指关节结核单发个案护理

指关节结核单发个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本资料张某，男，42岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子（10岁，体健），家庭住址为某市某区，于202X年X月X日因“右手第3掌指关节肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者为家庭主要劳动力，家庭月收入约8000元，医疗费用依靠城镇职工基本医疗保险（报销比例约70%），经济压力中等。（二）主诉与现病史患者主诉“右手第3掌指关节肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”。3个月前无明显诱因出现右手第3掌指关节肿胀，呈渐进性加重，伴轻微钝痛，活动（如握拳、持工具）时疼痛明显，休息后可缓解，无发热、盗汗、乏力等全身症状。在外院就诊时，初步诊断为“右手第3掌指关节炎”，给予口服“塞来昔布胶囊（0.2gpobid）”治疗2周，关节肿胀及疼痛无明显改善。1个月前，患者自觉关节疼痛加重，夜间偶有痛醒，伴轻度盗汗（夜间需更换1次内衣），体重较3个月前下降约3kg（从65kg降至62kg）。遂至当地结核病防治所就诊，行结核菌素试验（PPD）示强阳性，建议至我院进一步诊治。1周前，患者右手第3掌指关节肿胀明显加重，无法完成握拳、持筷等基本动作，为求系统治疗收入我院骨科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史（入院后追问得知，其父亲5年前曾患“肺结核”，已治愈）；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒，自怀疑结核后已自行戒烟酒1个月。无长期接触粉尘、化学物质史，无疫区旅居史。（四）体格检查一般检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：右手第3掌指关节明显肿胀，关节周径较对侧（左手第3掌指关节）增粗约1.5cm，关节周围皮肤无发红，皮温较对侧高约0.5℃，压痛（+），叩击痛（+），未触及波动感（排除脓肿形成）。关节活动度明显受限：掌屈30°（正常参考值60°-70°），背伸15°（正常参考值20°-30°），尺偏5°（正常参考值10°-15°），桡偏5°（正常参考值10°-15°）；右手其余掌指关节及指间关节活动正常，末梢血运良好（手指红润，毛细血管充盈时间<2秒），感觉正常（针刺觉、触觉对称）；左手各关节无异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（202X年X月X日，入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例28.5%（正常范围20-40%），血红蛋白125g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），提示无明显细菌感染及贫血。炎症指标：血沉（ESR）45mm/h（正常男性0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常范围0-10mg/L），均升高，提示存在慢性炎症反应。肝肾功能及代谢指标：谷丙转氨酶（ALT）38U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），提示肝肾功能、血糖正常，无基础代谢异常。结核相关检查：结核菌素试验（PPD，202X年X月X日，外院）：硬结直径18mm，伴水疱（强阳性），提示结核感染。痰涂片及痰培养（入院后连续3次）：均未找到抗酸杆菌，排除活动性肺结核。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB，202X年X月X日，我院）：阳性（抗原A孔16个斑点，抗原B孔14个斑点，正常参考值<6个斑点），进一步证实结核感染。关节穿刺液检查（202X年X月X日，我院）：于右手第3掌指关节腔穿刺，抽出淡黄色浑浊液体约2ml，涂片找到抗酸杆菌（+）；培养结果（202X年X月X日回报）提示结核分枝杆菌生长，明确诊断为右手第3掌指关节结核。影像学检查：右手X线片（202X年X月X日，外院）：示右手第3掌指关节间隙狭窄，关节面毛糙，掌骨头部可见小片状骨质破坏区（直径约0.5cm），周围软组织肿胀（软组织密度增高）。