养老院医疗保健服务管理制度

养老院医疗保健服务管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》等行业法律法规，参照国家卫生健康委员会相关指导准则及集团母公司关于医疗健康服务管理的总要求，结合本公司养老院运营实际，为规范医疗保健服务管理、防范专项风险、提升服务质量，特制定本制度。本制度旨在明确各层级管理职责，完善服务流程，确保老年人医疗保健权益得到有效保障，同时满足内部精细化管理的需求。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属养老院单位及全体员工，覆盖养老院医疗保健服务的全流程管理，包括但不限于医疗服务、健康管理、用药管理、急救响应、卫生防疫及康复护理等场景。各相关单位应严格执行本制度规定，确保医疗保健服务符合法律法规及行业标准要求。第三条本制度中下列术语定义：（一）“XX专项管理”是指针对养老院医疗保健服务领域，通过制度约束、流程规范、风险防控等手段，实现服务标准化、管理精细化、责任明确化的系统性管理活动。其外延包括但不限于医疗质量监控、用药安全监管、应急响应处置、卫生感染控制等专项工作。（二）“XX风险”是指养老院医疗保健服务过程中可能引发的服务质量缺陷、医疗事故、卫生感染、用药错误、急救延误等潜在危害事件，包括但不限于操作不规范、设备故障、人员资质不足、外部因素干扰等风险类型。（三）“XX合规”是指医疗保健服务活动符合国家法律法规、行业规范、公司制度及外部监管要求，确保服务行为合法有效、权责清晰、流程严谨。（四）“XX监督评价”是指通过内部审计、第三方评估、服务满意度调查等方式，对医疗保健服务管理体系的运行效果、风险控制水平及持续改进能力开展系统性检验与评估。第四条养老院医疗保健服务的专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）“全面覆盖”要求医疗保健服务管理的制度、流程、责任覆盖所有服务环节、所有服务对象、所有服务人员，实现无死角管理。（二）“责任到人”要求明确各级领导、各部门、各岗位的专项管理职责，确保每一项工作都有明确的牵头人、监督人和责任人。（三）“风险导向”要求聚焦医疗安全、服务质量、卫生防疫等关键风险点，优先配置资源，强化风险防控措施。（四）“持续改进”要求通过定期评估、反馈优化，不断完善医疗保健服务管理体系，适应法规变化、业务发展及老年人需求变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位养老院医疗保健服务管理的第一责任人，对专项管理的全面有效性负总责；分管医疗保健服务的领导为直接责任人，负责专项管理制度的组织落实、监督考核及日常管理。各级领导应定期研究医疗保健服务管理问题，协调解决重大问题，推动管理体系优化。第六条设立养老院医疗保健服务专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、后勤保障部、风险控制部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹医疗保健服务专项管理工作的顶层设计，制定或修订相关管理制度。（二）协调跨部门重大医疗保健服务事项，解决管理中的疑难问题。（三）定期听取专项管理工作报告，对重大风险事件作出决策审批。（四）组织开展专项管理考核评价，推动管理效能提升。第七条明确专项管理职责分工如下：（一）牵头部门：医务部作为医疗保健服务的专项管理牵头部门，负责统筹制度体系建设、风险识别评估、监督考核、培训宣贯等工作。具体职责包括：1.组织编制、修订医疗保健服务管理制度及操作规范。2.定期开展医疗保健服务风险排查，提出防控措施。3.跟踪服务投诉、事故案件，推动整改落实。4.组织开展全员专项管理培训，提升合规意识。（二）专责部门：风险控制部作为专项管理的业务合规审核部门，负责以下工作：1.审核医疗保健服务相关流程、合同、采购等业务的合规性。2.优化服务流程，减少操作风险点。3.参与重大风险事件的处置，提供合规支持。4.建立合规风险数据库，跟踪法规变化。（三）业务部门/下属单位：各养老院及医务、护理等部门作为专项管理的落实主体，应履行以下职责：1.严格执行医疗保健服务各项规章制度，落实岗位职责。2.开展日常风险自查，及时上报异常情况。3.配合领导小组及牵头部门的监督检查，落实整改要求。4.组织本领域员工的操作技能培训，确保服务规范。第八条基层执行岗位员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守医疗保健服务操作规程，杜绝违规操作。（二）签署岗位合规承诺书，明确个人在风险防控中的义务。（三）发现服务风险或潜在隐患，及时向直接上级或风险控制部报告。（四）参与专项管理培训和应急演练，提升履职能力。第三章专项管理重点内容与要求第九条医疗服务操作规范管理：（一）合规标准：严格执行诊疗规范，落实首诊负责制；建立老年人健康档案，定期开展健康评估；遵循用药“三查七对”原则，确保药品调配准确。（二）禁止性行为：严禁无资质人员从事诊疗活动；严禁使用过期或非法药品；严禁诱导老年人过度检查、过度治疗。（三）重点防控：防范诊断错误、用药错误、治疗延误等风险，建立不良事件上报系统。第十条健康管理服务管理：（一）合规标准：建立老年人个性化健康管理方案，包括慢性病管理、康复指导、营养评估等；定期组织健康讲座，提升老年人健康素养。（二）禁止性行为：严禁泄露老年人隐私信息；严禁强制推销健康管理产品；严禁以健康管理名义收取不合理费用。（三）重点防控：防范健康管理方案不适宜、服务效果不佳等风险，加强服务记录审核。