职业性冻伤Ⅱ度个案护理

职业性冻伤Ⅱ度个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，某冷链物流企业户外搬运工，工龄6年，日常主要负责低温冷冻货物（-18℃~-25℃）的装卸与转运工作。患者既往体健，无高血压、糖尿病、血栓性疾病等基础病史，无药物过敏史，无冻伤及其他外伤史，家族中无特殊遗传病史。患者长期户外作业，日常防护以普通棉衣、棉鞋为主，作业时因货物周转紧张，常省略手部、足部额外保暖措施，日均户外低温作业时长4~6小时。（二）主诉与现病史患者于入院前3天值夜班（当日室外温度-12℃~-8℃，伴有3~4级西北风），持续搬运冷冻货物5小时，期间未更换保暖衣物，未间断休息取暖。作业结束后自觉双足背、足跟部麻木感明显，无明显疼痛，未予重视；次日晨起后双足背、足跟部出现红肿，伴轻微胀痛，行走时疼痛加重，自行涂抹“冻疮膏”后症状无缓解；入院前1天，双足背红肿区域出现多个透明水疱，最大直径约1.5cm，疼痛评分升至4~5分（数字疼痛评分法，NRS），影响夜间睡眠，遂前往我院急诊科就诊，以“职业性冻伤Ⅱ度（双足）”收入烧伤整形科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。患者神志清楚，精神尚可，无寒战、头晕、乏力等全身症状。局部评估：双足背、足跟部可见对称性红肿，范围分别为双足背4cm×5cm、3cm×4cm，边界清晰，红肿区域皮温较周围正常皮肤低0.8℃~1.2℃；双足背各见2~3个透明水疱，疱壁完整，无渗液、破损，最大水疱位于左足背外侧，大小约1.5cm×2.0cm，疱液清亮；触诊红肿区域压痛明显，足背动脉搏动可触及（左足背动脉搏动强度稍弱于右足，触诊评分3分，正常为4分），双足趾末端感觉减退（温觉、触觉反应较正常延迟1~2秒），趾甲颜色正常，无发绀、苍白。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4~10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68.5%（参考值50%~70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3~5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130~175g/L）；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒（参考值11~13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25~37秒）；肝肾功能示谷丙转氨酶28U/L（参考值7~40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53~106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1~8.0mmol/L），各项指标基本正常，仅白细胞计数轻度升高，提示局部轻度炎症反应。影像学检查：双足X线片示双足骨骼结构完整，无骨折、骨质破坏；双足彩色多普勒超声示双足背动脉血流速度稍减慢（左足背动脉峰值流速28cm/s，右足背动脉峰值流速32cm/s，正常参考值30~45cm/s），血管壁光滑，无血栓形成，静脉回流正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与Ⅱ度冻伤导致局部组织损伤、炎症介质释放（如前列腺素、组胺）引起的局部胀痛有关。依据：患者主诉双足背、足跟部疼痛，NRS评分4~5分，行走时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠；局部红肿、压痛明显，符合疼痛与组织损伤的关联表现。（二）皮肤完整性受损风险与Ⅱ度冻伤导致局部皮肤水疱形成、疱壁脆弱易破损有关。依据：患者双足背已出现多个透明水疱，疱壁完整但薄，日常活动（如翻身、穿鞋）易导致疱壁破裂，进而增加感染风险；冻伤区域皮肤屏障功能受损，抵御外界病原体的能力下降。（三）体温调节无效（局部）与冻伤区域皮肤血管收缩、局部血液循环障碍导致皮温降低有关。依据：双足背红肿区域皮温较周围正常皮肤低0.8℃~1.2℃，足背动脉血流速度减慢（左足背动脉峰值流速28cm/s），局部组织供血供氧不足，影响皮肤温度维持。（四）知识缺乏与患者对职业性冻伤的预防措施、应急处理方法及恢复期护理知识不了解有关。依据：患者日常作业仅穿戴普通棉衣、棉鞋，未采取针对性低温防护措施（如佩戴防寒手套、穿防滑雪地靴）；冻伤初期出现麻木、红肿时未及时采取正确复温措施，自行涂抹冻疮膏延误干预时机；入院时对冻伤恢复时间、是否遗留功能障碍存在疑问，缺乏相关知识储备。（五）焦虑与担心冻伤恢复效果、影响后续工作及收入有关。依据：患者入院后反复询问“多久能好”“会不会留下后遗症影响干活”，夜间睡眠质量差（除疼痛因素外，存在入睡困难）；与家属沟通时提及“家里靠自己工资支撑，担心住院期间收入减少”，情绪略显烦躁。