右手CT（202X年X月X日，我院）：示右手第3掌骨头部及近节指骨基底部骨松质内见多发低密度灶，边界不清，部分骨质皮质不连续（骨质破坏），关节腔内可见少量积液（CT值约15Hu），周围软组织肿胀，未见明显脓肿形成。（六）护理评估生理评估：患者主诉右手第3掌指关节疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为5分，活动时疼痛加重（NRS7分），休息后可缓解（NRS3分），夜间偶有痛醒（每周约2-3次），导致睡眠质量下降（每日睡眠时间约5-6小时，较入院前减少1-2小时）。食欲尚可，每日进食主食约200g，蛋白质摄入约50g（低于推荐量1.5g/kg×62kg≈93g）；排便、排尿正常。躯体活动受限，无法独立完成穿衣、洗漱、持物等日常生活活动（如系纽扣、刷牙需家属协助）。心理评估：患者因疾病迁延3个月未明确诊断，外院治疗效果不佳，且担心结核疾病的传染性（怕传染给家人）及预后（如关节功能能否恢复、是否影响后续工作），出现明显焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（中度焦虑）；对治疗缺乏信心，多次向医护人员询问“我的病能治好吗？以后还能干活养家吗？”，情绪易烦躁。社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心患病后无法工作影响家庭收入，存在经济压力担忧。家属（妻子）对患者关心体贴，愿意配合护理工作，但对结核疾病的防护知识了解不足（如担心家庭传染，询问“要不要和孩子分房睡？”）。患者社交活动减少，因担心被歧视，未主动告知同事病情，与同事、朋友沟通频率降低。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与右手第3掌指关节结核病灶刺激、关节炎症反应及骨质破坏有关依据：患者主诉右手第3掌指关节疼痛，NRS评分5分，活动时疼痛加重（NRS7分），夜间偶有痛醒；专科检查示关节压痛（+）、叩击痛（+）；实验室检查示ESR45mm/h、CRP28mg/L，提示存在炎症反应；影像学检查示关节骨质破坏，进一步证实病灶刺激导致疼痛。（二）躯体活动障碍：与右手第3掌指关节肿胀、疼痛、骨质破坏及关节活动度受限有关依据：患者右手第3掌指关节活动度明显下降（掌屈30°、背伸15°），无法完成握拳、持物动作；影像学检查示关节间隙狭窄、骨质破坏；患者日常生活活动（穿衣、洗漱）需家属协助，无法独立完成。（三）潜在护理问题：体温过高与结核分枝杆菌感染导致机体免疫炎症反应有关依据：患者存在明确结核分枝杆菌感染（穿刺液找到抗酸杆菌、T-SPOT.TB阳性），既往有盗汗症状（结核感染典型表现），结核感染易引起低热（37.3-38℃），需警惕体温升高。（四）营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、患者蛋白质摄入不足（每日约50g，低于推荐量93g）及体重下降（3个月下降3kg）有关依据：患者BMI20.2kg/m²（接近正常下限），血红蛋白125g/L（正常下限），每日蛋白质摄入不足；结核感染为慢性消耗性疾病，机体代谢率升高，易导致营养失衡；患者3个月内体重下降3kg，符合营养失调的表现。（五）焦虑：与疾病迁延不愈、诊断不明确（入院前3个月）、担心结核传染性及关节功能预后有关依据：患者SAS评分58分（中度焦虑），表现为情绪烦躁、频繁询问预后；因担心传染家人及影响工作，对治疗缺乏信心；夜间睡眠质量下降，与焦虑情绪导致的心理压力有关。（六）知识缺乏：与对指关节结核疾病的病因、治疗方案（抗结核药物疗程、副作用）、康复训练方法及结核防护知识了解不足有关依据：患者入院时询问“结核不是只有肺会得吗？手指怎么也会感染？”，对疾病病因存在认知误区；对医生开具的抗结核药物（如异烟肼、利福平）的服用时间、副作用及应对方法不了解；康复训练时动作不规范（如活动速度过快）；家属询问“家庭防护需要注意什么？”，提示对结核防护知识缺乏。（七）有皮肤完整性受损的风险：与右手第3掌指关节制动（如石膏托固定）导致局部皮肤受压、血液循环不畅，及患者活动不便易发生碰撞有关依据：患者需长期制动以保护关节，减少病灶刺激，制动部位皮肤易因压迫出现红肿、压疮；患者躯体活动受限，日常生活中（如翻身、下床）易碰撞到床栏、桌椅，导致皮肤损伤；入院时右手手背皮肤已有轻微发红（非制动部位），提示存在皮肤受损风险。