压疮护理考核标准与操作流程

压疮护理考核标准与操作流程压疮（压力性损伤）作为长期卧床、术后康复等患者的常见并发症，不仅延长住院周期、增加医疗成本，更会降低患者生活质量，甚至引发严重感染危及生命。规范压疮护理考核标准、优化操作流程，是提升护理质量、保障患者安全的核心环节。本文结合临床实践与循证护理理念，梳理压疮护理的考核要点与操作规范，为护理人员提供可落地的实践指引。一、压疮护理考核标准（一）风险评估与动态监测护理人员需掌握Braden量表、Norton量表等评估工具的正确使用方法：新入院、术后、病情变化患者需2小时内完成首次压疮风险评估；高风险患者（Braden评分≤12分或Norton评分≤14分）需每日复评，病情稳定者每周复评1次。评估记录需客观反映患者皮肤状况、活动能力、营养状态等核心指标，与实际病情偏差率≤5%。评估结果需直接指导预防措施的调整（如高风险患者需增加减压措施的频次与强度）。（二）预防护理实施1.体位管理考核护理人员是否掌握“30°侧卧”“仰卧位床头抬高≤30°”等减压体位的摆放要点：高风险患者每2小时协助翻身1次（使用减压床垫者可延长至4小时），体位垫放置位置准确（如踝部、膝部衬垫避免直接压迫），患者体位舒适度调查满意度≥90%。2.皮肤管理每日至少2次（晨起、睡前）进行皮肤清洁，重点关注骨隆突处（骶尾部、足跟、髂嵴等），使用pH值接近皮肤的温和清洁剂；皮肤干燥者需在清洁后3分钟内涂抹保湿剂，避免摩擦与过度清洁导致皮肤损伤；失禁患者需在失禁后10分钟内完成皮肤清洁与保护，使用皮肤保护膜或造口粉预防浸渍。3.减压设备使用高风险患者需正确使用减压床垫（气垫床、泡沫床垫等）、减压坐垫，减压设备充气/填充度符合要求（如气垫床压力维持在20-30mmHg）；足跟、肘部等局部受压部位需使用减压敷料（如硅胶减压贴），使用率≥95%。（三）创面护理质量1.清创与感染控制Ⅰ期压疮（皮肤发红）禁止按摩，采用透明贴或水胶体敷料保护；Ⅱ期及以上压疮需根据创面类型（湿性、干性、感染性）选择清创方法（自溶性、机械性、酶性清创），清创后创面坏死组织残留率≤10%；感染创面需遵医嘱采集分泌物做细菌培养，抗生素使用与药敏结果符合率≥90%。2.敷料管理根据创面渗液量选择敷料（如渗液多者用藻酸盐敷料，渗液少者用水胶体），敷料更换时机正确（渗液渗透敷料2/3时更换），更换过程中无菌操作规范（戴无菌手套、消毒创面周围皮肤），创面二次损伤发生率≤3%。3.愈合监测建立压疮创面“周评估”制度，记录创面面积（长×宽×深）、渗液量、肉芽组织生长情况，使用压疮愈合评估工具（如PressureUlcerScaleforHealing,PUSH）评分，创面愈合速度符合预期（如Ⅱ期压疮2周内上皮化率≥50%）。（四）健康教育与患者参与1.患者/家属教育考核护理人员是否向患者及家属讲解压疮危险因素（活动受限、营养不良等）、预防方法（翻身技巧、皮肤自查），教育覆盖率达100%；发放图文并茂的健康教育手册，患者/家属对压疮预防知识的掌握度（通过提问测评）≥80%。2.自我管理指导指导患者进行床上主动活动（如踝泵运动、抬臀训练），高风险患者每日活动频次≥3次；教会家属正确协助翻身、皮肤清洁的方法，现场操作考核合格率≥95%。（五）团队协作与管理1.多学科协作压疮护理需联合营养科（营养风险患者24小时内完成营养评估，制定膳食计划）、康复科（制定个体化活动方案）、伤口造口专科护士（复杂创面会诊响应时间≤24小时），多学科协作记录完整率≥90%。2.制度与培训科室需建立压疮上报、会诊、质控制度，压疮上报及时率（24小时内）达100%；护理人员每年接受压疮护理专项培训≥8学时，培训后理论考核合格率≥95%，操作考核合格率≥90%。二、压疮护理操作流程（一）风险筛查与评估流程1.接诊评估：新患者入院后，责任护士通过“视、触、问”初步判断皮肤状况（观察有无发红、破损，触摸皮肤温度、弹性，询问活动能力），2小时内使用Braden量表完成系统评估，填写《压疮风险评估单》。