肿瘤患者焦虑抑郁干预个案护理

肿瘤患者焦虑抑郁干预个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，52岁，退休工人，已婚，育有1子1女（均在外地工作），家庭月收入约6000元，城镇职工医保（报销比例约80%）。患者无吸烟史，无肿瘤家族史，既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者因“反复咳嗽、咳痰2月余，加重伴右侧胸部钝痛1周”于202X年X月X日入院。2月前无明显诱因出现干咳，偶有白色黏痰，无咯血、发热，未予重视；1周前咳嗽加重，痰量增多，伴右侧胸部持续性钝痛，改变体位时疼痛加剧，夜间明显影响睡眠，遂至我院就诊。胸部CT示：右肺上叶见一大小约3.5cm×2.8cm占位性病变，边界不清，伴纵隔4、7区淋巴结肿大（最大径约1.8cm）；支气管镜检查示右肺上叶支气管开口狭窄，黏膜粗糙；病理活检提示肺腺癌（中分化）；免疫组化：EGFR（exon19缺失突变，+）、ALK（-）、ROS1（-）；胸部增强CT未见远处转移，临床分期为T2bN2M0（IIIB期）。入院时患者精神萎靡，情绪低落，自述“总担心治不好，拖累家人，晚上睡不着，饭也吃不下”。（三）生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。症状评估：右侧胸部钝痛，视觉模拟评分（VAS）5分；干咳为主，偶有白色黏痰，每日痰量约10ml；入睡困难，每晚需2-3小时才能入睡，睡眠时长3-4小时，白天易疲倦；食欲下降，每日进食量约300g（较患病前减少1/3），近1个月体重下降3kg，BMI19.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，接近下限）。实验室检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（正常13-35U/L，轻度升高），肌酐85μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/mL（正常0-3.3ng/mL）。（四）心理社会评估焦虑抑郁评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分62分（标准分≥53分为抑郁，53-62分为轻度，63-72分为中度，≥73分为重度），提示轻度抑郁向中度过渡。认知与情绪状态：患者对肺癌认知不足，认为“癌症就是绝症，治疗只是浪费钱”，存在悲观认知；情绪低落，不愿主动与他人交流，对既往喜欢的养花、听戏曲等兴趣减退；担心靶向治疗副作用（如皮疹、腹泻），害怕治疗后生活质量下降。社会支持：配偶每日陪伴，但文化程度较低（小学），对疾病知识了解少，难以提供有效心理支持；子女因工作原因仅能每周视频通话1次，患者担心子女因照顾自己影响工作，内心存在愧疚感；邻里关系和睦，但患者未主动告知病情，缺乏邻里支持。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病预后、治疗副作用及经济负担有关证据支持：SAS评分65分；患者自述“总怕治不好，以后不能帮家里做事，还得花好多钱”；入睡困难，夜间易醒，白天注意力不集中。（二）抑郁：与疾病带来的身心痛苦、生活质量下降及对未来失去信心有关证据支持：SDS评分62分；患者情绪低落，对养花、听戏曲等既往兴趣爱好失去兴趣；食欲下降，近1个月体重下降3kg；不愿主动与医护人员、家属沟通治疗相关问题。（三）睡眠形态紊乱：与焦虑抑郁情绪、胸部疼痛及环境陌生有关证据支持：患者自述每晚入睡需2-3小时，睡眠时长3-4小时；白天精神萎靡，易疲倦；夜间因胸部疼痛及焦虑情绪频繁醒来（每晚2-3次）。（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、疾病消耗及治疗前心理应激有关证据支持：近1个月体重下降3kg，BMI19.2kg/m²；每日进食量较患病前减少1/3；患者自述“没胃口，吃了也不消化”，实验室检查提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高（提示可能存在营养代谢异常）。（五）慢性疼痛：与肿瘤侵犯右侧胸膜有关证据支持：患者主诉右侧胸部持续性钝痛，VAS评分5分；改变体位（如翻身、坐起）时疼痛加重；夜间疼痛影响睡眠，需依赖深呼吸缓解疼痛。