重症护理大咯血处理规范与措施

重症护理大咯血处理规范与措施大咯血作为重症患者的急危重症之一，病情进展迅速、致死风险高，及时规范的处理与精细化护理是挽救生命、改善预后的核心。本文结合临床实践与循证依据，梳理重症大咯血的处理逻辑及护理要点，为临床工作提供实用参考。一、大咯血的定义与风险评估（一）定义与危害大咯血通常指24小时内咯血量超500ml或单次咯血量超200ml的情况。血液阻塞气道可引发窒息，大量失血易导致失血性休克；低氧血症、循环容量不足还会加重基础疾病（如慢阻肺、冠心病）的病情，需高度警惕。（二）风险评估要点1.病因评估：常见病因包括肺结核、支气管扩张、肺癌、肺血管畸形、凝血障碍等。不同病因的咯血特点有差异（如支气管扩张多为鲜红色、量大且反复；肺癌咯血常伴痰中带血、消瘦），需结合病史、影像学检查快速判断。2.病情严重度评估：生命体征：心率>120次/分提示容量不足，收缩压<90mmHg提示休克，血氧饱和度<90%提示缺氧；咯血特征：记录咯血时间、颜色（鲜红提示急性出血，暗红提示陈旧性出血）、性状（含泡沫提示气道来源，含胃内容物需鉴别呕血）；意识状态：烦躁、嗜睡提示脑缺氧或休克，需立即干预。二、大咯血的处理规范（一）紧急处理：气道与循环管理1.体位管理：立即让患者取患侧卧位（明确出血部位时）或头偏向一侧（未明确时），避免血液流入健侧肺导致窒息或病灶播散；严禁坐起或站立，防止血块堵塞大气道。2.气道通畅维护：清除口腔、鼻腔血块，必要时用负压吸引器（压力≤150mmHg）吸出血液，避免粗暴操作损伤气道；若出现窒息征兆（发绀、呼吸急促、意识障碍），立即行海姆立克急救法（清醒患者）或俯卧位拍背（意识不清者），同时准备气管插管或支气管镜，快速清理血块。3.氧疗支持：予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min）或面罩吸氧，维持血氧饱和度>95%；若呼吸衰竭，尽早行无创/有创通气（注意避免正压通气加重出血，需在止血基础上谨慎使用）。（二）止血治疗：药物与介入干预1.药物止血：垂体后叶素：大咯血一线用药，通过收缩小动脉减少肺血流量。用法：5-10U加25%葡萄糖液20ml缓慢静注（10-15分钟），随后以0.1-0.4U/min持续静滴。用药期间监测血压、心率，若出现头痛、面色苍白等不良反应，需减慢滴速或停药（高血压、冠心病患者慎用）。酚妥拉明：适用于垂体后叶素禁忌者，通过扩张血管降低肺循环压力。用法：10-20mg加5%葡萄糖液250ml静滴，滴速0.3-0.5mg/min，需监测血压。氨甲环酸：抑制纤维蛋白溶解，用法：0.5-1g加生理盐水100ml静滴，每日1-2次。2.介入与手术治疗：若药物止血无效、咯血持续（>200ml/h），应在4-6小时内联系介入科行支气管动脉栓塞术（BAE），通过栓塞出血血管止血；肺癌、肺脓肿伴大咯血且生命体征稳定者，可转胸外科行手术治疗。（三）循环支持：补液与输血快速建立两条以上静脉通路，予生理盐水或林格液快速补液，维持收缩压>90mmHg；若血红蛋白<70g/L或失血性休克，立即申请同型悬浮红细胞输注，输血速度根据失血量调整（如失血量>1000ml时，速度可至5-10ml/kg/h），同时监测血红蛋白、凝血功能。三、重症大咯血的护理措施（一）病情监测：动态评估与记录生命体征：每15-30分钟监测心率、血压、血氧、呼吸，病情稳定后可延长至1-2小时/次；咯血监测：详细记录咯血时间、量、颜色、性状，绘制“咯血时间-量”曲线，判断出血趋势；并发症预警：血氧骤降、呼吸急促提示血块堵塞气道；心率加快、血压下降提示失血性休克，需立即报告医生。（二）心理护理：缓解恐惧与焦虑大咯血患者常因“咳血不止”恐惧，护理人员需：保持冷静，用简洁语言解释操作目的（如“我们帮您清理血块，保持呼吸通畅”），避免加重紧张；操作前告知配合要点（如“咯血时轻轻咳出，别憋气”），减少无效用力导致的出血加重；病情稳定后，向患者及家属讲解预后（如支气管扩张咯血经治疗多可控制），增强治疗信心。（三）基础护理：预防感染与压疮口腔护理：咯血停止后（或间歇期），用生理盐水或氯己定漱口液清洁口腔，每日2-3次，减少血腥味刺激引发的恶心、再咯血，同时预防口腔感染；皮肤护理：卧床期间每2小时翻身1次，使用减压贴保护骨隆突处（如骶尾部、足跟），避免压疮；饮食护理：咯血停止后48小时，予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、粗糙食物刺激气道；仍有少量咯血时暂禁食，予肠外营养支持。（四）并发症预防：窒息与休克的护理窒息预防：床旁备好吸引器、气管插管包、支气管镜等；指导患者“小量咯血轻轻咳，大量咯血头偏侧，勿屏气”；若呛咳、呼吸困难，立即取头低足高45°俯卧位，拍背促血块排出。休克预防：严格记录出入量（每小时尿量>30ml提示循环稳定）；补液时用输液泵控制速度，避免过快引发心衰；输血前严格核对血型、交叉配血，观察有无过敏反应。四、质量控制与持续改进（一）应急预案与演练科室制定《大咯血抢救应急预案》，明确医护分工（如护士负责气道管理、用药，医生负责介入沟通、手术决策）；每季度开展抢救演练，模拟“药物无效→介入栓塞”全流程，提升团队协作效率。（二）案例复盘与流程优化对每例大咯血患者的抢救过程复盘，分析“是否延误介入时机”“护理记录是否完整”等问题；根据复盘结果优化流程，如简化介入科会诊流程（开通绿色通道，30分钟内完成术前准备），或更新止血药物使用指引。（三）医护培训与知识更新定期组织大咯血培训，内容包括“最新止血药物进展”“支气管镜下止血技巧”等；鼓励护士参与多学科病例讨论（MDT），了解不同病因咯血的治疗差异（如肺癌咯血需结合放化疗，血管畸形需介入