中医内科个案护理

中医内科个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年2月15日因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘息5天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。（二）病情描述患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰症状，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上。5天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄白色黏痰，量较多，不易咳出，伴喘息、胸闷，活动后加重，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“氨茶碱片、氨溴索口服液”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。（三）检查数据体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重65kg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析：pH7.35，PaCO₂48mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻26mmol/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查均在正常范围。影像学检查胸部X线片示：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，肋间隙增宽，膈顶平坦，符合慢性阻塞性肺疾病改变。中医四诊望诊：舌质红，苔黄腻。闻诊：呼吸急促，喉间有痰鸣音。问诊：咳嗽，咳痰黄稠，不易咳出，喘息胸闷，口渴，大便干，小便黄。切诊：脉滑数。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛及分泌物增多有关。患者存在喘息、胸闷，口唇轻度发绀，血气分析示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，提示存在气体交换障碍。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳黄白色黏痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及湿啰音。（三）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。患者活动后喘息、胸闷加重，夜间不能平卧，日常生活活动能力下降。（四）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。患者因病情加重入院，对治疗效果不确定，表现出精神紧张、情绪低落。（五）知识缺乏与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。患者对慢性阻塞性肺疾病的病因、诱发因素、治疗及康复护理等知识了解甚少。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病患者慢性阻塞性肺疾病病史较长，本次急性加重，若病情控制不佳，可能进一步发展为呼吸衰竭、肺源性心脏病。三、护理计划与目标（一）护理计划改善气体交换给予持续低流量吸氧，监测血氧饱和度；遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；指导患者进行有效的呼吸功能锻炼。促进痰液排出协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时给予吸痰。提高活动耐力根据患者病情制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量；协助患者完成日常生活活动，减少体力消耗。缓解焦虑情绪与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗效果及成功案例，增强其治疗信心。健康教育向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、诱发因素、症状、治疗方法及自我护理措施等；指导患者合理用药、正确吸氧、进行呼吸功能锻炼及预防感冒等。预防并发症密切观察患者病情变化，监测生命体征、血气分析等指标；一旦发现并发症先兆，及时报告医生并配合处理。（二）护理目标患者呼吸困难、喘息症状缓解，血氧饱和度维持在90%~92%以上，PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围。患者痰液能顺利咳出，双肺啰音减少或消失。患者活动耐力逐渐提高，能完成日常轻微活动，无明显不适。患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。患者及家属能掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识和自我护理技能。患者未发生呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次，并记录。观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及气味，观察喘息、胸闷的程度及持续时间。监测血氧饱和度，每2小时监测一次，根据血氧饱和度调整吸氧流量。观察患者神志、精神状态，若出现烦躁、嗜睡、意识模糊等情况，及时报告医生。（二）氧疗护理给予患者持续低流量吸氧，氧流量为1~2L/min，每天吸氧时间不少于15小时。保持吸氧管通畅，妥善固定，防止脱落。观察患者吸氧后的反应，如呼吸困难是否缓解，血氧饱和度是否升高。定期更换湿化瓶内的蒸馏水，每周更换吸氧管，预防感染。向患者及家属讲解吸氧的重要性及注意事项，告知患者及家属不要自行调节氧流量。（三）用药护理支气管扩张剂：遵医嘱给予沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂吸入治疗，指导患者正确使用气雾剂，吸气时按压气雾剂，深吸气后屏气5~10秒，以利于药物充分发挥作用。观察患者用药后的反应，如有无心悸、手抖等不良反应。糖皮质激素：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，严格按照医嘱控制滴速，观察患者有无胃肠道不适、血糖升高等不良反应。用药期间定期监测血糖、电解质。抗生素：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，注意观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。严格按照医嘱的时间和剂量用药，确保药物疗效。祛痰药：遵医嘱给予氨溴索注射液静脉滴注、乙酰半胱氨酸泡腾片口服，指导患者饭后服用乙酰半胱氨酸泡腾片，以减少胃肠道刺激。观察患者痰液的性质和量，评估祛痰效果。中药护理：根据患者中医辨证，给予清肺化痰、平喘止咳的中药汤剂口服，每日一剂，分早晚两次温服。指导患者正确服用中药，告知患者中药的服用方法及注意事项，如服药期间忌食辛辣、油腻、生冷食物等。观察患者服用中药后的反应，如有无胃肠道不适、过敏等情况。（四）呼吸道护理协助翻身、拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免过度用力。翻身后面向护士，护士一手扶患者肩部，另一手五指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。