icd应用进展 课件

2026/1/22阜外医院张澍1ICD治疗及其进展阜外心血管病医院心律失常诊治中心张 澍2026/1/22阜外医院张澍2定义:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料一、心脏性猝死及其治疗2026/1/22阜外医院张澍384-200/10万人20-159/10万人60万/年?2026/1/22阜外医院张澍440-45万(Circulation2001;104:2158-2163)5-15%能到医院,1-20%幸存50%出院前SCD发作VT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ1989;117:151-159.美 国7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发英 国2026/1/22阜外医院张澍5SCD预防长期抗心律失常治疗???植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF--SCDICD2026/1/22阜外医院张澍6AnnualICDImplants(approximate)198519861987198819891990199119921993199419952000(Projected)(350)(1,600)(4,200)(7,800)(17,200)(21,000)UnitedStates2026/1/22阜外医院张澍7ICD仪器进展+植入技术进展+

大规模多中心临床研究今日ICD适应证猝死的预防ICD治疗进展2026/1/22阜外医院张澍8二、ICD技术发展2026/1/22阜外医院张澍91980第一台ICD植入1985美国FDA批准1989使用经静脉导线电极1995使用单导线1997双心腔ICD应用进展12026/1/22阜外医院张澍10ICD进展---Detection技术基本标准基本识别标准是 HR/CL

DetectionWindow、时间1-60秒、数量(8/10)进展22026/1/22阜外医院张澍11识别分区Shock治疗Tachy区ATP,CV,&Shock治疗无治疗非治疗区Brady区抗心动过缓起搏Fib区2026/1/22阜外医院张澍12识别分区Shock治疗Tachy区ATP,CV,&Shock治疗无治疗非治疗区Brady区抗心动过缓起搏Fib区?2026/1/22阜外医院张澍13Detection的进展加强识别标准Onset(85-95%)-发作突然性Stability(20-40ms)-周期稳定性QRS宽度及形态假设:折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”2026/1/22阜外医院张澍14降低对VT的错误识别、错误治疗的比率SVT可导致ICD对VT的错误识别治疗房颤伴有快速心室反应逐渐增快的窦性心动过速房速/房扑Detection的进展

双心腔ICD--较为完善的Detection功能2026/1/22阜外医院张澍15A-V顺序起搏提供更好的血流动力学A-V顺序起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能---准确鉴别诊断房性/室性心律失常2026/1/22阜外医院张澍16ICD分层治疗(1)VT经ATP终止进展32026/1/22阜外医院张澍17ICD分层治疗(2)VT经ATP未终止后,低能量放电转复Cardioversion2026/1/22阜外医院张澍18(3)反复ATP∶VT恶化，放电终止ICD分层治疗2026/1/22阜外医院张澍19(4)VF:ICD高能量除颤放电DefibrillationICD分层治疗2026/1/22阜外医院张澍2030%植入ICD患者合并心动过缓抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢心动过缓、长-短周期现象可诱发心动过速产生明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICDICD分层治疗(5)抗心动过缓起搏2026/1/22阜外医院张澍21三、ClinicalTrial

2026/1/22阜外医院张澍2280’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级2026/1/22阜外医院张澍23院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?猝死的预防2026/1/22阜外医院张澍24SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥2026/1/22阜外医院张澍2580’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级2026/1/22阜外医院张澍26高危病人(一级预防):MADIT-IMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT-IIMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMUSTTMulticenterUnsustainedTachycardiaTrialSCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial2026/1/22阜外医院张澍27COMPANIONCOMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24-2002/11/182026/1/22阜外医院张澍28COMPANION：初步假设对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次数双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数2026/1/22阜外医院张澍29COMPANION：研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－适宜的药物治疗（OPT)－OPT+双心室CRT(CONTAKTR®/EASYTRAK®)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR®/EASYTRAK®)患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-β阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间≤2天2026/1/22阜外医院张澍30COMPANION：终点事件主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）－再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时次要终点 所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他第三位终点 次极量运动试验，QOL，其他2026/1/22阜外医院张澍31COMPANION：主要入选标准NYHA分级Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR间期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm适宜的药物治疗ß阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等 2026/1/22阜外医院张澍32COMPANION：

病死率或HF入院率（联合终点事件的％）2026/1/22阜外医院张澍33COMPANION：

所有原因死亡的次级终点2026/1/22阜外医院张澍34COMPANION:

主要研究结果总结减低联合终点事件（死亡＋全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的2026/1/22阜外医院张澍35SCD-HeFT

SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrailSudden

Cardiac

Death

InHeart

FailureTrial1996-20032521病人比较胺碘酮和ICD对严重心衰患者生存情况的影响心功能II-IIIEF<0.35无持续室性心动过速病史加拿大美国1002026/1/22阜外医院张澍36研究假设与安慰剂相比，胺碘酮或ICD治疗能降低心功能不全的患者总死亡率2026/1/22阜外医院张澍37ClassIIorIIIACEI+BB安慰剂EF

