压疮病历书写规范制度

PAGE压疮病历书写规范制度一、总则1.目的为规范压疮病历的书写，确保病历资料的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及压疮评估、治疗及护理的科室和医务人员。3.依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、压疮定义及分期1.定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2.分期淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期：受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，极易破溃。浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症。三、压疮评估1.评估时机新入院患者应在入院后[X]小时内进行首次压疮评估。病情变化时随时评估，如手术、转科、病情加重等。长期卧床患者每周至少进行[X]次评估。2.评估内容一般情况：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、意识状态、营养状况、活动能力、合作程度等。皮肤状况：评估皮肤完整性，包括有无红斑、水泡、破溃、硬结等，观察受压部位皮肤颜色、温度、湿度、感觉等。压力因素：评估患者卧床时间、体位变换情况、使用医疗器械情况（如气垫床、约束带等）、局部组织受压情况等。危险因素：采用Braden评分法或Norton评分法等进行压疮危险因素评估，记录评估分值。3.评估记录在护理记录单上详细记录压疮评估情况，包括评估时间、评估方法、评估结果、存在的危险因素等。如发现患者有压疮风险，应在护理记录单上用特殊标记（如红色三角符号）标注，并注明压疮风险等级（高风险、中风险、低风险）。对于已经发生的压疮，应详细记录压疮部位、分期、面积、深度、创面情况、渗出物性质等。四、压疮病历书写要求1.病历格式压疮病历应单独成册，包括首页、评估记录页、护理措施记录页、治疗记录页、转归记录页等。首页应填写患者基本信息、压疮评估情况、压疮诊断等。评估记录页应详细记录每次压疮评估的时间、方法、结果、危险因素等。护理措施记录页应记录针对压疮采取的护理措施，如翻身、减压、皮肤护理、伤口护理等，记录时间、执行者签名等。治疗记录页应记录针对压疮进行的治疗措施，如药物治疗、物理治疗、手术治疗等，记录治疗时间、治疗方法、治疗效果等。转归记录页应记录压疮的愈合情况、患者出院时压疮状态等。2.书写规范字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整、清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。内容准确：病历记录应客观、真实、准确、完整，如实反映患者的病情变化及治疗护理过程。及时书写：病历应在规定时间内完成书写，护理记录应随时记录，治疗记录应在治疗后及时记录。签名完整：病历书写者应签全名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。3.特殊情况处理如因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后[X]小时内据实补记，并加以注明。对修改病历的，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。五、压疮护理措施1.预防措施定时翻身：建立翻身卡，根据患者病情及皮肤状况确定翻身间隔时间，一般每[X]小时翻身一次，必要时每[X]小时翻身一次。减压措施：使用气垫床、减压床垫、水胶体敷料等减压用品，减轻局部组织压力。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。对易出汗部位可使用爽身粉。营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。健康教育：向患者及家属讲解压疮的预防知识，指导患者及家属正确翻身、保持皮肤清洁等。2.治疗护理措施淤血红润期：去除致病原因，增加翻身次数，避免局部继续受压，促进局部血液循环。可采用热敷、按摩等方法，但要注意避免损伤皮肤。炎性浸润期：保护皮肤，避免感染。对未破的小水泡应减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；对较大的水泡，应在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后用无菌敷料包扎。浅度溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。根据创面情况选择合适的伤口敷料，如清创胶、银离子敷料等。定期换药，观察创面愈合情况。坏死溃疡期：应清洁创面，去除坏死组织，充分引流，促进肉芽组织生长。可采用外科手术清创、植皮等方法治疗。同时加强全身支持治疗，提高患者抵抗力。六、压疮治疗措施1.药物治疗根据创面情况选择合适的药物，如抗生素预防和控制感染、促进创面愈合的药物等。记录药物名称、剂量、用法、用药时间、用药效果等。2.物理治疗如红外线照射、紫外线照射、微波治疗等，促进局部血液循环，增强局部组织代谢，有利于创面愈合。记录物理治疗方法、治疗时间、治疗频率、治疗效果等。3.手术治疗对于保守治疗无效、创面较大较深、伴有严重感染等情况，可考虑手术治疗，如清创术、皮瓣移植术等。手术前应做好患者及家属的沟通工作，签署手术知情同意书。记录手术名称、手术时间、手术效果等。七、压疮转归及出院记录1.转归记录定期评估压疮愈合情况，记录压疮面积缩小情况、创面深度变化、肉芽组织生长情况、渗出物减少情况等。如压疮愈合，记录愈合时间、愈合情况（甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合）。如压疮未愈合，记录未愈合原因、下一步治疗计划等。2.出院记录患者出院时，应在病历中注明压疮情况，如压疮是否愈合、愈合程度、出院后注意事项等。对仍有压疮的患者，应告知患者及家属定期门诊复查，指导患者及家属继续做好压疮护理。八、质量控制与监督1.定期检查科室护士长每周至少检查一次本科室患者的压疮病历书写及护理措施落实情况，对存在的问题及时督促整改。护理部每月组织一次全院压疮病历质量检查，对检查结果进行通报，并将检查结果纳入科室护理质量考核。2.持续改进针对压疮病历书写及护理过程中存在的问题，定期进行分析总结，制定改进措施，持续提高压疮管理质量。鼓励医务人员积极开展压疮预防与治疗的新技术、新方法研究，不断提高压疮防治水平。九、培训与教育1.培训内容压疮相关法律法规及行业标准。压疮的定义、分期、评估方法。压疮病历书写规范。压疮预防及治疗护理措施。2.培训方式定期组织集中培训，邀请专家授课，讲解压疮防治知识。开展科室内部培训，由科室业务骨干进行培训，分