留观病历书写制度及规范

PAGE留观病历书写制度及规范一、总则1.目的为规范留观病历的书写，确保医疗信息的准确、完整、及时，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度及规范。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及留观患者病历书写的医护人员。3.依据本制度依据《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、留观病历书写基本要求1.书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.书写人员资质实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3.书写时间要求门（急）诊留观病历原则上由经治医师在患者留观期间及时完成。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内由当值医师或值班护士补记，并加以注明。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救措施、抢救时间、病情变化、转归等。三、留观病历内容及书写规范1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系方式、留观日期、科别、床号等。填写要求准确无误，不得空项。若患者信息有变更，应及时在病历中注明。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，能准确反映疾病的主要特征，一般不超过20个字。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。书写时应重点突出，条理清晰，避免流水账式记录。4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。应详细询问并记录，对于重要疾病应记录其诊断时间、治疗经过及目前情况。5.个人史包括个人的生活习惯、社会经历、职业及工作条件、嗜好、冶游史等。对于某些与疾病相关的个人史内容，如长期吸烟、饮酒史等，应详细记录。6.家族史是指患者家庭成员的健康状况。内容包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，是否患有遗传性疾病、传染病等。对于家族性疾病，应详细记录家族中患病成员的关系、发病年龄、诊断及治疗情况等。7.体格检查应当按照系统顺序进行书写，重点记录与病情有关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。检查结果应准确、客观，避免主观臆断。对于重要体征应绘图或拍照记录，并注明检查部位、时间。8.辅助检查是指患者在留观期间进行的各项实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。应按检查时间顺序记录检查项目、检查日期、检查结果等。对于异常检查结果，应详细注明其数值、单位及异常表现。检查申请单、检查报告等应粘贴在病历相应位置，妥善保存。9.初步诊断是指经治医师根据患者的临床表现、辅助检查结果等，综合分析后做出的初步判断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。对于一时难以明确诊断的，应注明“待查”，并列出可能的诊断。10.诊疗计划是指针对患者病情制定的进一步检查、治疗及护理等措施。应根据患者的诊断和病情，制定合理、有效的诊疗计划，包括检查项目、治疗药物、治疗方法、护理措施等。诊疗计划应具有针对性和可操作性，且应根据病情变化及时调整。11.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次。对于病情变化较快的患者，应随时记录。上级医师查房记录应在查房后及时完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见等。会诊记录应包括会诊日期、会诊科室、会诊医师、会诊意见等。12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救记录应详细、准确，能反映抢救过程及效果。13.转科记录是指患者从本科室转出时的记录。内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、转科原因、转科时的病情及注意事项、转入科室等。转科记录应在转科前完成，并由转出科室医师签名。14.出院记录是指患者出院时的总结性记录。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院记录应在患者出院后24小时内完成，并由经治医师签名。四、留观病历书写质量控制1.质量监控组织成立留观病历质量监控小组，由医疗质量管理部门负责人、相关科室主任、护士长等组成。负责制定留观病历质量监控标准，定期对留观病历进行检查、评估和反馈。2.质量监控标准按照本制度及规范的要求，制定详细的留观病历质量评分标准，包括病历内容完整性、准确性、规范性、及时性等方面。质量评分标准应明确各项指标的分值及扣分标准，便于对病历质量进行量化评估。3.质量检查方法定期随机抽取一定数量的留观病历进行检查，检查方式包括自查、互查、上级检查等。检查内容包括病历书写的各个环节，如一般项目填写、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、病程记录等。对于检查中发现的问题，应详细记录，并及时反馈给相关书写人员，要求其限期整改。4.质量反馈与持续改进质量监控小组定期对留观病历质量检查结果进行总结分析，将存在的问题及改进建议及时反馈给相关科室和人员。针对质量检查中发现的共性问题，组织相关人员进行培训和学习，制定针对性的改进措施，不断提高留观病历书写质量。五、留观病历的保管与查阅1.保管要求留观病历由科室指定专人负责保管，按照病历管理的相关规定，建立病历档案，妥善存放。病历应保持清洁、完整，防止破损、丢失。对于电子病历，应做好数据备份，确保数据安全。留观病历的保管期限按照国家有关规定执行，一般不少于15年。2.查阅规定医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅留观病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历保管部门查阅。查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带出保管场所。查阅人员应爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损等