35%ICDN=2500DCMIschemicorNon-ischemic胺碘酮RSCD-HeFT设计

2026/1/22阜外医院张澍38SCD-HeFT

终点第一终点总死亡率第二终点心律失常死亡ECG生活质量医疗花费T波电交替2026/1/22阜外医院张澍39SCD-HeFT 入选标准心肌病，缺血性/非缺血性NYHAII-IIILVEF<35%CHF>3月足量的ACE-I和Beta阻断剂年铃>18岁慢性AF必需先抗凝2026/1/22阜外医院张澍402026/1/22阜外医院张澍4117/site2026/1/22阜外医院张澍422026/1/22阜外医院张澍432026/1/22阜外医院张澍442026/1/22阜外医院张澍452026/1/22阜外医院张澍462026/1/22阜外医院张澍472026/1/22阜外医院张澍482026/1/22阜外医院张澍492026/1/22阜外医院张澍502026/1/22阜外医院张澍512026/1/22阜外医院张澍522026/1/22阜外医院张澍53四、ICD适应证进展2026/1/22阜外医院张澍54最原始的ICD适应证(1980)至少有两次SCD发作病史2026/1/22阜外医院张澍551985--FDA在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤2026/1/22阜外医院张澍561991--NASPE/ACC/AHA都分类为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类：Ⅰ类：ICD治疗是必需的，无不同意见；Ⅱ类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应证。在Ⅰ类和Ⅱ类适应证中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应证非一线治疗!!2026/1/22阜外医院张澍571998ACC/AHAICD

治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT2026/1/22阜外医院张澍581998ACC/AHAICD

治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再要求:药物无效或不能耐受EP诱发血流动力学2026/1/22阜外医院张澍591998ACC/AHAICD

治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.原为ClassII2026/1/22阜外医院张澍601998ACC/AHAICD

治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClassI中唯一预防性2026/1/22阜外医院张澍611998ACC/AHAICD

治疗IIb类适应证1.

临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)2. 心脏移植前持续性VT，症状严重(C)3. 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.2026/1/22阜外医院张澍621998ACC/AHAICD

治疗Ib类适应证(续)4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)5. 不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常(C)

Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.2026/1/22阜外医院张澍63ICD--适应证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，

无器质性心脏病，其它治疗困难(C)2026/1/22阜外医院张澍64ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)

2026/1/22阜外医院张澍65ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIa(新加)

左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自MEDITII试验2026/1/22阜外医院张澍66ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb

不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)

2026/1/22阜外医院张澍67原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期<=6个月的终末性疾病有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者ICD--适应证(98-02)III类适应证2026/1/22阜外医院张澍68双心腔ICD--优点有利于对房性心律失常的识别，减少误放电机会(>14%);房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化

30%合并缓慢型心律失常;

14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常;对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。2026/1/22阜外医院张澍69双心腔ICD--适应证任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药)合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。DAVID试验(2002)标准ICD适应证无起搏适应证EF<40%结论双心腔ICD并不优于VVI-ICD2026/1/22阜外医院张澍70双心腔ICD适应证--优点有利于对房性心律失常的识别，减少误放电机会(>14%);房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化

30%合并缓慢型心律失常;

14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常;对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。2026/1/22阜外医院张澍71双心腔ICD适应证--建议任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药)合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。2026/1/22阜外医院张澍72谢谢!谢谢!谢谢!谢谢!谢谢!2026/1/22阜外医院张澍732026/1/22阜外医院张澍74五、ICD植入有关问题2026/1/22阜外医院张澍75CONTOURTiredTherapyDefibrillatorVentritexSunnyvaleCA.USA2026/1/22阜外医院张澍762026/1/22阜外医院张澍77导线ICDBeforetheImplantDayCompleteallclinicalworkupCaseHistory,ECG,EPS,CardiacCath,EchoHistoryofSVT,SSSetc.DiscussICDtherapywithpatientCallrepresentativetodiscussimplantdatesandanyspecialimplantconsiderations,andappropriatedevicePre-OpOrdersNPOeveningpriortoprocedureAntibiotics(cefazolin,vancomyocin)ChestX-Ray(senttoprocedureroom)Notepatient’sleft/rightdominanthandImplantDay:CheckingthedeviceServiceRepresentativewilldothis.Pre-programtheICDtoyourspecificationsCheck:BatteryVoltage(>6.1=OK)ChargetimetoMaximumenergy(<11seconds=OK)SettingUpYourImplantLab/ORFollowgeneralsterilepreparationasyouwouldforapacemaker(Roomcleaning,antibiotics,…)Prepareexternaldefibrillatorasbackup.R2padspreferred.SterilepaddlesasbackuptoR2pads.Testtomakesureconnectionsaregood.ShouldgetECGthroughR2pads.SettingUpYourImplantLab/OR(cont.)BloodpressuremonitoringArmcuff/automaticArteriallineoptionalPulse/OxymetryLeadIntroductionandTestingUseCephalicveinifpossibleSubclavianifunabletousecephalicPlaceleadasdistalintheRVaspossibleTestwithpacinganalyzerjustasyouwouldaVVIpacemakerPectoralImplantCreateDevicePocketSubmuscularSubcutaneousSubmuscularImplantSubcutaneousImplantSubmuscularorPrepectoralPocket?Rationale: Physicianpreference,unlesspatientis