（六）知识缺乏：与对肺癌靶向治疗方案、副作用应对及自我护理知识不了解有关证据支持：患者反复询问“吃靶向药会不会掉头发”“以后能不能正常生活”；对定期复查的项目（如胸部CT、肿瘤标志物）及时间不明确；不清楚如何预防靶向治疗相关皮疹（如避免接触刺激性物质）。三、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标护理计划：①每日1次（上午10:00-10:30）一对一心理疏导，采用倾听、共情技巧，鼓励患者表达内心担忧；②每日1次（下午15:00）指导患者进行腹式呼吸+渐进式肌肉放松训练（每次20分钟）；③联系患者子女，建议每周增加1次视频通话（共2次/周），指导配偶参与患者放松训练。护理目标：干预1周后，患者SAS评分降至50分以下；自述焦虑情绪减轻，能主动向医护人员咨询治疗进展。（二）抑郁护理计划与目标护理计划：①每周2次（周二、周五上午）认知行为干预，帮助患者纠正“癌症=绝症”的负面认知；②每日协助患者进行1次兴趣活动（如养护多肉植物、听戏曲，每次30分钟）；③每周1次（周四下午）组织病友交流会，邀请治疗效果较好的患者分享经验。护理目标：干预2周后，患者SDS评分降至53分以下；情绪低落症状改善，能主动与同病房患者交流。（三）睡眠形态紊乱护理计划与目标护理计划：①调整病房环境（夜间关闭大灯、拉窗帘，保持室温22-24℃，湿度50%-60%）；②每晚21:00指导患者进行睡前放松（温水泡脚10分钟+听舒缓音乐15分钟）；③若夜间疼痛或焦虑影响睡眠，及时给予简短心理疏导或疼痛干预。护理目标：干预1周后，患者入睡时间缩短至30分钟以内；睡眠时长达到6-7小时/晚，夜间醒来次数≤1次；白天精神状态改善，无明显疲倦感。（四）营养失调护理计划与目标护理计划：①联合营养师制定个性化饮食方案（高蛋白、高热量、易消化，如鸡蛋羹、鱼肉粥、豆腐等），指导患者少食多餐（每日5-6餐）；②每日监测进食量，每周2次（周一、周四晨起）测量体重；③若患者出现恶心，及时给予山楂片、陈皮等开胃食物，必要时遵医嘱使用止吐药（如甲氧氯普胺）。护理目标：干预2周后，患者体重稳定（无下降），BMI升至19.5kg/m²以上；每日进食量恢复至患病前的2/3；谷丙转氨酶、谷草转氨酶恢复正常。（五）慢性疼痛护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片（10mg/次，每12小时1次），每日评估疼痛VAS评分，根据评分调整剂量；②指导患者采取舒适体位（右侧卧位，避免压迫病变侧），每日2次（上午9:00、下午16:00）进行呼吸放松训练缓解疼痛；③疼痛部位（避开皮肤破损处）热敷（温度40-45℃），每次15分钟，每日2次。护理目标：干预3天后，患者胸部疼痛VAS评分降至3分以下；疼痛对睡眠的影响减轻，无需因疼痛频繁醒来。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①分阶段进行健康宣教（入院1-2天讲解靶向治疗方案，治疗期间讲解副作用应对，出院前讲解自我护理）；②发放图文并茂的宣教手册（包含治疗流程、副作用护理、复查计划）；③每日预留10分钟解答患者疑问，通过提问强化知识掌握（如“出现皮疹该怎么护理”）。护理目标：干预1周后，患者能正确说出靶向治疗（吉非替尼）的用法（250mg/次，每日1次，空腹或饭后）及3种常见副作用（皮疹、腹泻、乏力）；能说出出院后1个月需复查的项目（胸部CT、肿瘤标志物、肝肾功能）。四、护理过程与干预措施（一）焦虑干预实施心理疏导：每日上午10:00-10:30与患者单独沟通，首先倾听患者表达（如“我担心靶向药没效果，以后还要化疗，听说化疗很痛苦”），然后用共情语言回应（“我理解你现在的担心，很多患者刚开始治疗时都会有这样的顾虑”），再结合患者EGFR突变阳性的情况，讲解靶向治疗优势（如有效率约70%，副作用较化疗轻），并举例同病房一位IIIB期肺腺癌患者（EGFR突变）服用吉非替尼3个月后肿瘤缩小的案例，增强患者信心。放松训练：每日下午15:00指导患者进行腹式呼吸训练：患者取平卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，停留3秒，再用口缓慢呼气（6秒），腹部凹陷，重复10次；随后进行渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，依次收缩（3秒）-放松（6秒）脚趾、小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，全程20分钟。