（用于预算安排）、审计部门（用于后续审计监督）等。2.项目招标备案适用对象：基建项目涉及的工程招标、设备招标、材料招标等。备案内容：招标项目名称、招标范围、招标方式（公开招标、邀请招标等）、招标文件、投标单位信息、评标标准、中标单位信息、中标合同等。备案流程：基建项目招标前，基建部门应按照医院招标管理制度编制招标文件，并将招标文件提交至医院招标管理部门审核。招标管理部门审核通过后，基建部门组织招标活动。招标过程中，基建部门应将招标方式、投标单位信息、评标标准等重要事项进行记录，并及时向相关部门通报招标进展情况。中标合同签订后，基建部门应在[X]个工作日内将招标备案信息提交至医院招标管理部门、财务部门和审计部门备案。3.项目施工备案适用对象：基建项目施工过程中的相关事项。备案内容：施工单位信息、施工许可证、施工进度计划、工程变更情况、质量安全检查记录等。备案流程：基建项目开工前，基建部门应办理施工许可证，并将施工单位信息、施工许可证等相关资料提交至医院相关部门备案。施工过程中，基建部门应定期向医院相关部门报送施工进度计划、工程变更情况等信息。医院质量安全管理部门应定期对施工现场进行质量安全检查，并将检查记录反馈至基建部门。基建部门应将上述施工备案信息及时整理归档，并定期向医院领导汇报项目施工进展情况。三、备案程序（一）备案申请1.申请主体：医院内部各行政部门、科室及其工作人员作为备案事项的申请主体，应按照本制度规定的备案内容和要求，填写备案申请表。2.申请时间：备案申请应在规定的时间内提交，具体时间要求在各项备案事项分类及要求中明确规定。对于紧急事项，应在确保信息准确完整的前提下，尽快提交备案申请。（二）受理与审核1.受理部门：各项备案事项的受理部门在收到备案申请后，应进行形式审查，检查申请材料是否齐全、格式是否规范、签字盖章是否完整等。2.审核内容：受理部门对备案申请的内容进行实质性审核，重点审核备案事项是否符合法律法规、行业标准以及医院内部规章制度的要求。审核过程中，可根据需要征求相关部门或专家的意见。3.审核期限：受理部门应在收到备案申请后的[X]个工作日内完成审核工作。对于复杂事项或需要征求多方意见的，审核期限可适当延长，但最长不得超过[X]个工作日，并应及时向申请部门说明延长原因。（三）备案登记1.登记方式：审核通过的备案事项，受理部门应及时进行备案登记。备案登记可采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保备案信息的安全、完整和可查询。2.登记内容：备案登记应详细记录备案事项的基本信息（如备案事项名称、申请部门、申请时间、审核结果等）以及相关的审核意见和附件材料。3.登记期限：备案登记应在审核通过后的[X]个工作日内完成，确保备案信息能够及时纳入医院行政管理档案体系。（四）反馈与存档1.反馈申请人：受理部门应将备案审核结果及时反馈给备案申请部门或申请人。对于审核通过的备案事项，应告知申请人备案已完成；对于审核不通过的备案事项，应明确指出存在的问题及整改要求，并要求申请人在规定时间内重新提交备案申请。2.存档管理：备案申请材料、审核意见、备案登记记录等相关资料应按照医院档案管理规定进行整理归档，妥善保存。存档期限应符合法律法规及医院内部规定的要求，以便日后查阅和追溯。四、监督与检查（一）监督机制1.内部监督：医院设立专门的行政监督部门，负责对医院行政备案制度的执行情况进行日常监督检查。行政监督部门有权查阅、调阅备案档案，对备案事项进行实地核查，及时发现和纠正备案过程中存在的问题。2.自我监督：各行政部门、科室应加强对自身备案工作的管理，建立健全内部自我监督机制。定期对本部门备案工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并将自查情况报告医院行政监督部门。（二）检查方式1.定期检查：医院行政监督部门定期对各部门备案工作进行全面检查，检查频率为每[X]季度一次。检查内容包括备案制度执行情况、备案流程规范性、备案信息准确性等方面。2.不定期抽查：行政监督部门不定期对部分备案事项进行抽查，重点检查备案事项的关键环节和风险点。抽查比例不低于备案事项总数的[X]%。3.专项检查：针对医院重点工作或重大项目中涉及的备案事项，行政监督部门可组织专项检查，确保备案工作的规范有序开展，保障重点工作和重大项目的顺利推进。（三）问题处理1.责令整改：对于检查中发现的备案工作存在的问题，行政监督部门应下达责令整改通知书，要求责任部门限期整改。整改期限一般不超过[X]个工作日。2.责任追究：对于因备案工作失误导致严重后果或违反法律法规及医院规章制度的行为，医院将依法依规追究相