医院医保管理制度规范

PAGE医院医保管理制度规范一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及与医保服务相关的各部门、科室，包括临床科室、医技科室、药房、收费处等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保管理工作合法合规。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理制度，规范医疗服务流程，加强医保基金监管。4.信息准确原则：确保医保信息的准确、及时、完整，为医保管理决策提供可靠依据。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成，主任由医院院长担任。2.职责贯彻执行国家医保政策法规，审议医院医保管理工作的重大决策。制定医院医保管理工作规划、目标和制度，并监督实施。协调解决医保管理工作中的重大问题，定期研究分析医保运行情况。对医保违规行为进行调查处理，提出整改意见和措施。（二）医保管理部门1.设置：医院设立专门的医保管理部门，配备专职管理人员。2.职责负责组织实施医保管理委员会的决议，制定具体的医保管理制度和操作流程。开展医保政策宣传培训，提高医务人员医保政策知晓率和执行能力。审核医保报销费用，确保医保基金合理使用，杜绝违规报销行为。与医保经办机构保持密切沟通，及时了解医保政策动态，协调处理医保工作中的具体问题。对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作评估，提出改进建议。负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保信息准确传输。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保联络员为成员。2.职责组织本科室医务人员学习医保政策法规，督促医务人员严格执行医保管理制度。负责本科室医保患者的就医管理，审核医保报销材料，确保报销信息真实、准确。对本科室医保工作进行自查自纠，及时发现和解决医保工作中存在的问题。配合医保管理部门开展医保工作检查和评估，积极落实整改措施。收集本科室医务人员和患者对医保工作的意见和建议，及时反馈给医保管理部门。（四）其他部门职责1.医务部门负责审核医疗服务项目的合理性，规范医疗行为，确保医疗质量符合医保要求。组织医疗技术培训，提高医务人员业务水平，保障医疗服务安全有效。参与医保违规行为的调查处理，提出医疗技术方面的鉴定意见。2.护理部门加强护理质量管理，规范护理服务行为，确保护理工作符合医保服务标准。协助医保管理部门开展医保政策宣传和培训，提高护理人员医保意识。配合临床科室医保管理小组做好医保患者的护理工作，保障患者就医安全。3.财务部门负责医保基金的财务管理，严格执行医保基金财务制度，确保基金收支合规。配合医保管理部门做好医保费用的结算工作，及时准确地与医保经办机构进行对账。对医保基金使用情况进行财务分析，为医保管理决策提供财务数据支持。4.信息部门负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行，信息安全可靠。按照医保经办机构要求，及时准确地传输医保数据，保障医保业务正常开展。协助医保管理部门开展医保信息统计分析工作，为医保管理提供信息化支持。三、医保服务管理（一）就医服务流程1.挂号：收费处工作人员应主动向患者宣传医保政策，告知患者医保挂号、就诊、结算等流程。对医保患者，应认真核对其医保身份信息，确保挂号信息准确无误。2.就诊：医务人员应严格按照诊疗规范为患者提供医疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。在诊疗过程中，应及时向患者告知医保报销政策和自费项目，征得患者同意后进行相关诊疗操作。3.检查检验：医技科室工作人员应认真核对患者身份信息和检查检验申请单，严格按照操作规程进行检查检验。对于医保报销范围内的项目，应准确录入医保信息系统，确保费用准确结算。4.用药管理：药房工作人员应严格执行药品管理制度，按照医保药品目录为患者提供药品。在调配药品时，应认真核对患者信息和处方，确保用药安全合理。对于医保报销范围内的药品，应准确录入医保信息系统，做好药品费用统计。5.结算：患者出院时，收费处应按照医保结算政策，为患者办理医保报销结算手续。结算时，应认真核对患者的医保报销信息，确保报销金额准确无误。同时，应向患者提供医保报销明细清单，告知患者医保报销情况。（二）医保患者管理1.