训练过程中，护士在旁指导，及时纠正患者呼吸节奏，确保训练效果。家庭支持：入院第2天联系患者子女，告知患者目前心理状态，建议每周二、周五晚上进行视频通话（每次30分钟），指导子女在通话中多分享家庭积极事务（如孙子学习进步、家里装修进展），减少患者牵挂；指导患者配偶每日陪伴患者进行放松训练，饭后与患者在病房走廊散步15分钟，聊天时避免提及“病情严重”“花钱多”等负面话题，多鼓励患者（如“你今天放松训练做得很好，身体会慢慢好起来的”）。（二）抑郁干预实施认知行为干预：每周二、周五上午进行认知重构，首先帮助患者识别负面认知（如“我肯定活不久了，治不好了”），然后引导患者寻找客观证据反驳（如“医生说我的靶点阳性，靶向药效果好，很多人吃了药能长期控制病情”“我现在还能自己走路、吃饭，并不是完全不能动”），最后帮助患者建立积极认知（如“只要积极治疗，我还有机会看到孙子长大”）。同时制定每日活动计划，贴在患者床头：上午9:00-10:00阅读历史书籍（患者既往爱好），下午16:00-16:30养护多肉植物（入院第3天由社工部提供），晚上19:00-19:30听戏曲（患者喜欢的豫剧），护士每日检查计划完成情况，完成后给予口头表扬（如“你今天不仅读完了章节，还把多肉浇了水，做得很好”）。兴趣激发：患者养护多肉植物期间，护士每日指导其观察植物状态（如叶片是否饱满、有无病虫害），协助记录生长日记（如“X月X日，多肉叶片比昨天饱满，新长出1片小叶子”）；入院第7天，患者发现多肉长出新叶，兴奋地向护士分享，护士借此鼓励：“你看，只要用心照顾，植物就能生长，你现在积极治疗，身体也会像多肉一样慢慢恢复”。同时，护士根据患者喜欢豫剧的特点，每日晚上19:00为患者播放豫剧选段（如《穆桂英挂帅》），邀请患者跟着哼唱，逐渐改善其情绪低落状态。病友交流：入院第10天（周四下午）组织病友交流会，邀请2位服用吉非替尼6个月以上、病情控制良好的患者分享经验（如“我吃了3个月药，肿瘤缩小了一半，现在能正常买菜做饭”“出现皮疹时用温和的洗面奶，别抓挠，慢慢就好了”）。交流过程中，护士鼓励患者提问（如“你刚开始吃药时会不会睡不着”），并协助解答，患者逐渐主动参与交流，会后对护士说：“原来有这么多人和我一样，还能恢复得这么好，我也有信心了”。（三）睡眠形态紊乱干预实施环境调整：入院当天为患者安排靠窗病房（光线充足，视野好），夜间关闭病房大灯，开启床头小灯（暖黄色，亮度调至最低），拉上遮光窗帘；告知同病房患者夜间尽量减少噪音（如说话轻声、走路轻步）；为患者提供柔软的枕头和被褥，调节室温至23℃，湿度55%。睡前放松：每晚21:00协助患者用温水（38-40℃）泡脚10分钟，期间为患者按摩足底（重点按摩涌泉穴）；泡脚后，为患者播放舒缓的古典音乐（如《高山流水》），音量调至能听清即可，同时指导患者闭目养神，避免使用手机、看电视等刺激性活动。夜间干预：护士每2小时夜间巡视（22:00、00:00、02:00、04:00），若发现患者未入睡，轻声询问原因：若因焦虑，采用“呼吸放松+积极暗示”干预（如“慢慢深呼吸，你今天的放松训练做得很好，身体在恢复，好好睡觉有助于药物发挥作用”）；若因疼痛，评估VAS评分，若≥4分，及时与医生沟通，遵医嘱调整镇痛药剂量（如入院第4天，患者夜间疼痛VAS评分4分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量增至15mg/次，每12小时1次，用药后30分钟疼痛缓解，顺利入睡）。（四）营养失调干预实施饮食指导：入院第2天联合营养师评估患者营养状况，根据患者口味偏好（喜欢清淡、偏咸口味）制定饮食方案：早餐（7:00）：鸡蛋羹（1个鸡蛋）+小米粥（1小碗）+凉拌黄瓜（50g）；上午加餐（10:00）：牛奶（200ml）+全麦面包（1片）；午餐（12:00）：鱼肉粥（鲈鱼50g+大米50g）+清炒菠菜（100g）+豆腐（50g）；下午加餐（15:30）：苹果（1个，约200g）+核桃（2个）；晚餐（18:00）：鸡肉末粥（鸡肉30g+大米50g）+冬瓜汤（冬瓜100g）；睡前加餐（21:30）：酸奶（150ml）。指导患者少食多餐，避免一次性进食过多引起腹胀；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油腻、辛辣食物（如辣椒、油炸食品）。营养监测：每日早餐后询问患者昨日进食量（如“昨天的鸡蛋羹吃完了吗？