三、护理计划与目标（一）急性期护理计划（入院1-7天）及目标护理目标：疼痛控制：患者右手第3掌指关节疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，夜间无再发痛醒，每日睡眠时间恢复至7-8小时。制动护理：患者及家属掌握右手关节石膏托固定的正确护理方法，无石膏松动、皮肤压疮等并发症。体温监测：患者体温维持在正常范围（T36.0-37.2℃），无低热（T≥37.3℃）发生。营养改善：患者每日蛋白质摄入量增至70g以上，体重无进一步下降。心理干预：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），对疾病诊断及治疗方案有初步认知。护理计划：疼痛管理：遵医嘱给予口服止痛药物，配合冷敷、放松疗法缓解疼痛；每4小时评估1次疼痛，记录NRS评分变化。制动护理：协助医生给予右手第3掌指关节石膏托固定（功能位），每日检查石膏松紧度及末梢血运、感觉；指导患者避免自行拆除石膏。体温监测：每日定时测量体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），记录体温变化，若出现低热及时报告医生。营养支持：与临床营养师沟通，制定个性化饮食计划（每日总热量2500kcal，蛋白质95g）；指导患者增加高蛋白食物（如鸡蛋、瘦肉、豆腐）摄入。心理护理：主动与患者沟通，讲解指关节结核的诊断依据及治疗流程；分享同类患者康复案例，缓解其对预后的担忧。健康指导：采用图文手册讲解疾病病因，初步介绍抗结核药物的作用及服用注意事项。（二）缓解期护理计划（入院8-21天）及目标护理目标：疼痛控制：患者疼痛持续缓解，NRS评分维持在2分以下，无夜间痛醒，睡眠质量良好（每日睡眠时间≥7.5小时）。活动功能：右手第3掌指关节肿胀减轻（关节周径较入院时减少0.5cm以上），关节活动度改善（掌屈≥45°，背伸≥25°）。生活能力：患者可独立完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，无需家属协助。药物安全：患者掌握抗结核药物的副作用及应对方法，无严重药物不良反应（如肝损伤、视神经损伤）。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下（无焦虑），对治疗充满信心。护理计划：疼痛评估：每日评估2次疼痛（8:00、16:00），根据NRS评分调整止痛方案（如疼痛缓解可减少止痛药物剂量）。康复训练：在医生指导下拆除石膏托，协助患者进行被动关节活动训练（如掌屈、背伸），逐渐过渡到主动训练；每次训练后评估关节活动度。药物护理：每日询问患者有无药物不良反应（如恶心、乏力、视力模糊），每2周复查肝功能、视力；发现异常及时报告医生调整用药。生活护理：指导患者逐步独立完成日常生活活动，如训练用右手持筷、系纽扣，减少家属协助。心理护理：鼓励患者分享治疗感受，及时解答疑问；邀请患者参与病房康复小组活动，与其他患者交流经验，增强治疗信心。健康指导：详细讲解康复训练的具体方法及注意事项（如避免过度用力）；强调规律服药的重要性，避免自行停药。（三）康复期护理计划（入院22天至出院后1个月）及目标护理目标：功能恢复：患者右手第3掌指关节活动度进一步改善（掌屈≥55°，背伸≥28°），可独立完成所有日常生活活动，能进行轻度体力活动（如提1kg物品）。康复训练：患者掌握出院后康复训练计划，能坚持规律训练（每日3次，每次15分钟）。防护知识：患者及家属完全掌握结核防护知识，家庭无传染风险。营养状况：患者体重增加1-2kg，每日蛋白质摄入达标（≥93g），BMI升至21.0kg/m²以上。复查结果：出院后1个月复查，ESR、CRP降至正常范围（ESR<15mm/h，CRP<10mg/L），关节影像学检查示骨质破坏无进展。护理计划：康复训练指导：制定详细的出院后训练计划（如主动关节活动、握力训练），通过视频示范、动作模仿确保患者掌握；发放训练记录表，指导患者记录每日训练情况（活动度、疼痛评分）。出院指导：明确出院后用药方案（抗结核药物疗程12个月）、复查时间（出院后2周复查肝功能、ESR，1个月复查关节X线）；强调避免提重物、过度劳累，防止关节损伤。结核防护指导：针对患者家庭情况（有10岁儿童），制定专项防护方案（如分餐、餐具煮沸消毒、每日通风3次）；指导家属观察儿童有无低热、咳嗽等症状，定期带儿童体检。