机械取栓术中的影像学评估要点

机械取栓术中的影像学评估要点演讲人01术前影像学评估：明确“可取性”的核心基石02影像学评估的“动态思维”：贯穿全程的“个体化导航”目录机械取栓术中的影像学评估要点作为一名神经介入科医师，我至今仍清晰记得独立完成首例机械取栓术时的场景：急诊室推来一名突发左侧肢体无力、失语的68岁男性，CT显示右侧大脑中动脉高密度征，家属焦急的眼神与患者濒临闭塞的血管影像在脑海中交织。那一刻我深刻体会到，机械取栓术的成功与否，从来不是单纯依赖导丝导管的技术博弈，而是从患者踏入医院门的那一刻起，影像学评估就贯穿全程的“导航系统”。从术前“能不能取”的筛选，到术中“怎么取到位”的实时引导，再到术后“取得怎么样”的预后判断，影像学评估如同一条隐形的生命线，串联起每一个救治环节。本文将以临床思维为脉络，系统梳理机械取栓术中影像学评估的核心要点，分享我们在“与时间赛跑、与血栓博弈”中的实战经验。01术前影像学评估：明确“可取性”的核心基石术前影像学评估：明确“可取性”的核心基石术前影像学评估是机械取栓的“第一道关卡”，其核心目标是通过多模态影像整合，回答三个关键问题：责任血管是否真正闭塞？缺血脑组织是否仍存salvageable（可挽救）区域？患者是否符合取栓的适应证与禁忌证？这一阶段的评估精准度，直接决定了后续治疗策略的选择与患者预后。根据《中国急性缺血性卒中早期血管内治疗指南2023》及国际多中心研究（如EXTEND、SWIFTPRIME）共识，术前影像评估需以“快速、无创、多参数”为原则，重点涵盖血管评估、组织评估与患者筛选三个维度。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征血管评估是术前影像的首要任务，需明确责任血管的闭塞部位、长度、原因及侧支代偿情况，这些信息直接影响取栓路径设计、器械选择及手术难度预判。临床中最常用的影像学方法包括CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA，术前快速评估时部分中心采用）及磁共振血管成像（MRA），其中CTA因扫描速度快（<10s）、普及率高，成为急诊首选。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征闭塞部位的精确定位根据血管解剖分段，颅内大动脉闭塞主要分为颈内动脉（ICA）末端、大脑中动脉（MCA）M1段（发出豆纹动脉后）、M2段、椎动脉（VA）V4段、基底动脉（BA）及大脑后动脉（PCA）P1段等。不同部位的闭塞取栓策略差异显著：-ICA末端串联病变（合并颈内动脉颅内段或颈动脉虹吸部闭塞）：需优先处理近端狭窄/闭塞，可能需先置入抽吸导管或球囊扩张，再远端取栓，手术时间更长，并发症风险更高；-MCAM1段闭塞：最常见且取栓获益最明确，单支架取栓网（如Solitaire、Trevo）通常能快速开通；-MCAM2段闭塞：是否取栓需结合患者NIHSS评分（若NIHSS≥10分或存在明显皮质功能缺损，可考虑取栓）及侧支循环情况，微导管超选难度大，需使用更小的取栓器械（如3MAX、Sofia）；血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征闭塞部位的精确定位-基底动脉闭塞：死亡率极高（>80%），一旦确诊（即使NIHSS评分不高，如“闭锁综合征”），应立即启动取栓，但需警惕穿支动脉损伤风险。临床经验分享：CTA对M1段闭塞的敏感度达95%以上，但对M2段因管径较细（<2mm），易受部分容积效应影响，必要时需结合原始轴位图像或CTA多平面重建（MPR）观察。我曾遇到一例CTA疑似M2闭塞的患者，原始图像显示“分支稀疏”，但MPR重建后明确为M1段主干闭塞合并M2段显影不良——若仅依赖三维重建图像，可能低估病变范围，延误治疗。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征血栓负荷与形态学评估血栓的长度、密度及形态直接影响取栓器械的选择与手术成功率：-长度评估：CTA可直接测量闭塞段长度（通常以“节段”为单位，1节段≈10mm）。研究显示，闭塞长度＞10mm（＞1节段）时，单纯支架取栓的血栓负荷较大，易发生血栓逃逸，建议采用“抽吸导管+支架”（ADAPT技术）或“球囊扩张支架置入后抽吸”的联合策略；-密度评估：CT平扫（NCCT）显示的“大脑中动脉高密度征（HMCA）”，是MCA闭塞的间接征象，其密度值（与对侧同名动脉比较）越高，提示血栓中红细胞成分越多、纤维蛋白含量越高，可能对溶栓药物不敏感，但取栓时更易被抽吸导管捕获；-形态学评估：DSA或CTA三维重建可观察血栓形态，“圆钝型”血栓（近端呈杯口状）多见于新鲜血栓，取栓时易被支架抓取；“尖刺型”血栓（远端分支增多）提示血栓蔓延至分支，需警惕取栓后远端栓塞；“混合型”则需结合临床判断。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征血栓负荷与形态学评估实战技巧：对于HMCA阳性患者，若CTA显示闭塞段长度＞15mm，我会常规准备两枚取栓网，或直接选择抽吸导管（如ACE68），避免因单次取栓不彻底导致反复操作增加血管损伤风险。