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1~3天）疼痛控制：患者双足疼痛NRS评分降至≤3分，行走时疼痛明显缓解，夜间可正常入睡（睡眠时间≥6小时/晚）。皮肤保护：双足背水疱保持完整，无破裂、渗液，红肿范围无扩大，局部皮温较入院时升高0.5℃~1.0℃。知识掌握：患者能准确说出职业性冻伤的3项主要预防措施及1种正确应急处理方法（如复温步骤）。情绪改善：患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）降至≤14分（入院时HAMA评分18分），能主动与护士沟通护理需求，对恢复过程有合理预期。（二）长期护理目标（入院4~14天，出院前）皮肤愈合：双足背水疱逐渐吸收、干涸，水疱结痂自然脱落，红肿完全消退，局部皮肤恢复正常皮温（与周围皮肤温差≤0.3℃），无感染、瘢痕形成。功能恢复：双足趾感觉恢复正常（温觉、触觉反应无延迟），足背动脉血流速度恢复至正常范围（左、右足背动脉峰值流速均≥30cm/s），患者可正常行走（行走300米无明显疼痛、乏力）。知识巩固：患者能完整叙述职业性冻伤的预防、应急处理及恢复期护理要点，掌握出院后自我监测方法（如观察皮肤颜色、感觉变化）。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解（HAMA评分≤7分），对返回工作岗位充满信心，能制定个人职业防护计划。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、16:00、22:00评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛、刺痛）、诱发因素（行走、触碰）及缓解情况，动态观察疼痛变化趋势；同时观察患者面部表情、肢体动作（如是否避免触碰患足），综合判断疼痛真实程度。非药物镇痛：①体位护理：指导患者卧床休息时抬高双足，抬高角度15°~20°，促进下肢静脉回流，减轻局部肿胀，缓解胀痛；避免患足受压（如翻身时用软枕支撑双足两侧），减少疼痛刺激。②局部保暖：为患者佩戴棉质保暖足套（足套内放置温湿度计，监测局部温度维持在28℃~32℃），避免过冷或过热刺激；病室温度控制在22℃~24℃，湿度50%~60%，减少环境温度对局部疼痛的影响。③放松训练：每日15:00指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10次），配合轻音乐播放，转移疼痛注意力，每次训练时长15分钟，训练后再次评估疼痛评分，观察干预效果。药物镇痛：入院第1天，因患者NRS评分4~5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；用药后30分钟、1小时评估疼痛评分，观察药物起效情况；第2天患者疼痛评分降至3分，遵医嘱调整为必要时口服（NRS评分≥4分时服用）；用药期间监测患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），告知患者饭后服药以减少胃黏膜刺激，患者未出现药物不良反应。（二）皮肤完整性保护干预水疱护理：①观察与记录：每日8:00、16:00观察水疱大小、疱液性状（清亮/浑浊）、疱壁完整性，用软尺测量红肿范围，记录变化情况；若发现疱液浑浊、疱壁破损或红肿范围扩大，及时报告医生。②水疱保护：对于完整水疱，用无菌生理盐水清洁局部皮肤后，覆盖无菌纱布（纱布裁剪为略大于水疱的尺寸），再用弹性绷带轻度包扎（松紧度以能伸入1指为宜），避免包扎过紧影响血液循环；告知患者避免搔抓、摩擦水疱部位，翻身或活动时动作轻柔，防止疱壁破裂。③水疱处理：入院第5天，左足背最大水疱出现疱壁轻微破损（直径约0.3cm），无渗液，遵医嘱用碘伏消毒局部皮肤后，用无菌注射器抽取少量清亮疱液（保留疱壁完整），再涂抹莫匹罗星软膏（0.1g/cm²），覆盖无菌油纱布后用无菌纱布包扎，每日换药1次；换药时观察破损处有无红肿、渗液，第7天破损处结痂，停止涂抹软膏，改为无菌纱布保护至结痂脱落。感染预防：①环境清洁：病室每日通风2次，每次30分钟，通风后用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜等高频接触表面；限制探视人员（每次探视人数≤2人），避免外来病原体带入。②局部清洁：指导患者每日用温水（37℃~38℃）擦拭双足非冻伤区域，避免弄湿包扎敷料；若敷料不慎浸湿，及时更换无菌敷料，更换前洗手并戴无菌手套，严格执行无菌操作。③感染监测：每日监测患者体温（4次/日），观察冻伤区域有无发热、红肿加剧、脓性分泌物，定期复查血常规（入院第3天、第7天各复查1次），第7天血常规示白细胞计数降至9.1×10⁹/L，无感染迹象。