门诊病历书写规范与制度

PAGE门诊病历书写规范与制度一、总则1.目的为规范门诊病历书写行为，提高门诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本规范与制度。2.适用范围本规范与制度适用于本医疗机构所有门诊科室及参与门诊诊疗工作的医务人员。3.基本原则门诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历内容应反映患者病情的发生、发展和诊疗过程，体现医务人员的医疗服务水平。二、门诊病历的基本要求1.病历标识门诊病历应使用本医疗机构统一规定的封面和格式，封面应注明患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期、科别等基本信息。2.书写工具门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写，字迹应清晰、工整，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。3.书写内容门诊病历应包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等内容。首页应填写患者基本信息、就诊信息、诊断信息等；病程记录应详细记录患者的症状、体征、诊断、治疗措施及病情变化等；检查检验报告应粘贴在病历相应位置，并注明检查日期、检查项目、检查结果等；医嘱单应记录医生开具的各项医嘱，包括药品名称、剂量、用法、用量、疗程等。三、门诊病历书写规范1.首页书写规范患者基本信息应填写准确、完整，不得遗漏。就诊信息应填写清晰，包括就诊日期、科别、医生姓名等。诊断信息应明确、规范，按照疾病诊断的标准术语填写，不得使用俗称或缩写。2.病程记录书写规范首次病程记录应在患者就诊后及时完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据患者病情变化及时记录，重点记录患者症状、体征、病情变化、治疗效果及调整治疗方案的依据等。急危重症患者的病程记录应随时记录，记录时间应具体到分钟。会诊记录应详细记录会诊意见、会诊医生姓名及会诊时间等。3.检查检验报告书写规范检查检验报告应按照规定格式填写，内容应完整、准确，包括检查项目、检查结果、检查日期、报告医生姓名等。检查检验报告应由具有相应资质的人员出具，并加盖医疗机构检验专用章或检查科室印章。患者对检查检验结果有疑问时，医生应及时给予解释和说明。4.医嘱单书写规范医嘱单应按照规定格式填写，内容应准确、清晰，包括医嘱时间、医嘱内容、医生签名等。医嘱内容应包括药品名称、剂量、用法、用量、疗程等，不得使用模糊不清的术语。医嘱单应及时开具，不得提前或推迟开具。四、门诊病历书写的时间要求1.首次病程记录患者就诊后，经治医生应在[X]小时内完成首次病程记录。2.日常病程记录一般患者的日常病程记录应至少[X]天记录一次；急危重症患者应随时记录。3.检查检验报告检查检验报告应在检查检验完成后[X]个工作日内出具，并及时送达患者或医生手中。4.医嘱单医嘱单应在医生开具医嘱后及时录入系统，并打印出来交护士执行。五、门诊病历的审核与修改1.审核制度医疗机构应建立门诊病历审核制度，由科室负责人或上级医生对下级医生书写的门诊病历进行审核。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。2.修改规定经审核发现门诊病历存在问题时，应及时通知书写医生进行修改。修改后的病历应再次审核，确保病历质量。3.修改方式门诊病历的修改应按照规定的方式进行，即在修改处签名并注明修改日期。严禁刮、擦、涂、粘等方式掩盖或去除原来的字迹。六、门诊病历的保管与查阅1.保管制度门诊病历应由医疗机构指定的部门或专人负责保管，保管期限按照国家有关规定执行。2.查阅规定患者、家属及医疗机构内部工作人员因医疗需要查阅门诊病历时，应按照规定办理查阅手续。查阅病历应在医疗机构指定的地点进行，不得擅自将病历带出医疗机构。3.复印规定患者或家属要求复印门诊病历时，应按照国家有关规定办理复印手续。复印病历应使用医疗机构统一规定的复印用纸，并加盖医疗机构病历复印专用章。七、门诊病历书写的质量考核与奖惩1.考核标准医疗机构应制定门诊病历书写质量考核标准，对门诊病历书写质量进行定期考核。考核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性、及时性等。2.奖惩措施对门诊病历书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励；对病历书写质量不符合要求的医务人员进行批评教育，并责令其限期整改。整改后仍不符合要求的，应按照有关规定进行处理。八、门诊病历书写的培训与教育1.培训计划医疗机构应制定门诊病历书写培训计划，定期组织医务人员进行培训。培训内容包括病历书写规范、法律法规、职业道德等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等。2.教育活动医疗机构应开展门诊病历书写教育活动，提高医务人员对病历书写重要性的认识，增强其法律意识和责任意识。教育活动可通过组织病历书写竞赛、评选优秀病历等形式进行。九、门诊病历书写的信息化管理1.系统建设医疗机构应建立门诊病历信息化管理系统，实现门诊病历的电子化书写、审核、存储、查询、统计等功能。2.数据安全门诊病历信息化管理系统应采取安全可靠的技术措施，保障患者信息的安全。严禁泄