身份识别：医院各部门、科室工作人员在为医保患者提供服务时，应严格核对患者医保身份信息，确保人证相符。2.档案管理：建立医保患者档案，记录患者基本信息、就医情况及医保报销情况等。档案应妥善保管，便于查询和统计分析。3.投诉处理：设立医保投诉举报电话和邮箱，及时受理患者对医保服务的投诉和举报。对于投诉举报事项，应认真调查核实，及时处理反馈，并做好记录。（三）医保政策宣传与培训1.宣传：通过医院官网、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、报销流程、医保待遇等内容，提高患者对医保政策的知晓率。2.培训：定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式，确保医务人员熟练掌握医保政策和业务知识。四、医保费用管理（一）费用审核1.初审：临床科室医保管理小组负责对本科室医保患者的报销费用进行初审，审核内容包括病历资料完整性、医疗服务合理性、费用明细准确性等。初审合格后，将报销材料提交给医保管理部门。2.复审：医保管理部门对临床科室提交的报销材料进行复审，重点审核医保报销政策执行情况、费用明细与医嘱的一致性、自费项目告知情况等。复审合格后，方可进行医保费用结算。3.终审：对于大额医保报销费用或存在疑问的报销费用，医保管理委员会进行终审。终审通过后，方可最终确定医保报销金额。（二）费用结算1.定期结算：医院按照医保经办机构规定的时间和方式，定期与医保经办机构进行医保费用结算。结算时，应提交准确完整的医保结算报表和相关资料。2.结算方式：医保费用结算方式包括线上结算和线下结算两种。医院应根据医保经办机构要求，选择合适的结算方式，并确保结算过程安全、准确、及时。3.结算核对：结算完成后，医院财务部门应与医保经办机构进行结算核对，确保双方结算金额一致。如发现结算差异，应及时查明原因，进行调整处理。（三）费用控制1.指标管理：医院医保管理部门根据医保经办机构下达的医保费用控制指标，结合医院实际情况，将指标分解到各临床科室。临床科室应严格控制本科室医保费用支出，确保不超出指标范围。2.分析评估：定期对医保费用进行分析评估，分析费用增长原因，评估医保基金使用效益。通过分析评估，及时发现医保费用管理中存在的问题，采取有效措施进行改进。3.考核奖惩：建立医保费用考核奖惩制度，对医保费用控制较好的科室和个人进行奖励，对医保费用超支严重的科室和个人进行处罚。考核结果与科室绩效、个人奖金等挂钩。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.系统功能：医院医保信息系统应具备医保患者身份识别、就医信息记录、费用结算、医保政策查询、统计分析等功能，满足医保管理工作需要。2.系统对接：医保信息系统应与医保经办机构信息系统实现实时对接，确保医保数据准确传输和共享。同时，应与医院内部其他信息系统进行有效整合，实现信息互联互通。3.安全保障：加强医保信息系统安全管理，采取防火墙、加密技术、数据备份等安全措施，保障医保信息系统安全稳定运行，防止医保信息泄露和被篡改。（二）信息维护与管理1.数据录入：医院各部门、科室工作人员应按照医保信息系统操作规范，及时准确地录入医保患者信息、医疗服务信息、费用信息等。确保录入数据真实、完整、准确。2.数据审核：医保管理部门应定期对医保信息系统中的数据进行审核，发现问题及时通知相关部门进行修改。同时，应加强对数据录入人员的培训和管理，提高数据录入质量。3.数据统计分析：利用医保信息系统开展数据统计分析工作，及时掌握医保运行情况、费用分布情况、医疗服务质量等信息。通过数据分析，为医保管理决策提供科学依据。六、医保监督检查与违规处理（一）监督检查1.定期检查：医保管理部门定期对医院医保管理工作进行检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用管理、医保信息系统运行等方面。2.专项检查：针对医保管理工作中的重点问题和薄弱环节，开展专项检查。如医保报销费用专项检查、医保服务质量专项检查等。3.日常巡查：医院各部门、科室应加强对本科室医保工作的日常巡查，及时发现和纠正医保工作中存在的问题。医保管理部门应定期对日常巡查情况进行汇总分析，形成巡查报告。（二）违规处理1.违规行为界定：明确医保违规行为的界定标准，包括挂床住院、分解住院、过度医疗、虚开药品、串换诊疗项目等违规行为。2.处理措施：对于发现的医保违规行为，根据情节轻重，采取相应的处理措施。包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务、取消医保定点资格等。同时，对