外科基本技能图谱：小儿外科止血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：小儿外科止血课件01前言前言我在小儿外科工作了15年，最常说的一句话是：“小儿止血，既是技术活，更是心细活。”不同于成人，孩子的血管细如发丝，凝血机制尚不成熟，加上哭闹时血压波动大，哪怕是看似微小的出血，都可能在短时间内发展成危及生命的状况。记得有年冬天，一个4岁的男孩玩滑板时摔破了肘部，家长以为只是皮外伤，用纸巾按了半小时，结果孩子脸色发白、哭着说“头晕”，送到急诊时已经中度贫血——这让我更深刻地意识到：小儿止血不仅需要精准的操作技巧，更需要对患儿生理、心理特点的全面把握。作为外科基本技能的核心环节，止血在小儿外科中尤其关键。从新生儿的脐部出血，到学龄期儿童的外伤止血，再到先天性疾病手术中的精细止血，每一步都考验着医护人员的经验与耐心。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊小儿外科止血的护理要点——这不仅是技术的传递，更是对“小患者”这个特殊群体的理解与守护。02病例介绍病例介绍去年9月的一个傍晚，急诊送来了3岁的小宇。他妈妈抱着孩子，声音带着哭腔：“大夫，他刚才爬椅子够玩具，摔下来撞在桌角上，肚子划了个口子，血止不住！”我接过小宇时，能感觉到他小小的身体在剧烈颤抖，额头全是冷汗。查体发现：小宇左上腹有一道约3cm的不规则伤口，深达皮下，可见活动性出血，颜色暗红，按压后出血减缓但未停止；心率145次/分（正常3岁儿童心率90-130次/分），呼吸32次/分（正常20-30次/分），血压85/50mmHg（正常约90/60mmHg），四肢末梢稍凉；血常规提示血红蛋白105g/L（正常110-160g/L），血小板180×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），凝血功能PT13秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒）。病例介绍初步判断为腹部外伤导致的小静脉破裂出血，存在失血性休克早期表现。紧急处理包括：无菌纱布加压包扎伤口，建立静脉通路快速补液（生理盐水20ml/kg），监测生命体征，同时安抚小宇情绪（给他递了个安抚小熊，他攥着小熊渐渐不哭了）。30分钟后，心率降至120次/分，血压90/60mmHg，伤口渗血明显减少，收住小儿外科病房进一步治疗。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估必须“多维度、快准稳”。我常和年轻护士说：“评估不仅要看出血本身，还要看孩子的整体状态——他的哭喊声是不是越来越弱？手脚是不是越来越凉？这些细节比化验单更能反映病情变化。”术前评估出血情况评估：这是核心。小宇的伤口出血呈暗红色、按压可减缓，符合静脉出血特点；若为动脉出血，血液会呈鲜红色、喷射状，按压难度更大；若仅为渗血，多为毛细血管损伤。需记录出血速度（如“每5分钟浸透1块纱布”）、出血量（估计约80ml，占患儿血容量10%左右，属中度失血）。生命体征评估：除了心率、血压、呼吸，重点观察末梢循环（如甲床苍白程度、毛细血管再充盈时间，小宇的甲床苍白，再充盈时间4秒，提示灌注不足）、尿量（术前未排尿，但触摸膀胱区无明显膨隆，需警惕肾灌注减少）。凝血功能评估：小宇的凝血指标基本正常，排除了血友病等先天性凝血障碍，但需注意小儿血小板黏附功能较弱，止血后仍可能因活动、哭闹导致再次出血。心理状态评估：小宇一开始剧烈哭闹，拒绝医护人员触碰伤口，对穿白大褂的人有明显恐惧（躲进妈妈怀里，攥紧小熊），这会增加血压波动，加重出血风险。术后评估小宇接受了清创缝合术，术中证实为腹壁浅静脉破裂，结扎止血后缝合伤口。术后返回病房，护理评估需重点转向：01伤口情况：观察敷料是否渗血（术后2小时敷料干燥，无渗液）、周围皮肤有无红肿（局部稍肿胀，无皮温升高）。02引流液观察：虽未放置引流管，但需注意伤口深部是否积血（触诊伤口周围无波动感）。03生命体征动态变化：术后4小时心率110次/分，血压95/60mmHg，末梢温暖，甲床红润，再充盈时间2秒，提示循环稳定。04疼痛与舒适度：小宇术后1小时开始哭闹，自述“伤口疼”，但能被玩具转移注意力，未达到需要药物镇痛的程度。0504护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为小宇制定了以下护理诊断，每个诊断都紧扣“小儿”的特殊性：2体液不足与急性失血及体液丢失有关：依据是小宇术前心率增快、血压偏低、末梢循环差，血红蛋白降低。3急性疼痛与组织损伤及手术创伤有关：依据是术后患儿哭闹、自述疼痛，行为上表现为拒绝触碰伤口。4焦虑/恐惧（患儿及家长）与疾病创伤、环境陌生、对预后担忧有关：依据是小宇抗拒医护操作、依赖安抚物，家长反复询问“会不会留疤？”“会不会影响内脏？”。5潜在并发症：失血性休克、伤口感染、二次出血：依据是小儿血管脆弱、凝血功能不完善，且患儿年龄小，可能因抓挠伤口导致出血。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“具体、可衡量、有针对性”。