牛奶喝了多少”），记录饮食日记；每周一、周四晨起空腹测量体重（穿相同衣物、用同一台体重秤）；入院第7天、第14天复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，评估营养代谢情况。入院第10天，患者因服用吉非替尼出现轻度恶心，进食量减少，护士及时与营养师沟通，将饮食调整为流质/半流质（如蔬菜汁、藕粉、烂面条），并给予山楂片（每日3次，每次2片）开胃，3天后患者恶心缓解，进食量恢复。食欲改善：为患者营造轻松的进食氛围，午餐、晚餐时让配偶陪伴进食，避免进食时谈论疾病相关话题；根据患者口味变化调整食物做法（如患者想吃咸菜，为其制作低盐酱黄瓜，避免高盐饮食影响血压）；鼓励患者饭后在病房走廊散步10分钟，促进消化。入院第14天，患者体重较入院时增加0.5kg，BMI升至19.5kg/m²，谷丙转氨酶、谷草转氨酶恢复正常（分别为38U/L、32U/L）。（五）慢性疼痛干预实施药物镇痛：入院当天遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次（8:00、20:00），告知患者按时服药的重要性（“按时吃药能持续控制疼痛，避免疼痛加重”），避免漏服或随意停药。每日上午8:00、下午20:00评估疼痛VAS评分：入院第1天VAS5分，第2天VAS4分，第3天VAS4分，第4天夜间患者诉疼痛加重（VAS4分），影响睡眠，及时与医生沟通，遵医嘱将剂量增至15mg/次，每12小时1次，用药后第5天VAS降至3分，第7天VAS降至2分。同时观察药物副作用：入院第6天患者出现轻度便秘，指导患者多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），每日饮水1500-2000ml，顺时针按摩腹部（每日2次，每次10分钟），3天后便秘缓解。非药物镇痛：指导患者采取右侧卧位（病变侧在上），避免压迫右侧胸部；每日上午9:00、下午16:00指导患者进行呼吸放松训练缓解疼痛：患者取舒适坐位，双手放于大腿上，缓慢吸气（4秒），使胸廓扩张，停留2秒，再缓慢呼气（6秒），重复10次，训练过程中告知患者“呼吸时想象疼痛在慢慢消失”。同时，每日上午10:00、下午17:00用热水袋（温度40-45℃）热敷右侧胸部（避开皮肤破损处），每次15分钟，热敷后询问患者疼痛缓解情况，患者反馈“热敷后感觉胸口不那么闷痛了”。（六）知识缺乏干预实施分阶段健康宣教：入院第1-2天，用通俗易懂的语言讲解肺癌IIIB期的含义（“肿瘤没有转移到远处器官，只是淋巴结有肿大，通过靶向治疗能控制病情”）、吉非替尼的作用（“针对你肿瘤的靶点，阻止肿瘤生长”）及用法（“每天早上空腹吃1片，不要和柚子一起吃，柚子会影响药效”）；入院第3-7天，讲解靶向治疗常见副作用及应对：皮疹（“可能会在面部、胸部出现小红点，不要抓挠，用温和的洗面奶，避免晒太阳”）、腹泻（“若每天拉肚子超过3次，及时告诉我们，会给你用药”）、乏力（“感觉累时多休息，适当散步，不要过度劳累”）；入院第12-14天（出院前），讲解出院后自我护理：定期复查（“出院后1个月来复查胸部CT、肿瘤标志物，以后每3个月复查1次”）、生活注意事项（“避免感冒，不要去人多的地方，保持心情愉快，适当做些家务”）。宣教手册与答疑：入院当天发放图文并茂的宣教手册（包含治疗流程、副作用护理图片、复查时间表），手册字体放大（方便患者阅读），标注护士联系方式（便于患者出院后咨询）。每日下午16:30-16:40预留10分钟解答患者疑问，如患者问“吃靶向药会不会掉头发”，护士回答：“吉非替尼引起掉头发的概率很低，只有10%左右，即使掉也只是少量，治疗结束后会慢慢长出来”；患者问“出院后能不能带孙子”，护士回答：“只要你体力允许，病情稳定，带孙子没问题，但不要太累，注意休息”。通过提问强化知识掌握，如问患者“出现皮疹该怎么做”，患者能回答“不抓挠，用温和的洗面奶，避免晒太阳”，说明知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理成效经过2周的护理干预，患者各项指标及症状均得到明显改善：1.焦虑抑郁：SAS评分从65分降至42分（无焦虑），SDS评分从62分降至48分（无抑郁），患者能主动与医护人员、病友交流，对治疗充满信心；2.睡眠：入睡时间缩短至20分钟，睡眠时长达到6.5小时/晚，夜间醒来次数≤1次，白天精神状态良好；3.疼痛：胸部疼痛VAS评分从5分降至2分，无需因疼痛影响睡眠，能正常进行日常活动（如散步、洗脸）；4.营养：体重增加0.5kg，BMI升至19.5kg/m²，每日进食量恢