营养随访：每周电话随访患者饮食情况，根据体重变化调整饮食计划（如体重增加不足，增加蛋白质摄入至100g/日）。复查提醒：提前1天通过电话或短信提醒患者复查时间及需携带的资料（如既往检查报告）；复查后协助患者解读结果，调整康复计划。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预及实施过程入院当天（202X年X月X日）：患者主诉右手第3掌指关节疼痛，NRS评分5分，活动时加重至7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间（30分钟-1小时）及注意事项（避免空腹服用，防止胃肠道刺激）。30分钟后评估疼痛，NRS评分降至4分；1小时后再次评估，NRS评分3分。为进一步缓解疼痛，采用冷敷疗法：用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），置于右手第3掌指关节处，每次15分钟，间隔2小时，冷敷后患者诉疼痛减轻，NRS评分维持在3分。夜间22:00评估，患者未诉痛醒，NRS评分2分，睡眠时间约7小时。入院第2天：患者晨起主诉疼痛NRS评分3分，遵医嘱继续口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid（早晚7:00服用）。同时指导患者采用放松疗法：取舒适卧位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），配合听轻音乐（舒缓钢琴曲），每次15分钟，每日2次（上午10:00、下午15:00）。上午10:00协助医生给予右手第3掌指关节石膏托固定（固定于掌屈45°、背伸0°功能位），固定前向患者解释制动目的（减少关节活动，减轻病灶刺激，缓解疼痛），固定后检查石膏松紧度（以能伸入1指为宜），患者诉疼痛减轻，NRS评分2分。入院第3-7天：每日定时评估疼痛（8:00、16:00、22:00），NRS评分维持在2-3分，无夜间痛醒。入院第5天，患者诉石膏边缘轻微压痛，查看发现石膏边缘未打磨光滑，立即用石膏锉打磨边缘，涂抹凡士林保护皮肤，压痛缓解。根据患者疼痛控制情况，于入院第6天遵医嘱将布洛芬缓释胶囊调整为0.3gqd（早晨7:00服用），患者耐受良好，疼痛未加重。入院第8-21天：患者疼痛逐渐缓解，NRS评分降至1-2分，入院第10天遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。入院第10天，医生复查X线示关节肿胀减轻，骨质破坏无进展，同意拆除石膏托。拆除后指导患者在训练前用温水浸泡右手10分钟（水温38-40℃），促进局部血液循环，减轻活动时疼痛；每次被动或主动活动后评估疼痛，NRS评分未超过2分。（二）躯体活动障碍护理干预及实施过程入院第1-7天（制动期）：石膏托固定后，每日检查石膏松紧度及右手末梢血运（观察手指颜色、温度）、感觉（询问有无麻木、刺痛）。入院第3天，患者诉石膏内皮肤瘙痒，查看后无红肿、破损，告知其为石膏固定后汗液刺激所致，避免用锐器搔抓（防止皮肤破损感染），可轻轻拍打石膏外部缓解瘙痒。指导患者使用左手完成日常生活活动，如进食时用左手持筷，洗漱时用左手拿牙刷；协助患者穿衣时，先穿右手（避免牵拉石膏），再穿左手；脱衣时先脱左手，再脱右手，减少对右手的牵拉。入院第8-14天（被动活动期）：入院第10天拆除石膏托后，评估关节活动度：掌屈35°，背伸20°。开始协助患者进行被动关节活动训练，训练方法：护士一手固定患者右手第3掌骨（避免掌骨移位），另一手握住近节指骨，缓慢进行掌屈（至患者诉轻微疼痛为止，约40°）、背伸（至25°）、尺偏（8°）、桡偏（8°）活动，每个动作保持5秒，每次训练10分钟，每日2次（上午9:00、下午15:00）。训练后用软毛巾包裹右手，避免受凉；每日记录关节活动度变化，入院第14天评估：掌屈45°，背伸25°，患者可在护士协助下握住直径3cm的软球（完成轻微抓握动作）。入院第15-21天（主动活动期）：在被动活动基础上，指导患者进行主动关节活动训练，具体内容包括：①掌屈训练：患者主动弯曲右手第3掌指关节，至最大幅度后保持5秒，每次10个动作，每日3次；②背伸训练：主动伸展关节，动作要求同掌屈训练；③握力训练：使用握力球（初始阻力10kg），每次握10秒，放松5秒，每次10个，每日2次。训练过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加重（NRS>3分）立即停止，调整训练强度（如减少动作幅度）。