（三）局部体温调节干预复温护理：入院当天，遵医嘱对患者双足进行梯度复温（因患者入院时冻伤已超过24小时，避免快速复温）：首先用20℃~22℃温水浸泡双足（水位至足踝部），持续10分钟；随后将水温缓慢升至37℃~38℃（每5分钟升高2℃，用温度计实时监测水温，避免水温波动），持续浸泡20分钟；复温过程中密切观察患者反应，询问有无刺痛、烧灼感（防止水温过高导致烫伤），观察双足皮肤颜色变化（避免出现苍白、发绀）；复温后用无菌毛巾轻轻擦干双足，涂抹润肤露（无刺激性），保持皮肤滋润，再佩戴保暖足套。血液循环改善：①按摩护理：复温后1小时，由护士对患者双足非冻伤区域（如小腿下段、足趾末端非红肿区）进行轻柔按摩，手法为从足趾向足背、小腿方向螺旋式按摩，力度以患者感觉轻微酸胀为宜，每次按摩10分钟，每日2次，促进下肢血液循环，改善局部供血。②物理治疗：入院第3天起，遵医嘱为患者进行双足低频脉冲电治疗（频率50Hz，强度以患者感觉轻微震颤为宜），每次20分钟，每日1次，通过电刺激促进局部血管扩张，改善微循环，提升皮温；治疗前检查皮肤完整性（确保无破损），治疗中观察患者有无不适，治疗后测量皮温，第7天双足冻伤区域皮温较入院时升高1.0℃，达到正常范围。（四）健康教育干预分阶段教育：①入院当天（急性期）：以“应急处理与当前护理重点”为核心，采用口头讲解+实物演示的方式，告知患者冻伤后正确复温步骤（避免用火烤、热水烫，需梯度复温），演示保暖足套佩戴方法，强调卧床休息与抬高患肢的重要性；发放简易健康手册（图文结合），标注重点内容（如“水疱勿自行挑破”）。②入院第3天（恢复期）：以“预防与自我护理”为核心，组织小型健康讲座（同病房2名冻伤患者共同参与），讲解职业性冻伤的发病机制（低温导致血管收缩、组织缺氧）、高危因素（长时间低温暴露、防护不足），结合患者职业特点，指导其选择合适的防护装备（如防滑雪地靴、加绒防寒袜、电热鞋垫，鞋垫温度控制在30℃~32℃，避免过热），制定作业间歇取暖计划（每工作1小时，进入温暖环境休息10分钟，揉搓双足促进血液循环）。③出院前1天（出院指导）：以“自我监测与长期防护”为核心，采用问答式教育，让患者复述预防措施、应急处理方法，纠正错误认知（如患者曾认为“冻伤后用雪搓能缓解”，及时指出该做法会加重组织损伤）；指导患者出院后观察要点（如皮肤颜色、感觉变化，若出现苍白、麻木需及时就诊），制定复查计划（出院后1周、2周返院复查，评估皮肤愈合与血流情况）。个性化指导：针对患者“担心影响工作”的顾虑，结合其职业特点，推荐适合户外作业的保暖装备品牌（如具有防水、防滑功能的专业防寒靴），告知其可向企业申请职业防护用品补贴（依据《职业病防治法》相关规定），减轻经济顾虑；指导患者出院后逐步恢复活动（出院后第1~3天，每日行走100米；第4~7天，每日行走200米；第8~14天，每日行走300米），避免过早高强度劳动导致皮肤损伤复发。（五）心理护理干预情绪评估：采用HAMA量表，入院时、入院第7天、出院前各评估1次患者焦虑程度；每日与患者沟通15~20分钟，了解其情绪变化原因（如担心恢复时间、经济压力），记录情绪状态（如烦躁、担忧、平静）。心理支持：①倾听与共情：耐心倾听患者的顾虑，如“我理解你担心住院影响收入，家里还需要你支撑，这确实是现实问题”，表达共情，建立信任关系；向患者解释Ⅱ度冻伤的预后（一般2~3周可愈合，无后遗症），展示既往类似病例的恢复案例（隐去隐私信息），增强其恢复信心。②家庭参与：联系患者家属（妻子），告知其患者当前情绪状态，指导家属多给予鼓励（如电话沟通时强调“安心治疗，家里事有我”），邀请家属参与出院指导（如学习如何协助患者观察皮肤情况），让患者感受到家庭支持。③放松疗法：除深呼吸训练外，每日20:00为患者播放舒缓音乐（如古典音乐），指导其进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐部位紧张、放松，每次15分钟），帮助缓解焦虑，改善睡眠；入院第5天起，患者夜间入睡时间从之前的1小时缩短至30分钟内，睡眠时间达到7小时/晚。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状与体征改善：患者入院第14天出院时，双足背水疱完全吸收、结痂脱落，红肿消退，局部皮温与周围皮肤一致（温差0.2℃）；双足趾感觉恢复正常（温觉、触觉反应无延迟），足背动脉彩色多普勒超声示左足背动脉峰值流速33cm/s，右足背动脉峰值流速35cm/s，均恢复正常；疼痛NRS评分降至0分，可正常行走300米无不适；血常规各项指标正常，无感染、瘢痕形成。知识与心理改善：出院时患者能完整叙述职业性冻伤的预防措施（如穿戴专业防寒装备、定时取暖、避免长时间低温暴露）、应急处理方法（梯度复温）及自我监测要点；HAMA评分降至6分，焦虑情绪完全缓解，已制定返回工作岗位后的防护计划（如提前10分钟穿戴保暖装备，每工作1小时休息取暖）；对护理工作满意度评分（采用我院自制满意度量表）为98分（满分100分）。（二）护理过程反思优点：①疼痛护理干预及时有效，通过“评估-干预-再评估”的动态模式，结合非药物与药物措施，快速缓解患者疼痛，未出现药物不良反应；②水疱护理严格遵循无菌操作，及时处理轻微破损水疱，有效预防感染，促进皮肤愈合；③健康教育分阶段、个性化，结合患者职业特点与认