第十一条用药安全管理：（一）合规标准：建立药品分级管理制度，实行药品出入库登记；特殊药品（如麻醉药品）实行双人双锁管理；定期开展药品效期检查。（二）禁止性行为：严禁违规使用抗生素；严禁将药品转借或外带；严禁以药品换食等不正当方式谋利。（三）重点防控：防范用药错误、药品过期、药品混淆等风险，建立用药异常监测机制。第十二条急救响应管理：（一）合规标准：配备必要的急救设备和药品，明确急救流程；定期开展急救演练，确保人员熟练掌握急救技能；与附近医疗机构建立绿色通道。（二）禁止性行为：严禁延误急救时机；严禁急救设备管理混乱；严禁在急救过程中推诿责任。（三）重点防控：防范急救延误、急救设备失效等风险，建立急救响应评估体系。第十三条卫生防疫管理：（一）合规标准：严格执行消毒隔离制度，定期开展环境卫生检测；建立传染病监测预警机制，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”要求；加强员工健康监测。（二）禁止性行为：严禁隐瞒传染病病例；严禁消毒措施落实不到位；严禁在卫生防疫工作中形式主义。（三）重点防控：防范传染病暴发、交叉感染等风险，完善应急预案。第十四条医疗纠纷处理管理：（一）合规标准：建立医疗纠纷调解流程，及时响应老年人诉求；加强医患沟通，避免矛盾升级；依法依规处理医疗纠纷。（二）禁止性行为：严禁推诿责任引发纠纷升级；严禁私自承诺解决纠纷；严禁在纠纷处理中侵犯老年人权益。（三）重点防控：防范医疗纠纷激化、群体性事件等风险，建立纠纷预防机制。第十五条医疗设备管理：（一）合规标准：建立医疗设备台账，定期开展维护保养；落实设备操作人员资质管理；确保设备使用安全。（二）禁止性行为：严禁设备超期未维；严禁非专业人员操作精密设备；严禁设备闲置浪费。（三）重点防控：防范设备故障、操作不当等风险，完善设备使用记录。第十六条医疗服务外包管理：（一）合规标准：对外包医疗机构（如定期体检机构）实行资质审核；签订服务协议，明确服务标准；定期评估外包服务质量。（二）禁止性行为：严禁引入无资质的医疗服务机构；严禁在服务协议中转嫁责任；严禁外包服务监管缺失。（三）重点防控：防范外包服务质量不达标、服务信息泄露等风险，建立外包服务退出机制。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）医务部每年至少开展一次专项管理制度评估，根据国家法规变化、行业动态及公司业务调整，提出修订建议。（二）领导小组每年审议制度修订方案，确保制度与实际需求匹配。（三）重大制度修订需经公司总经理办公会批准，并发布正式文件。第十八条风险识别预警机制：（一）医务部每季度组织一次专项风险排查，结合服务投诉、事故数据、行业案例等，识别高风险环节。（二）风险控制部对排查结果进行分级评估，发布风险预警通知，明确防控要求。（三）高风险风险需由领导小组召开专题会议研究，制定专项防控方案。第十九条合规审查机制：（一）将专项合规审查嵌入以下关键节点：1.新服务项目启动前，审查方案合规性。2.医疗合同签订前，审查条款合规性。3.重大服务决策前，审查决策合规性。（二）未经合规审查的事项不得实施，审查不合格需重新修订后报审。（三）合规审查结果纳入绩效考核，确保审查质量。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，风险控制部监督整改。（二）重大风险由领导小组启动应急预案，各部门协同处置，必要时上报公司主要领导。（三）风险处置需明确责任部门、处置措施、完成时限，并跟踪落实。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.一般违规：通报批评、取消评优资格。2.重大违规：扣除绩效工资、降职降级。3.恶性违规：解除劳动合同、移交司法机关。（二）处罚程序：由风险控制部调查核实，报领导小组审批后执行。（三）责任追究结果与绩效考核挂钩，形成正向约束。第二十二条评估改进机制：（一）医务部每年6月、12月开展专项管理有效性评估，内容包括制度执行率、风险控制效果、服务满意度等。（二）评估结果提交领导小组审议，形成改进方案，明确责任部门和完成时限。（三）评估报告作为次年制度修订的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取一次专项管理工作报告，解决重大问题。（二）分管领导每月召开一次协调会，推动制度落实。（三）医务部、风险控制部等部门负责人实行“一岗双责”，既抓业务又抓合规。第二十四条考核激励机制：（一）将专项合规情况纳入部门年度考核，权重不低于20%。（二）对专项管理表现突出的部门和个人，给予专项奖金或评优倾斜。（三）连续两次考核不合格的部门，负责人需向公司主要领导说明情况。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年至少开展2次专项管理履职培训，内容涵盖法规政策、风险管理、应急处理等。（二）一线员工培训：每季度开展1次操作规范培训，重点讲解高风险环节的防控要点。（三）发布《医疗保健服务合规手册》，供全员学习参考。第二十六条信息化支撑：（一）开发医疗保健服务管理信息系统，实现服务记录电子化、风险实时监控。（二）系统功能包括：服务流程管理、风险预警推送、不良事件上报、绩效考核统计等。（三）通过信息化手段提升管理效率，减少人为差错。第二十七条文化建设：（一）每年5月开展“医疗保健服务合规月”活动，通过宣传栏、知识竞赛等形式强化合规意识。（二）组织全员签订合规承诺书，明确个人责任。（三）设立合规意见箱，鼓励员工举报违规行为。第二十八条报告制度：（一）风险事件报告：