2.动态监测：高风险患者床头悬挂“防压疮”标识，责任护士每日交接班时重点查看骨隆突处皮肤，记录评估结果；病情变化（如术后、使用镇静剂）或患者主诉不适时，立即复评并调整护理措施。（二）预防护理操作流程1.体位管理协助患者翻身前，先评估患者活动能力（主动/被动），必要时通知协助者（如护工、家属）；翻身时采用“轴线翻身法”，避免拖、拉、拽，将患者身体抬起后移动，防止皮肤摩擦；摆放30°侧卧位时，在背部、膝部、踝部放置体位垫，使身体与床面呈30°，避免直接压迫髂嵴、膝关节外侧；仰卧位时，床头抬高≤30°，在足跟处放置悬空垫，使足跟离开床面。2.皮肤护理清洁：使用温水（38-40℃）、无刺激性清洁剂，用柔软毛巾轻拍清洁皮肤，避免用力擦拭；骨隆突处用指腹环形按摩（Ⅰ期压疮除外），促进血液循环；保湿：清洁后用毛巾吸干水分，立即涂抹保湿乳（如凡士林、含神经酰胺的乳液），重点涂抹干燥部位；失禁管理：失禁后用温水清洁会阴部、臀部，用软毛巾吸干，涂抹皮肤保护膜（如液体敷料），必要时使用造口粉保持皮肤干燥。3.减压设备使用气垫床：连接电源，调节压力至20-30mmHg（以手压床垫有轻微凹陷为宜），每日检查气垫完整性，避免尖锐物品刺破；减压敷料：清洁皮肤后，裁剪合适大小的硅胶减压贴，贴于足跟、肘部等受压部位，边缘无卷边，每3-7天更换（根据渗液情况调整）。（三）创面护理操作流程1.Ⅰ期压疮（皮肤发红）避免按摩发红部位，使用透明贴或水胶体敷料保护，每3-5天更换敷料，观察皮肤颜色变化；增加翻身频次（每1-2小时1次），避免局部持续受压。2.Ⅱ期压疮（水疱/表皮破损）未破水疱：用无菌注射器抽出疱液（保留疱皮），涂抹聚维酮碘消毒，覆盖水胶体敷料，每3天更换；已破水疱：去除疱皮，用生理盐水冲洗创面，涂抹银离子抗菌凝胶，覆盖泡沫敷料，渗液多者每日更换，渗液少者每3天更换。3.Ⅲ/Ⅳ期压疮（全层皮肤/组织缺损）清创：遵医嘱选择清创方法，如自溶性清创（使用水凝胶敷料溶解坏死组织，每2天更换）、机械性清创（用无菌生理盐水冲洗创面，轻柔去除腐肉）；感染控制：创面有脓性分泌物时，用3%过氧化氢溶液冲洗（冲洗后用生理盐水冲净），遵医嘱使用抗生素软膏，覆盖藻酸盐敷料吸收渗液；填充与覆盖：肉芽组织新鲜后，使用胶原蛋白敷料填充创面，外层覆盖泡沫敷料，根据渗液量1-3天更换。4.创面评估与记录每周固定时间（如周一）评估创面，测量长、宽、深（用无菌棉棒测量深度），记录渗液量（无、少量、中量、大量）、肉芽组织颜色（红、粉红、苍白、坏死）；填写《压疮创面护理记录单》，绘制创面示意图，对比前次记录评估愈合情况。（四）健康教育与随访流程1.住院教育责任护士在患者入院24小时内，结合评估结果讲解压疮预防要点（如翻身的重要性、皮肤自查方法）；演示翻身、皮肤清洁的正确方法，让患者/家属现场操作，及时纠正错误；发放《压疮预防手册》，包含图文步骤、应急处理方法（如发现皮肤发红如何处理）。2.出院随访出院前评估患者居家护理能力，针对不足强化指导（如教会家属使用减压坐垫）；建立随访档案，出院1周内电话随访，了解皮肤状况、护理措施执行情况，解答疑问；对带创面出院的患者，指导定期到门诊换药，记录随访内容并反馈给主管医生。三、质量控制与持续改进（一）考核实施日常督查：护士长每日抽查压疮护理落实情况（如翻身记录、皮肤清洁、敷料更换），发现问题现场指导，记录在《护理质量督查本》；季度考核：每季度开展压疮护理理论与操作考核，内容涵盖风险评估、体位摆放、创面清创等，考核结果与绩效挂钩；案例分析：对院内发生的压疮（尤其是难免压疮）进行根因分析，召开护理讨论会，制定改进措施并跟踪落实。（二）持续改进数据统计：每月统计压疮发生率、治愈率、并发症发生率，分析高风险科室、高风险人群的共性问题；流程优化：根据数据分析结果，优化操作流程（如调整翻身频次、更新敷料选择指南）；培训升级：针对考核与督查中暴露的薄弱环节，开展专项培训（如创面清创工作坊、失禁性皮炎护理培训），提升护理人员实操能力。结语压