急救医学关键技能：老年心衰课件

急救医学关键技能：老年心衰课件演讲人2025-12-16

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录01ONE前言

前言作为急诊监护室工作了12年的护理组长，我始终记得带教新人时说过的第一句话：“老年心衰不是普通的‘心脏病发作’，它是一场和时间、器官功能、患者耐受力同时赛跑的硬仗。”这句话，是我从无数次抢救中总结的教训——老年患者心脏储备功能差、合并症多、症状不典型，一个细微的疏漏都可能让病情急转直下。我国65岁以上人群慢性心衰患病率已达4.5%，急诊收治的急性心衰患者中，70岁以上占比超60%。这些数字背后，是颤抖着抓着家属手说“喘不上气”的老人，是子女红着眼眶问“还能救吗”的焦虑，更是我们护理团队必须精准、快速、有温度的责任。今天，我想用一个真实病例串起老年心衰的急救关键技能，希望能让大家在面对类似场景时，多一分底气，少一分慌乱。02ONE病例介绍

病例介绍记得去年冬天的一个深夜，120鸣笛驶入急诊大厅时，推床上的王大爷正蜷缩着身体，呼吸急促得像拉风箱。他老伴举着病历本喊：“大夫，他有冠心病10年了，最近3天腿肿得穿不上鞋，今晚突然坐起来喘气，说胸口压了块大石头……”我快步上前，第一时间测生命体征：心率128次/分，呼吸32次/分（浅快），血压165/95mmHg，指脉氧88%（未吸氧）。王大爷78岁，双颧发绀，颈静脉怒张明显，肺部听诊满布湿啰音，尤以双肺底为著；下肢可凹性水肿至大腿中段，肝颈静脉回流征阳性。家属补充：近1周他自觉“胃不舒服”，吃不下饭，以为是消化问题，没在意。急查BNP（B型利钠肽）结果回示1280pg/ml（正常＜100），心电图提示窦性心动过速、ST-T段压低；心脏超声显示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左房增大。结合病史和检查，王大爷被确诊为“慢性心衰急性加重（射血分数降低型）”，立即收入急诊监护室。03ONE护理评估

护理评估面对老年心衰患者，护理评估必须“快而全”——快是为了抢时间，全是为了不漏掉任何潜在风险点。针对王大爷，我们从以下维度展开：

病史与诱因评估通过家属陈述和既往病历，梳理出关键信息：冠心病史10年（曾支架植入1枚）、高血压病史8年（平素血压控制在140/85mmHg左右）、2型糖尿病史5年（未规律监测血糖）；本次诱因明确：冬季受凉后咳嗽3天（未用药），可能因感染加重心脏负荷；此外，王大爷近1个月自行减少利尿剂（呋塞米）用量（“怕总上厕所麻烦家人”），导致体液潴留。

身体状况评估症状与体征：端坐呼吸（无法平卧）、夜间阵发性呼吸困难（家属诉其昨夜3次坐起）、咳白色泡沫痰（无粉红色，提示尚未发展为急性肺水肿）；双肺湿啰音（肺淤血）、下肢重度水肿（体循环淤血）、肝颈静脉回流征阳性（右心功能不全）。生命体征动态：初始氧饱和度88%，经鼻导管3L/min吸氧后升至92%，但仍需辅助呼吸（三凹征）；心率持续＞110次/分，血压因代偿性升高（160-170/90-100mmHg），但需警惕随病情加重出现低血压。

辅助检查解读BNP：1280pg/ml（提示心衰严重程度），需动态监测（治疗后24-48小时应下降30%以上）。心电图：除窦性心动过速外，无急性ST段抬高（排除急性心梗），但ST-T改变提示心肌缺血。血气分析：初始pH7.35（临界酸血症），PaCO₂32mmHg（呼吸性碱中毒，因过度通气），PaO₂68mmHg（低氧血症）。血生化：血钾3.2mmol/L（利尿剂导致低血钾，易诱发心律失常），血肌酐135μmol/L（轻度升高，提示肾灌注不足）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：1气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：呼吸32次/分、指脉氧88%、双肺湿啰音）。2体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关（依据：下肢重度水肿、肝颈静脉回流征阳性、BNP升高）。3活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：主诉“乏力”、无法平卧）。4潜在并发症：急性肺水肿、心律失常、下肢深静脉血栓（DVT）（依据：肺淤血进展风险、低血钾、长期卧床）。5知识缺乏（特定疾病）：与患者及家属对心衰诱因、用药依从性认知不足有关（依据：自行减少利尿剂用量、未识别感染前驱症状）。605ONE护理目标与措施

护理目标短期（24小时）：氧饱和度维持≥95%，呼吸频率≤24次/分，尿量＞1500ml/24小时，血钾纠正至4.0-5.0mmol/L。01长期（出院前）：患者及家属掌握“体重监测法”“用药提醒技巧”“感染识别要点”，知晓急诊就诊指征。03中期（3-5天）：水肿明显消退（下肢周径减少2-3cm），能半卧位休息，活动耐力提升（可床边坐立5分钟）。02010203

具体护理措施气体交换管理——“呼吸稳，心衰稳一半”体位干预：协助王大爷取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂（减少回心血量），背后垫软枕支撑，避免长时间维持同一姿势导致压疮。氧疗精准化：初始鼻导管3L/min吸氧，10分钟后复查指脉氧92%，但仍感“气不够用”，改为面罩给氧（5L/min），氧饱和度升至96%；密切观察呼吸频率（目标降至24次/分以下），若出现咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸加重，立即准备无创呼吸机（BiPAP模式）。呼吸训练：指导王大爷“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍），每天3次，每次5分钟，帮助改善肺泡通气。