入院第21天评估关节活动度：掌屈50°，背伸28°，患者可独立完成进食、洗漱、系纽扣等日常生活活动，无需家属协助。入院第22天至出院（康复强化期）：制定出院后康复训练计划，明确训练时间（每日上午9:00、下午15:00、晚上20:00）、内容（主动关节活动每次15分钟，握力训练每次10分钟）及强度（握力球每周增加2kg阻力，最大不超过20kg）。指导患者避免提重物（出院后1个月内避免提超过1kg的物品），避免长时间握拳（每次握拳不超过10秒），防止关节过度负重。发放训练视频（扫码可观看），方便患者在家对照训练；教会患者使用量角器自行测量关节活动度，记录在训练记录表中，出院后每周通过微信发送给护士，便于远程指导。（三）体温监测与干预入院期间（共21天）：每日定时测量体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），使用电子体温计测量腋下温度，每次测量前擦干腋下汗液，确保测量时间≥5分钟，记录体温变化。入院第4天：患者晨起体温37.4℃（低热），伴轻微盗汗，立即报告医生。遵医嘱复查血常规（白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例63.5%，无明显细菌感染）、ESR（42mm/h），考虑为结核感染引起的低热反应。给予物理降温：用温水（32-34℃）擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次20分钟，间隔1小时；同时鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），促进散热。12:00复测体温37.1℃，16:00降至36.8℃，22:00维持在36.7℃；次日晨起体温36.6℃，无再发低热。入院第5-21天：患者体温均维持在36.2-36.9℃，无低热、盗汗症状。期间每日询问患者有无乏力、畏寒等不适，定期复查ESR（入院第7天40mm/h，第14天32mm/h，第21天25mm/h）、CRP（入院第7天22mg/L，第14天15mg/L，第21天10mg/L），炎症指标逐渐下降，提示感染控制良好。（四）营养支持护理干预及实施过程入院第1天：结合患者营养评估结果（蛋白质摄入不足、体重下降），与临床营养师共同制定个性化饮食计划：每日总热量2500kcal，其中蛋白质95g（占比15.2%），脂肪70g（占比25.2%），碳水化合物350g（占比56.0%）。具体饮食方案：早餐（豆浆250ml、鸡蛋2个、全麦面包50g），午餐（主食150g、瘦肉100g、绿叶蔬菜200g），晚餐（主食100g、鸡肉80g、菌菇类蔬菜200g），加餐（上午10:00：酸奶150ml；下午16:00：苹果1个+核桃2个）。入院第2-7天：每日评估患者饮食摄入情况，发现患者对牛奶不耐受（饮用后腹胀），将早餐中的牛奶改为豆浆；患者不喜吃鱼类，将晚餐中的鱼类改为鸡肉。指导患者家属准备高蛋白、易消化的食物，如清蒸鸡肉、豆腐羹、鸡蛋羹，避免辛辣、油腻食物（减少胃肠道刺激）。入院第3天，患者诉食欲略有下降，指导其少食多餐（每日5-6餐），在餐间增加清淡加餐（如小米粥、水果）；入院第7天复查体重63kg（较入院时增加1kg），血红蛋白128g/L，患者诉食欲改善，每日蛋白质摄入约85g（接近目标值）。入院第8-21天：根据患者恢复情况，调整饮食计划，将每日蛋白质摄入增至100g（如午餐瘦肉增至120g，晚餐加豆腐50g）。指导患者进食富含维生素D的食物（如蛋黄、动物肝脏、深海鱼类），促进钙吸收，利于骨质修复；每日摄入钙约800mg（通过牛奶、豆制品补充）。入院第14天，患者体重63.5kg，血红蛋白130g/L；入院第21天复查体重64kg（较入院时增加2kg），BMI20.8kg/m²，血红蛋白132g/L，蛋白质摄入达标（约98g/日）。（五）心理护理干预及实施过程入院第1天：患者SAS评分58分（中度焦虑），主动与患者沟通，采用“倾听-共情-解答”模式：先倾听患者的担忧（如“担心传染给孩子”“怕治不好影响工作”），再给予共情回应（“我特别理解你现在的担心，换成是我，也会担心家人和工作”），最后针对性解答疑问（“指关节结核主要是局部感染，传染性比肺结核低很多，只要做好家庭防护，不会轻易传染给孩子；规范治疗12个月后，关节功能大多能恢复，不会影响工作”）。向患者展示2例同类患者康复后的案