养老院健康档案管理制度

养老院健康档案管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《医疗健康信息安全管理规范》等国家相关法律法规，参照行业最佳实践标准及集团母公司关于企业内部控制与合规管理的整体要求制定。同时，为有效防控养老院运营中的健康档案管理风险，规范业务操作流程，提升服务质量与安全水平，保障老年人身心健康权益，结合企业实际管理需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属养老院及所有参与健康档案管理工作的员工。具体适用范围涵盖老年人健康档案的建立、收集、存储、使用、传输、销毁等全生命周期管理活动，以及与健康档案管理相关的信息系统建设、权限控制、安全防护、监督审计等配套工作。第三条本制度中下列术语含义如下：（一）健康档案专项管理：指为规范老年人健康档案的采集、管理、应用等行为，建立系统性、规范化、安全化的管理机制，防范数据泄露、信息滥用、操作不规范等风险的活动。（二）健康档案管理风险：指在健康档案管理过程中可能出现的法律法规违规、信息安全事件、操作失误、数据丢失或被篡改等对老年人权益、机构声誉及运营秩序造成损害的可能性。（三）健康档案合规：指健康档案管理活动符合国家法律法规、行业规范、企业内部制度及老年人知情同意等要求的综合状态。第四条健康档案专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有老年人健康档案纳入统一管理范围，覆盖档案管理的各个环节与相关岗位。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门及岗位在健康档案管理中的具体职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：以防范重大风险为核心，针对关键环节实施重点管控，平衡管理成本与风险防控效果。（四）持续改进原则：根据法规变化、业务发展及风险状况，定期评估并优化健康档案管理制度与流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对本机构的健康档案专项管理负总责，承担首要领导责任；分管养老院运营或信息化的领导为直接责任人，负责具体组织协调与监督检查。第六条设立健康档案专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括养老院院长、运营部负责人、信息部负责人、法务合规部负责人等。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹规划健康档案专项管理工作，审议重大管理制度与决策事项；（二）协调跨部门协作，解决管理中的重大问题；（三）监督考核各层级健康档案管理责任落实情况；（四）审议重大风险事件的处置方案。第七条明确各层级职责分工：（一）牵头部门：运营部作为健康档案专项管理的牵头部门，负责统筹制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作，定期向领导小组报告管理进展。（二）专责部门：信息部负责健康档案管理系统的建设与维护，制定权限控制策略，开展安全防护工作；法务合规部负责审核制度合规性，提供法律支持。（三）业务部门及下属单位：各养老院运营团队具体落实健康档案管理要求，开展日常风险防控，确保档案信息真实、完整、准确。第八条基层执行岗的合规操作责任：（一）所有直接接触健康档案的岗位人员（如护理员、医生、档案管理员）须签署岗位合规承诺书，明确保密义务与违规后果；（二）员工发现健康档案管理中的异常情况或潜在风险，应立即向直接上级或专责部门报告，不得隐瞒或迟报。第三章专项管理重点内容与要求第九条健康档案采集环节管控：（一）业务操作合规标准：采集老年人健康档案时必须取得其或其监护人书面授权，确保信息来源合法；采用标准化采集工具，记录内容包括身份信息、既往病史、过敏史、长期用药、行为能力评估等，保证数据完整性。（二）禁止性行为：严禁采集与健康管理无关的敏感信息（如财务状况、家庭矛盾等）；不得诱导或强迫老年人提供非必要信息。（三）重点防控点：防范采集过程中的信息泄露，如纸质档案临时存放未加锁、语音采集未采取隔音措施等。第十条健康档案存储环节管控：（一）业务操作合规标准：纸质档案存放于专用档案室，实施“双人双锁”管理；电子档案存储于符合安全标准的专用服务器，定期备份，存储周期不少于老年人去世后五年。（二）禁止性行为：严禁将健康档案借阅至非授权场所；不得擅自销毁或涂改档案内容。（三）重点防控点：防范存储介质被盗或损坏，如档案柜未安装监控、服务器未做容灾设计等。第十一条健康档案使用与传输环节管控：（一）业务操作合规标准：内部查阅需经直接上级审批，外部提供需提供老年人授权证明并记录用途；跨院区传输需加密加密传输通道，传输日志留存不少于三年。（二）禁止性行为：严禁将健康档案用于商业目的；不得通过非安全渠道（如个人邮箱）传输敏感信息。（三）重点防控点：防范未经授权的访问，如系统弱口令、未设置IP白名单等。