具体护理措施体液平衡管理——“出入量是心衰的‘晴雨表’”严格记录出入量：使用带刻度的量杯和尿袋，精确记录每小时尿量（目标：尿量＞输入量500-800ml/天）；王大爷首日输入液体（包括药物）控制在1000ml以内（老年人心衰输液速度≤20滴/分）。利尿剂使用技巧：遵医嘱予呋塞米40mg静推（早8点、午12点各1次，避免夜间用药影响休息），用药后30分钟开始监测尿量（正常应＞150ml/小时）；同时口服螺内酯20mgqd（保钾），每6小时复查血钾（初始3.2mmol/L，补钾后第2天升至4.1mmol/L）。饮食干预：急性期禁食多餐（避免饱食增加心脏负荷），予低盐（＜3g/天）、低热量（1500kcal/天）、高纤维饮食（预防便秘，避免用力排便）；王大爷老伴总偷偷给他带咸菜，我们特意用电子秤演示“3g盐≈一啤酒瓶盖”，并提供低钠酱油替代。

具体护理措施活动与休息指导——“不动会血栓，乱动会心衰”分级活动计划：急性期（24小时内）：绝对卧床，床上被动肢体按摩（每2小时1次，每次10分钟，预防DVT）；24-48小时：生命体征平稳后，协助床上坐起（每日3次，每次5分钟）；48-72小时：床边坐立（每日2次，每次10分钟），家属在旁搀扶防跌倒；72小时后：室内短距离行走（每次10步，每日2次），以不出现气促、心率＞100次/分为限。心理支持：王大爷因“不能动”焦虑，总说“我没事，能走”，我们给他看DVT的科普图（“腿肿可能不是心衰加重，是血栓堵了”），并安排他看同病房稳定期患者的活动视频，逐渐建立信任。

具体护理措施用药护理——“多药联用，细节定生死”血管活性药物：硝酸甘油微泵输注（5μg/min起始），每15分钟监测血压（目标收缩压≥90mmHg），王大爷用药后血压降至130/85mmHg，未出现头晕、恶心（警惕低血压）。洋地黄类药物：地高辛0.125mgqd口服（老年患者易中毒），用药前测心率（＜60次/分暂停），监测地高辛血药浓度（目标0.8-1.2ng/ml），王大爷用药第3天血药浓度1.0ng/ml，未出现黄绿视、恶心等中毒症状。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理老年心衰患者就像“玻璃人”，一个并发症可能摧毁所有努力。我们重点盯防以下3类：

急性肺水肿（最危急）观察要点：突然极度呼吸困难（呼吸＞35次/分）、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、端坐呼吸无法缓解。护理对策：立即通知医生，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇），遵医嘱静推毛花苷丙0.2mg、呋塞米40mg，必要时配合无创通气；王大爷住院期间曾出现短暂咳嗽加剧（白色泡沫痰），经调高氧流量、半卧位调整后缓解，未进展为肺水肿。

心律失常（最常见）观察要点：持续心悸、头晕、黑矇，心电监护示室性早搏（＞5次/分）、房颤（R-R间期绝对不齐）。护理对策：每2小时听心率（心率与脉率是否一致），每日复查心电图；王大爷因低血钾出现偶发室早（2-3次/分），经补钾后消失；若出现室速，立即准备除颤仪（双向波120-200J）。

下肢深静脉血栓（最隐蔽）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性）。护理对策：每日测量双下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm周径并记录；使用抗血栓弹力袜（王大爷腿肿严重，选Ⅱ级压力），联合气压治疗（每日2次，每次30分钟）；王大爷住院7天，双下肢周径差始终＜1cm，未发生DVT。07ONE健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”

健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”王大爷出院前3天，我们开了一场“家庭小课堂”，老伴和女儿全程参与。教育内容紧扣“可操作性”，避免空泛说教：

用药“三查法”A查种类：用分药盒按早、中、晚分类（王大爷视力差，女儿用大字标签标注“早上：呋塞米1片”）。B查剂量：利尿剂（呋塞米）只在白天用（早8点、午12点），避免夜间起夜；地高辛固定早餐后服（与其他药间隔1小时）。C查反应：出现“看东西发黄”“恶心不想吃饭”立即停药并就诊（可能地高辛中毒）。

体重“135原则”每天早晨空腹、排尿后、穿同样衣物称重（王大爷买了带语音播报的电子秤）。体重1天增加＞1kg，或3天增加＞2kg，或5天增加＞3kg，提示体液潴留，需加服1片呋塞米并联系医生。

症状“红色预警”01快走50米或上2层楼就“喘得说不出话”（日常活动耐量下降）。02夜间睡觉需垫高2个枕头（端坐呼吸加重）。03脚踝肿到能按出“小坑”（按压后30秒不回弹）。

生活“三少三多”少盐（＜3g/天）、少糖（不吃甜饮料）、少饱（每餐7分饱）。多暖（冬季戴围巾、穿厚袜子，避免受凉）、多慢（起床“三步曲”：躺30秒→坐30秒→站30秒）、多记（随身带“心衰日记”，记录血压、体重、用药）。08ONE总结

总结从王大爷入院时的“喘到说不出话”，到出院时能自己走到电梯口，这个过程让我更深刻理解：老年心衰的急救，不是“按下葫芦浮起瓢”的简单处理，而是“评估-干预-观察-调整”的闭环管理