比如“体液不足”的目标不能只是“纠正脱水”，而应是“术后6小时内心率≤120次/分，血压≥90/60mmHg，尿量≥1ml/kg/h”。针对“体液不足”的护理措施快速补液：术前遵医嘱予生理盐水20ml/kg（小宇体重15kg，即300ml）快速静滴（30分钟内输完），术后继续维持补液（1/2张含钠液，100ml/kg/d），监测中心静脉压（CVP）维持在5-8cmH₂O（小宇CVP6cmH₂O，提示容量合适）。精准记录出入量：使用小儿专用量杯记录尿量（术后2小时排尿30ml，符合1ml/kg/h的目标），同时记录呕吐、出汗等隐性失水（小宇未呕吐，出汗少）。动态监测指标：每30分钟测一次心率、血压，每2小时复查血常规（术后4小时血红蛋白115g/L，提示补液有效）。针对“急性疼痛”的护理措施小儿对疼痛的表达不清晰，需结合行为评估（FLACC评分：小宇术后1小时评分3分，属轻度疼痛）。非药物镇痛：这是首选。用小宇喜欢的卡通贴纸贴在床头，播放他熟悉的儿歌（妈妈说他最爱《小星星》），让妈妈抱着他轻拍背部；用温毛巾（38℃）敷在伤口周围（避开伤口），缓解肌肉紧张。药物镇痛：若FLACC评分≥4分，遵医嘱予对乙酰氨基酚10mg/kg口服（小宇未达到阈值，未用药）。需注意：小儿肝肾功能未成熟，避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），更禁用阿片类药物（如吗啡）除非必要。针对“焦虑/恐惧”的护理措施患儿安抚：允许小宇全程携带安抚小熊，用他能理解的语言解释操作（“阿姨轻轻摸一下伤口，就像妈妈检查你的小玩具有没有坏”）；操作前先和他玩“木头人”游戏，分散注意力。家长心理支持：主动向小宇妈妈解释病情（“伤口不深，没有伤到内脏，缝合后愈合很快”），展示类似病例的愈合照片（减少对“留疤”的担忧）；教她如何配合（如固定小宇的四肢时动作要轻，避免拉扯伤口）。针对“潜在并发症”的预防措施1失血性休克：重点观察早期迹象（如突然烦躁、心率＞130次/分、尿量＜1ml/kg/h），术后24小时内保持静脉通路通畅，备血200ml（同型血）。2伤口感染：严格无菌操作换药（术后第1天换第一次药，用0.5%碘伏消毒，避免酒精刺激），观察伤口有无渗液、异味（小宇伤口干燥，无异常）。3二次出血：限制小宇剧烈活动（如跑跳、攀爬），给穿宽松衣物避免摩擦伤口；指导家长注意观察（如敷料突然渗血、小宇突然说“伤口热热的疼”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小儿外科，并发症往往“来势快、变化多”，需要护士“眼尖、手快、脑灵”。以小宇为例，我们重点关注了以下并发症：失血性休克术后2小时，小宇突然出现烦躁、踢被子，心率升至135次/分，我立即触诊其手脚——有些凉，再看尿量：术后2小时仅20ml（不足1ml/kg/h）。这是休克早期信号！立即通知医生，复查血常规提示血红蛋白100g/L（较前下降），考虑可能存在伤口深部渗血。紧急拆开敷料，发现伤口周围有皮下瘀斑，触诊有波动感——深部积血！立即在无菌操作下穿刺抽出约20ml不凝血，加压包扎后，予红细胞悬液50ml输注。30分钟后，小宇心率降至120次/分，尿量增加，转危为安。伤口感染术后第3天，小宇妈妈说他“有点发热”，测体温37.8℃（小儿正常体温36-37.5℃）。检查伤口：周围皮肤稍红，无明显渗液，皮温略高。这是感染早期吗？我们立即做了血常规（白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞65%，轻度升高）和C反应蛋白（8mg/L，正常＜10mg/L），结果无明显异常。再追问家长：“今天有没有给孩子吃海鲜？”妈妈说：“他闹着要吃虾，我喂了几只。”哦，原来是过敏反应！更换为纯棉衣物，予氯雷他定2.5mg口服，1小时后体温降至37.2℃，皮疹消退。这提醒我们：小儿发热未必是感染，需结合多因素判断。07健康教育健康教育健康教育是“预防复发、促进康复”的关键，必须“分阶段、个体化”。小宇出院前，我们针对他和家长做了详细指导：术后1周内（居家护理期）1伤口护理：保持敷料干燥（洗澡时用防水贴覆盖），每天用碘伏消毒2次（小宇妈妈一开始不敢动手，我们现场示范“棉签从中心向外打圈”）；若敷料渗血、渗液，立即来院。2活动限制：避免跑跳、攀爬（小宇喜欢骑平衡车，家长需暂时收起来），睡觉尽量平躺（侧睡可能压迫伤口）。3饮食指导：多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、橙子）促进愈合，避免辛辣、海鲜（小宇对虾过敏，特别提醒）。出院后1-3个月（康复随访期）瘢痕管理：伤口愈合后（约术后7天拆线），开始涂抹硅酮凝胶（每天2次，按摩至吸收），减少瘢痕增生；避免阳光暴晒（外出戴遮阳帽）。复诊计划：术后1周拆线，术后2周、1个月复查（重点看伤口愈合情况、有无瘢痕挛缩）。预防外伤：教小宇妈妈“家庭安全改造”（桌角包防撞条、椅子固定），用他能理解的语言说：“小椅子不是小城堡，不能随便爬哦！”08总结总结回顾小宇的护理过程，我最深的感受是：小儿外科止血，从来不是“止住血就结束”，而是一个“生理-心理-社会”多维度的照护过程。从评估时关注孩子的哭闹声，到镇痛时选择他喜欢的儿歌；从预防休克时的“眼观六