急救医学关键技能：失血性休克护理课件

202X急救医学关键技能：失血性休克护理课件演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介绍03护理评估：从“表面”到“深层”的精准判断04护理诊断：基于评估的“问题清单”05护理目标与措施：分秒必争的“生命保卫战”06并发症的观察及护理：警惕“二次打击”07健康教育：从“救命”到“护生”的延续08总结目录XXXX有限公司202001PART.前言前言作为在急诊重症监护室工作了12年的护士，我无数次在凌晨的警笛声中冲向抢救室——那急促的鸣笛里，往往藏着最紧迫的生命危机。而其中，失血性休克的患者总能让我的神经绷成一根弦。记得去年冬天的一个深夜，一位因车祸被送来的32岁男性患者，浑身是血地躺在平车上，家属哭着喊“医生快救救他”时，我看着监护仪上不断跳动的血压值从90/50mmHg直线下降到70/40mmHg，那一刻深刻体会到：失血性休克的救治，是与死神抢时间的“生死时速”。失血性休克是因短时间内大量失血（通常超过循环血量的20%）导致有效循环血容量骤减、组织灌注不足的急危重症，死亡率高达30%-50%。在急救链中，护理工作贯穿于“止血-补液-监测-并发症防控”的每一个环节，是连接医生、患者和家属的关键纽带。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家分享失血性休克护理的全流程思考——因为每一个护理细节，都可能成为患者生还的转机。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年7月的一个暴雨夜，急诊室的门被撞开的瞬间，我闻到了浓重的血腥味。推床的是两位浑身湿透的消防队员，上面躺着一位45岁男性，双手紧压着左上腹，面色苍白如纸。“半小时前工地塌方，钢筋戳进肚子！”陪同的工友喊着。我迅速核对信息：患者张某，建筑工人，既往体健，无过敏史。接诊时，患者意识模糊，能简单应答但反应迟钝；测生命体征：血压68/42mmHg（无创），心率142次/分（细速），呼吸28次/分（浅促），体温35.8℃（低体温）；皮肤湿冷，甲床发绀，按压甲床后充盈时间＞5秒；左上腹可见3cm×2cm开放性伤口，仍有活动性出血，周围皮肤淤青范围约15cm×10cm；导尿后30分钟仅引出15ml深黄色尿液（尿量＜0.5ml/kg/h）。急诊血常规提示：血红蛋白72g/L（正常130-175g/L），红细胞压积24%（正常40%-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT48秒（正常25-35秒）；床边超声显示腹腔大量积液（考虑积血），脾区回声不均。病例介绍“立即启动创伤急救团队！”值班医生下达指令。我们一边用无菌纱布加压包扎腹部伤口，一边建立2条静脉通路（一条肘正中静脉，一条锁骨下静脉），遵医嘱先快速输注乳酸林格液1000ml（30分钟内），同时备悬浮红细胞4U、血浆400ml。从患者被推进抢救室到进入手术室，全程仅用了42分钟——这42分钟里，护理团队完成了评估、止血、补液、监测、家属沟通等17项操作。最终，患者经脾切除术+腹腔止血后转入ICU，72小时后生命体征平稳，2周后康复出院。XXXX有限公司202003PART.护理评估：从“表面”到“深层”的精准判断护理评估：从“表面”到“深层”的精准判断面对失血性休克患者，护理评估绝不是简单的“量血压、数心率”，而是需要从“整体-系统-细节”三个层面抽丝剥茧，为后续干预提供依据。结合张某的案例，我总结了以下评估要点：快速识别休克分期休克早期（代偿期）患者可能表现为烦躁、心率增快（＞100次/分）、血压正常或略降，但脉压减小（＜30mmHg）；休克中期（失代偿期）则出现意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；休克晚期（不可逆期）会有DIC（皮肤瘀斑、消化道出血）、多器官功能衰竭（少尿/无尿、呼吸衰竭）。张某入院时意识模糊、血压68/42mmHg、尿量15ml/30min，已处于失代偿期，需立即干预。动态监测生命体征血压是休克的“晴雨表”，但需注意：约20%的年轻患者休克早期可能因血管代偿维持正常血压（“隐性休克”），此时心率（＞120次/分）、皮肤温度（湿冷）、尿量（减少）是更敏感的指标。张某的心率142次/分、皮肤湿冷、尿量减少，提示血容量丢失已超过30%（约1500-2000ml）。