unabletoaccommodateasubcutaneous implantMorecosmeticPotentiallyreducesinfectionPotentiallyincreasesleadcomplicationsLimitspatienttrauma/shorterhospitalstayLesscomplicatedprocedure(initialandreplacement)SubmuscularPrepectoralConnectDeviceConnectleadtothedeviceCheckConnectionsfromtheProgrammerPacingLeadImpedance(300-1800ohms)Makesurepatientissedated,thenHVLeadImpedance(0.2JShock)insinusrhythm(30-100ohms)InductionMethods:T-Shock™50HzBurst

TryT-Shocktoavoidhypotensiveperiod93%successrateinJewelClinicalStudy

T-ShockVFInductionECGEGMMarker

Channel™9790programmerprintout50HzBurstStripECGEGMMarker

Channel™9790programmerprintoutTestDefibrillationThreshold(DFT)7221MicroJewel2successfulat24JoulesOR3of4at24Joules7223MicroJewelII2successfulat20JoulesOR3of4at20JoulesDocument10JouleorgreaterDFTsafetymargin.34JDevice30JDeviceActiveCan-UnipolarDefibrillationSingleCoilLeadDualCoilLeadCheckHighVoltageImpedanceValuesCheckaftereachinductionRange30-100ohmsClosetheDevicePocketJustasyouwouldforapacemakerIrrigatepocketwithantibioticSubcutaneousnon-absorbablesuturesrecommendedSkinsurface-yourchoicePre-dischargeICDTestingPacingThresholdPacingLeadImpedanceR-WavemeasurementRetainprintoutsonchartGivepatientacopy?RegisterpatientEnrollinfollow-upprogramObtainChestX-RayObtainbeforepatientisdischargedAnterior/Posteriorviewisbest,lateralalsocanbehelpfulEvaluateforleadmovementPre-dischargeInductionTesting?IfX-Rayshowednomovement,maynotbenecessary-useyourbestjudgment.IfpatienthasinducibleVT,theninduceVTtocheckforAnti-TachyPacingefficacy.Sedatepatient,becauseyoumayneedtoshockUsePESscreen,similartoyourEPstimulatorFollow-upRecommendations1monthafterdischarge3monthsafterdischargeThenevery6monthsWhenpatientsgetshocksERIin5to9yearsComparisonofICD/PacemakerImplantICD/PacemakerProcedureOverviewPM/ICDPre-Implant ImplantPost-ImplantTeachingDeviceFxnProcedurePrep/AbxR2PadsPlaceLeadWoundMgmtDeviceF/UDFTTestingConclusionsPacemakerandICDimplantsrequiresimilarpre-optestingPacemakerandICDimplantsrequiresimilarsurgicalskillsICDimplantscomparedtopacemakersrequiremandatoryR2defibrillatorpadsICDimplantscomparedtopacemakersrequireDFTtestingofICDsystemICDandpacemakerfollow-upandtroubleshootingrequiresimilarelectrograminterpretationsDFTTestingMethodsOutlineGoalCompanyGuidelinesTechniquesChronicStabilityofMeasurementDruginteractionsNecessarytoretest?GoalConductDFTtestingatimplantandyieldatleasta10JoulesafetymarginTerminologyDFT-DefibrillationThresholdExpressedasanumberorrangeEg.5J,or>3,<5JLED-LowestEnergytoDefibrillateExpressedassinglenumberUsuallymeansfirstshockalwaysworkedMedtronicGuidelinesMinimum10Jsafetymargin(MaxE-10)2@MaxE-10orless3/4@MaxE-10orlessBasedonHumananddogmodelsofstatisticalprobabilities.Yieldsan>80%confidence.Programmedto10aboveyieldsroughly>98%firstshockconfidence.BasicApproach2@MaxE-10QuickandeasyLimitsnumberofinductionsto2StepDownMaxE-10,-15,-20MicroJewelIIexample:20,15,10BinarySearch<33-66-99-1