第十二条健康档案销毁环节管控：（一）业务操作合规标准：纸质档案销毁需经双人复核，由授权人员统一处理并记录销毁时间、数量；电子档案销毁需清空存储介质并验证数据不可恢复。（二）禁止性行为：不得销毁法定保留期限内的档案；严禁将档案碎片随意丢弃。（三）重点防控点：防范销毁过程被篡改，如销毁记录未签字确认、碎纸机未全程使用等。第十三条健康档案系统安全管控：（一）业务操作合规标准：系统访问需通过统一身份认证，实行分级授权；定期开展漏洞扫描，及时修补系统缺陷。（二）禁止性行为：严禁在系统明文存储敏感信息；不得随意修改系统配置。（三）重点防控点：防范系统被黑客攻击，如未部署入侵检测、未及时更新安全补丁等。第十四条健康档案信息安全管控：（一）业务操作合规标准：对接触健康档案的员工实施保密培训，签订保密协议；通过监控系统记录所有操作行为，审计日志不可篡改。（二）禁止性行为：严禁将健康档案信息用于社交或传播；不得泄露给非关联第三方。（三）重点防控点：防范内部人员滥用权限，如越权查询、数据篡改等。第十五条健康档案异常情况处置：（一）业务操作合规标准：发现档案缺失、错误或疑似泄露时，立即启动应急预案，隔离相关系统或档案，并向上级报告；必要时联合公安机关调查。（二）禁止性行为：不得隐瞒事件，拖延上报时间；不得推卸责任。（三）重点防控点：防范处置流程不完善，如未明确上报时限、未指定牵头部门等。第十六条健康档案培训与考核：（一）业务操作合规标准：新员工上岗前必须接受健康档案管理培训，考核合格后方可接触档案；每年至少组织一次复训，考核不合格者调离相关岗位。（二）禁止性行为：培训走过场，未确保员工真正掌握规范；考核流于形式。（三）重点防控点：防范培训内容与实际操作脱节，如未结合真实案例讲解风险点等。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）每年由牵头部门牵头，联合专责部门及业务部门，对照最新法规政策及行业动态，评估制度适用性；（二）遇重大法规修订或机构重组时，三十日内完成制度修订，经领导小组审议后发布实施；（三）修订后的制度在全员范围内公示，并组织专项培训。第十八条风险识别预警机制：（一）每年第一季度由牵头部门组织，结合上年度事件统计，开展专项风险排查，识别新增风险点；（二）采用风险矩阵对识别的风险进行分级（一般/重大），重大风险需制定专项管控方案；（三）每月发布风险预警通报，明确防控措施与责任部门，预警信息同步至各养老院。第十九条合规审查机制：（一）将健康档案管理审查嵌入以下关键节点：新员工入职、系统权限调整、档案对外提供、年度审计等；（二）未经专责部门审查通过的，不得实施相关操作，审查结论需书面存档；（三）审查不合格的，责任部门应在十日内整改，逾期未完成的由领导小组约谈主要负责人。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，每日记录处置情况并上报牵头部门；（二）重大风险需成立应急处置小组，由领导小组统筹指挥，明确分工、时限与上报流程；（三）处置完毕后三十日内提交事件报告，包括原因分析、改进措施及责任追究建议。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准：1.违反授权规定查阅档案，罚款X元，情节严重者调离岗位；2.造成信息泄露，罚款X元，解除劳动合同，涉嫌犯罪的移交司法机关；3.制度执行不力，直接责任人年度考核降级，分管领导扣除绩效奖金。（二）追责流程：专责部门调查核实，领导小组审议后决定处罚，处罚结果在机构内通报。第二十二条评估改进机制：（一）每年由牵头部门牵头，联合第三方机构开展管理有效性评估，重点考核制度覆盖率、执行率与事件发生率；（二）评估报告提交领导小组审议，未达标的部门需制定整改计划，次年复评；（三）根据评估结果优化制度条款，完善管理流程。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）各级负责人需在每月例会上听取健康档案管理工作汇报；（二）牵头部门配备专职管理员，专责日常监督与协调；（三）重大事项由领导小组召开专题会议决策，确保资源投入。第二十四条考核激励机制：（一）将健康档案管理纳入部门年度考核指标，权重不低于X%；（二）连续两年考核优秀的部门，在评优评先中优先考虑；（三）对主动发现并报告风险的员工，给予一次性奖励X元，并通报表扬。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年组织一次合规履职培训，重点讲解法律责任与履职要求；（二）一线员工培训：每月开展操作规范培训，结合案例讲解常见错误与防范措施；（三）宣传渠道：通过机构内刊、公告栏、线上平台等普及合规知识，营造“人人重合规”的氛围。第二十六条信息化支撑：（一）建设统一的健康档案管理系统，实现电子档案全生命周期管理；（二）系统需具备操作日志记录、实时风险预警、智能检索等功能；（三）定期对系统进行安全测评，确保数据安全。第二十七条文化建设：（一）编制《健康档案合规手册》，明确红线与操作指引；（二）每年签署《合规承诺书》，要求全员签署确认；（三）设立合规意见箱，鼓励员工举报违规行为。第二十八条报