关注“隐性失血”开放性伤口的出血易被察觉，但闭合性损伤（如脾破裂、骨盆骨折）的内出血更危险。张某的左上腹淤青、腹腔积液（超声提示）提示内出血，需结合血红蛋白（Hb）动态变化评估：若Hb每小时下降＞10g/L，提示活动性出血；若补液后Hb仍持续下降，需紧急手术止血。评估组织灌注除了尿量（肾灌注），还需观察：①意识状态（脑灌注）：从烦躁到淡漠提示灌注恶化；②皮肤黏膜（外周灌注）：甲床充盈时间＞2秒、皮肤花斑是微循环障碍的标志；③乳酸（细胞灌注）：血乳酸＞4mmol/L提示组织缺氧，是评估休克严重程度的核心指标（张某入院时乳酸6.2mmol/L）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断：基于评估的“问题清单”护理诊断：基于评估的“问题清单”护理诊断是连接评估与干预的桥梁，需紧扣“生理-心理-社会”需求。结合张某的情况，我们列出了以下核心诊断：有效循环血容量不足与腹腔内出血、开放性伤口失血有关01在右侧编辑区输入内容依据：血压68/42mmHg，心率142次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，Hb72g/L。02依据：意识模糊，尿量减少，甲床充盈时间延长，乳酸升高。2.组织灌注量改变（肾、脑、外周）与血容量不足导致微循环障碍有关03依据：PT/APTT延长（凝血功能异常），呼吸浅促（28次/分），乳酸升高（细胞缺氧）。3.潜在并发症：DIC/ARDS/急性肾损伤与休克导致的凝血功能紊乱、低氧血症、肾缺血有关恐惧/焦虑与突发创伤、环境陌生、对预后未知有关依据：患者意识模糊前反复说“我是不是要死了”，家属在抢救室外哭泣、颤抖。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施：分秒必争的“生命保卫战”护理目标与措施：分秒必争的“生命保卫战”护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张某的诊断，我们制定了“48小时内生命体征平稳、72小时内无严重并发症、住院期间心理状态稳定”的总目标，并细化为以下措施：首要目标：快速恢复有效循环血容量（0-2小时）措施1：建立高效补液通路选择2条大口径静脉（14-16G留置针），一条用于快速补液（晶体液），一条用于输血（胶体液/血液制品）。张某入院时我们选择肘正中静脉（粗直）和锁骨下静脉（中心静脉，可监测CVP），确保补液速度可达500ml/10min。补液原则：“先晶后胶、先快后慢”。前30分钟输注晶体液（乳酸林格液）1000-2000ml（按3:1比例，失1ml补3ml），随后输注胶体液（羟乙基淀粉）500ml，维持CVP在5-10cmH₂O（张某CVP初始3cmH₂O，补液后升至8cmH₂O）。输血时机：Hb＜70g/L或有活动性出血时输注红细胞（张某Hb72g/L但持续下降，故输注悬浮红细胞）；PT/APTT延长＞1.5倍时输注新鲜冰冻血浆（张某PT16秒，输注血浆400ml）。123首要目标：快速恢复有效循环血容量（0-2小时）措施1：建立高效补液通路措施2：控制出血源开放性伤口：用无菌纱布加压包扎（压力需覆盖伤口周围5cm），避免直接填塞深部伤口（可能加重损伤）。张某的腹部伤口经加压后出血明显减少（从渗血转为少量渗液）。闭合性出血：紧急联系外科手术（脾切除），术前避免搬运（平车固定），减少体位变动（头低足高15，增加回心血量）。核心目标：改善组织灌注（2-24小时）措施1：动态监测灌注指标每15分钟记录血压、心率、呼吸（张某前2小时每10分钟记录1次）；每小时测量尿量（使用带刻度的集尿袋，精确到ml）；每2小时评估意识（GCS评分，张某从9分升至13分）。监测乳酸（每2小时1次）：张某入院时乳酸6.2mmol/L，补液后4小时降至2.8mmol/L（正常＜2mmol/L），提示灌注改善。措施2：维持氧供高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO₂＞95%（张某入院时SpO₂88%，吸氧后升至97%）；若呼吸频率＞30次/分或PaO₂＜60mmHg，需准备气管插管（张某呼吸28次/分，未达插管指征）。预防并发症：未雨绸缪的“关键防线”措施1：DIC的预警与护理观察皮肤黏膜（有无瘀点、瘀斑）、穿刺点（有无渗血）、消化道（呕吐物/大便颜色）。