指导有效咳嗽：指导患者取坐位或半坐位，先进行深而慢的呼吸5~6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5秒，继而缩唇，缓慢地将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3~5秒，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，使痰液咳出。雾化吸入治疗：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物为沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德等。协助患者取舒适体位，将雾化器连接好，调节雾量，使雾量适中。指导患者用口吸气、鼻呼气，每次雾化吸入时间为15~20分钟。雾化结束后，协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。观察患者雾化吸入后的反应，如有无喘息加重、呼吸困难等情况。吸痰：若患者痰液黏稠，不易咳出，经上述措施无效时，给予吸痰。吸痰前检查吸痰管的通畅性和负压，负压调节为40~53.3kPa。吸痰时动作轻柔，插入深度适宜，避免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧，防止缺氧。吸痰过程中密切观察患者的生命体征和面色，若出现异常，立即停止吸痰，并报告医生。（五）活动与休息护理根据患者病情制定个性化的活动计划，急性期卧床休息，取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。病情稳定后，指导患者进行适当的活动，如床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量和活动时间。活动过程中密切观察患者的反应，如出现喘息、胸闷、心悸等不适，立即停止活动，卧床休息。协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，减少体力消耗。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的休息环境，避免噪音和强光刺激。（六）饮食护理给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，以免增加胃肠道负担。鼓励患者多饮水，每日饮水量为1500~2000ml，以稀释痰液，利于痰液排出。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。对于有高血压的患者，指导其低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g。（七）情志护理多与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流经验，减轻孤独感和焦虑情绪。必要时请心理医生进行心理疏导。（八）健康教育疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的病因、诱发因素、症状、并发症等知识，让患者及家属了解疾病的发生、发展过程。告知患者避免接触诱发因素，如吸烟、空气污染、寒冷刺激、呼吸道感染等。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不要自行增减药量或停药。告知患者雾化吸入的正确方法及注意事项，指导患者正确使用气雾剂。氧疗指导：向患者及家属讲解长期家庭氧疗的重要性，指导患者正确使用吸氧设备，如氧气瓶、制氧机等。告知患者吸氧的流量、时间及注意事项，如防火、防油、防震等。呼吸功能锻炼指导：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，腹部凹下，手感到腹部下降。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。每次锻炼10~15分钟，每天2~3次。康复锻炼指导：根据患者的病情和体力，指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳、气功等，以增强体质，提高活动耐力。告知患者锻炼时要循序渐进，避免过度劳累。预防感冒指导：指导患者注意保暖，避免受凉，根据天气变化及时增减衣物。养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。必要时接种流感疫苗和肺炎疫苗。定期复查指导：告知患者定期到医院复查，如肺功能、胸部X线片、血常规等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。五、效果评价与数据分析（一）症状改善情况经过10天的治疗和护理，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄白色黏痰变为白色稀痰，量减少，易于咳出。喘息、胸闷症状缓解，夜间能平卧休息。活动后无明显不适，日常生活活动能力恢复。（二）检查数据变化体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。口唇发绀消失，双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音及湿啰音。实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，各项指标均恢复正常。血气分析：pH7.39，PaCO₂42mmHg，PaO₂80mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，均在正常范围。中医四诊：舌质淡红，苔薄白，脉平和。呼吸平稳，无痰鸣音。无咳嗽、咳痰、喘息胸闷等症状，口渴、大便干、小便黄等症状消失。（三）护理目标达成情况患者呼吸困难、喘息症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上，PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围，达成护理目标。患者痰液能顺利咳出，双肺啰音消失，达成护理目标。患者活动耐力逐渐提高，能完成日常轻微活动，无明显不适，达成护理目标。患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，达成护理目标。患者及家属能掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识和自我护理技能，如正确用药、吸氧、呼吸功能锻炼等，达成护理目标。患者未发生呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症，达成护理目标。六、护理反思与改进（一）护理亮点本次护理过程中，密切观察患者病情变化，及时发现问题并采取相应的护理措施，有效预防了并发症的发生。注重呼吸道护理，通过翻身、拍背、雾化吸入、指导有效咳嗽等措施，促进了痰液排出，改善了患者的呼吸功能。加强了健康教育，向患者及家属讲解了疾病的相关知识和自我护理技能，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。关注患者的心理状态，给予心理疏导和情感支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的问题在患者进行呼吸功能锻炼时，部分患者不能正确掌握腹式呼吸和缩唇呼吸的方法，需要护士反复指导和纠正。患者及家属对长期家庭氧疗的重要性认识不足，存在自行减少吸氧时间或停止吸氧的情况。健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的接受程度和记忆效果有待提高。（三）改进措施针对呼吸功能锻炼方法掌握不佳的问题，制作呼吸功能锻炼的视频和图文资料，让患者及家属更直观地了解和掌握锻炼方法。护士在指导患者进行锻炼时，要一对一进行示范和指导，及时纠正患者的错误动作。加强对长期家庭氧疗重要