医护手卫生规范与制度

PAGE医护手卫生规范与制度一、总则（一）目的本规范与制度旨在加强医护人员手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全。（二）适用范围本规范适用于医院内所有医护人员，包括医生、护士、医技人员、护工等直接或间接接触患者的工作人员。（三）依据本规范与制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生的重要性（一）医院感染的传播途径医院感染主要通过接触传播、空气传播和飞沫传播等途径。其中，接触传播是最常见的传播方式，医护人员的手在接触患者、医疗器械、环境表面等过程中，容易携带各种病原体，从而导致医院感染的发生。（二）手卫生与医院感染防控的关系做好手卫生是预防和控制医院感染的关键措施之一。通过正确的洗手、手消毒等方法，可以有效去除手上的污垢、细菌和病毒，切断传播途径，降低医院感染的发生率，保护患者和医护人员的健康。三、手卫生规范（一）洗手与卫生手消毒1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕，用流动水彻底冲洗双手，使肥皂或者皂液完全冲净。用一次性纸巾擦干双手，也可使用干手器干燥双手。3.卫生手消毒当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。(二)外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术前。接触患者破损皮肤、黏膜之前。2.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的褶皱处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。取适量的外科手消毒剂涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照以下方法揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。揉搓至消毒剂干燥。四、手卫生设施（一）洗手与卫生手消毒设施1.流动水医院应提供充足的流动水，保证洗手设施的正常使用。流动水应符合国家饮用水卫生标准。2.清洁剂应使用符合国家标准的洗手液或肥皂，洗手液应采用一次性包装或易于单手操作的容器，以避免交叉污染。肥皂应保持干燥，避免滋生细菌。3.干手用品应配备一次性纸巾或干手器。一次性纸巾应放置在方便取用的位置，干手器应定期清洁和维护，确保其正常运行。（二）外科手消毒设施1.洗手池外科洗手池应设置在手术间附近，位置合理，方便医护人员使用。洗手池应采用非手触式水龙头，以避免手部再次污染。2.清洁剂应使用符合外科手消毒要求的专用清洁剂，其性能应温和无刺激，能有效去除手部污垢和细菌。3.干手用品应配备一次性无菌巾或干手器。一次性无菌巾应符合无菌要求，干手器应具备高效的干燥功能，且不会对皮肤造成损伤。4.外科手消毒剂应选用经卫生行政部门批准的、符合国家相关标准的外科手消毒剂。消毒剂应具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小，且能快速干燥。五、手卫生制度（一）培训制度1.培训计划医院应制定手卫生培训计划，定期组织医护人员进行手卫生知识和技能培训。培训计划应根据不同岗位的需求和实际情况制定，确保培训内容具有针对性和实用性。2.培训内容手卫生相关法律法规和行业标准。手卫生的重要性和意义。洗手与卫生手消毒、外科手消毒的方法和步骤。手卫生设施的正确使用方法。手卫生效果的监测方法。3.培训方式理论授课：通过集中授课的方式，向医护人员讲解手卫生的相关知识和技能。操作演示：由专业人员进行洗手、手消毒等操作演示，让医护人员直观地了解正确的操作方法。现场模拟：设置模拟场景，让医护人员在实际操作中练习手卫生技能，提高其操作的熟练程度和准确性。视频教学：利用视频资料向医护人员展示手卫生的相关内容，加深其对知识的理解和记忆。4.培训考核培训结束后，应对医护人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等多种形式。考核合格后方可上岗，对于考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格为止。（二）监督制度1.监督人员医院应设立手卫生监督小组，由医院感染管理部门、护理部门等相关人员组成，负责对医护人员的手卫生情况进行监督检查。2.监督方法定期检查：监督小组应定期对手卫生设施的配备和使用情况、医护人员的洗手和手消毒执行情况等进行检查，发现问题及时督促整改。不定期抽查：在日常工作中，监督小组可进行不定期抽查，了解医护人员手卫生的实际执行情况，确保手卫生制度的有效落实。现场观察：监督人员可在病房、手术室等工作现场观察医护人员的手卫生操作情况，及时发现不规范行为并进行纠正。3.监督记录监督小组应对每次监督检查的情况进行详细记录，包括检查时间、地点、人员、存在问题及整改情况等。监督记录应妥善保存，作为医院手卫生管理工作的重要资料，以便进行分析和总结。（三）考核制度1.考核标准制定明确的手卫生考核标准，包括洗手方法、手消毒时机及方法、手卫生设施的使用等方面的要求。考核标准应具体、量化，便于操作和执行。2.考核周期定期对医护人员的手卫生情况进行考核，考核周期可根据医院实际情况确定，一般为每季度或半年进行一次全面考核。3.考核结果应用将考核结果与医护人员的绩效挂钩，对考核成绩优秀的人员给予表彰和奖励，对考核不合格的人员进行批评教育，并督促其整改。考核结果应纳入医护人员的个人档案，作为其职业发展和晋升的参考依据之一。（四）感染报告制度1.报告流程医护人员在工作中发现或怀疑因手卫生问题导致医院感染病例时，应及时报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并按照规定及时向上级卫生行政部门报告。2.报告内容报告应包括患者基本信息、感染发生时间、感染部位、可能的感染源、手卫生执行情况等详细内容。同时，应附上相关的检验报告、诊断证明等资料，以便准确判断感染情况。（五）奖惩制度1.奖励措施对严格执行手卫生规范，在医院感染防控工作中表现突出的医护人员，给予表彰和奖励。奖励方式可包括荣誉证书、奖金、晋升机会等，以激励医护人员积极参与手卫生管理工作。2.惩罚措施对违反手卫生规范，导致医院感染发生或传播的医护人员，视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚措施包括批评教育、警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证书等，以严肃纪律，确保手卫生制度的严格执行。六、手卫生效果监测（一）监测方法1.细菌学监测定期对医护人员的手进行细菌学监测，采样部位为双手的掌心、手背、手指和指缝。采样方法应按照《医院消毒卫生标准》的要求进行，采用无菌棉拭子蘸取适量的无菌生理盐水，在采样部位涂抹采样，然后将棉拭子放入无菌试管中送检。2.卫生学监测观察手卫生设施的配备和使用情况，如流动水是否通畅、洗手液或肥皂是否充足、干手用品是否完好等。检查医护人员对手卫生知识和技能的掌握程度，可通过现场提问、操作考核等方式进行评估。（二）监测频率1.细菌学监测频率重点科室（如重症监护病房、手术室、新生儿病房等）的医护人员应每月进行一次手细菌学监测。普通科室的医护人员每季度进行一次手细菌学监测。2.卫生学监测频率卫生学监测应随时进行，发现问题及时整改。（三）结果判定与处理1.结果判定按照国家相关标准对手卫生监测结果进行判定。当医护人员手上的细菌菌落总数超过规定标准时，判定为手卫生不合格。2.结果处理对于手卫生监测不合格的医护人员，应及时进行再次培训和指导，督促其改进手卫生方法。对连续多次手卫生监测不合格