张某术后第1天穿刺点渗血增多，立即复查凝血功能（PT18秒，D-二聚体8mg/L），遵医嘱输注冷沉淀2U，2小时后渗血减少。避免暴力穿刺（使用BD安全针），减少局部按压时间（5-10分钟，避免血栓）。措施2：急性肾损伤的预防维持尿量＞0.5ml/kg/h（张某体重70kg，目标尿量＞35ml/h），若尿量持续＜30ml/h，遵医嘱使用小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）或呋塞米（10-20mg静推）。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），张某术后使用头孢类抗生素（肾毒性低）。心理支持：被忽视的“生命动力”对患者：即使意识模糊，也需持续用温和语气沟通：“我们在救你，血压已经在上升了”“手术很成功，你很勇敢”。张某清醒后说：“我记得有个护士一直拉着我的手，告诉我别怕。”对家属：指定专人沟通（我负责），每30分钟告知进展：“现在在输血，血压从68升到85了”“医生准备送手术室，我们会全程陪着他”。家属情绪从崩溃逐渐转为配合，这对患者后续治疗至关重要。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理：警惕“二次打击”并发症的观察及护理：警惕“二次打击”失血性休克的并发症往往是“沉默的杀手”，需24小时严密监测。结合临床经验，最常见的3类并发症及护理要点如下：弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑（尤其是注射部位）、鼻出血、牙龈出血、血尿/黑便；实验室指标（PLT＜100×10⁹/L，D-二聚体＞1mg/L，FIB＜1.5g/L）。护理措施：避免肌内注射（减少出血风险）；静脉穿刺后延长按压时间（10-15分钟）；遵医嘱输注血小板、冷沉淀；记录24小时出血量（精确到ml）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，胸片显示双肺浸润影。护理措施：保持呼吸道通畅（定时吸痰）；采取半卧位（30-45）；机械通气患者监测气道压力（平台压＜30cmH₂O）；每日评估脱机指征（张某未发生ARDS）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐＞基线值1.5倍。护理措施：严格记录出入量（精确到ml）；限制液体入量（前1日尿量+500ml）；高钾血症时遵医嘱使用胰岛素+葡萄糖、钙剂；必要时行CRRT（连续性肾脏替代治疗）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：从“救命”到“护生”的延续健康教育：从“救命”到“护生”的延续患者转出ICU后，健康教育是帮助其回归正常生活的关键。我们针对张某制定了“住院-出院-随访”三阶段教育计划：1.住院期（术后1-7天）活动指导：术后24小时内绝对卧床（避免牵拉伤口），24小时后可床上翻身（家属协助），术后3天可坐起（防体位性低血压），术后5天可床边站立（需护士搀扶）。饮食指导：肛门排气前禁食；排气后从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、面条），1周后恢复普食（高蛋白：鱼、蛋、瘦肉；高维生素：蔬菜、水果）。伤口护理：保持敷料干燥（渗血/渗液及时换药），咳嗽时按压伤口（用枕头保护），避免抓挠（防感染）。出院期（术后14天）复诊计划：术后1个月复查血常规（Hb需＞100g/L）、腹部超声（看腹腔积液吸收情况）；3个月复查凝血功能（PT/APTT需正常）。生活禁忌：3个月内避免重体力劳动（如搬运、弯腰提重物）；6个月内避免剧烈运动（跑步、爬山）；戒烟戒酒（烟酒影响凝血和伤口愈合）。预警信号：出现头晕、心慌、腹痛、黑便立即就诊（可能提示再次出血）。随访期（出院后1-6个月）STEP3STEP2STEP1每2周电话随访1次，了解饮食、活动、心理状态（张某出院后1个月反馈“能自己做饭，就是容易累”，指导其增加蛋白质摄入）；3个月时上门访视，评估伤口愈合（无红肿、硬结）、体力恢复（能步行1公里无不适）；6个月时复查Hb135g/L，超声未见异常，正式结束随访。XXXX有限公司202008PART.总结总结写这篇课件时，我又翻出了