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征侧支循环代偿评估：决定“时间窗”宽度的关键指标侧支循环是“缺血半暗带”的“生命线”，良好的侧支循环可显著延长治疗时间窗，改善预后。目前国际通用的侧支循环评分系统包括ASITN/SISS分级（0-4级）和mTICI（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction）侧支分级，其中ASITN/SISS分级更常用于CTA/MRA评估：-0级：无侧支显影，提示侧支代偿极差，缺血核心进展快，需在更短时间窗内（前循环＜4.5h）取栓；-1级：缓慢的侧支显影（造影剂滞留），代偿不佳；-2级：快速的侧支显影，但未完全充盈缺血区，为“中度代偿”，时间窗可延长至6-8h；血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征侧支循环代偿评估：决定“时间窗”宽度的关键指标-3级：快速的侧支完全充盈缺血区，为“良好代偿”，部分研究显示即使发病超过24h，若影像证实侧支良好且存在缺血半暗带，取栓仍可能获益。个人感悟：侧支循环评估是影像学中最具“艺术性”的部分，它不仅需要解剖学知识，更需要对血流动力学的理解。我曾接诊一例发病12h的MCA闭塞患者，CTA显示ASITN2级侧支，MRI-DWI-FLAIRmismatch明显，最终成功取栓，患者3个月后mRS1分——这让我深刻认识到，侧支循环是影像学赋予我们的“时间礼物”，精准评估能让更多患者突破传统时间窗限制。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征侧支循环代偿评估：决定“时间窗”宽度的关键指标（二）组织评估：区分“核心梗死区”与“缺血半暗带”，避免“过度取栓”组织评估的核心目标是识别“不可挽救的核心梗死区”与“可能恢复的缺血半暗带”，避免对已形成大面积脑梗死的患者进行不必要的取栓（增加出血转化风险）。目前多模态MRI（DWI+FLAIR+PWI）和CTperfusion（CTP）是组织评估的主要手段，其中MRI-DWI-FLAIRmismatch和CTP-ASPECTS是国际指南推荐的关键指标。1.DWI-FLAIRmismatch：定义“可延长时间窗”的金标准扩散加权成像（DWI）对早期脑梗死高度敏感（发病30min即可出现异常），表现为高信号；液体衰减反转恢复序列（FLAIR）在发病6h内通常显示为等信号，6-12h后逐渐出现高信号。DWI-FLAIRmismatch指DWI高信号而FLAIR等信号区域，提示缺血半暗带存在，是影像不匹配的核心标志：血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征侧支循环代偿评估：决定“时间窗”宽度的关键指标-mismatchratio：DWI高信号体积/FLAIR高信号体积，若＞1.4，提示半暗带较大，即使发病＞6h，取栓仍可能获益（如DEFUSE3研究）；-mismatchvolume：FLAIR-DWI体积差，若＞10ml，也提示半暗带可挽救。临床注意：对于MRI禁忌症患者（如起搏器、幽闭恐惧症），CTP是替代选择，需计算CBF（脑血流量）-CBV（脑血容量）mismatch：CBF降低而CBV正常的区域为半暗带，CBV降低为核心梗死区。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征ASPECTS评分：量化“早期梗死负荷”的快速工具AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore（ASPECTS）是通过对基底节层面和皮质区域（M1-M6、豆纹核区）进行10分制评分，评估早期缺血性改变的工具：-7-10分：轻度梗死负荷，提示半暗带大，取栓获益明确；-4-6分：中度梗死负荷，需结合侧支循环和DWImismatch综合判断；-0-3分：大面积脑梗死，取栓后出血转化风险＞30%，不建议积极取栓（除非明确存在可挽救半暗带）。实战技巧：CT平扫ASPECTS评分易受阅片者经验影响，建议采用“双盲法”由两名医师独立评分，取较低值；对于ASPECTS≤5分的患者，若计划取栓，术前需与家属充分沟通出血风险。血管评估：锁定“罪犯”血管，明确闭塞部位与特征缺半暗带体积计算：个体化治疗决策的“精确标尺”通过多模态影像计算缺血半暗带体积（PWI-DWImismatchvolume），可实现更个体化的时间窗判断：研究显示，当半暗带体积＞50ml且核心梗死体积＜70ml时，取栓的获益风险比最高。对于发病6-24h的患者，若半暗带体积＞20ml且核心体积＜90ml，也可考虑取栓（DAWN研究入组标准）。患者筛选：整合影像与临床，锁定“真正的取栓适应证”影像学评估需最终回归临床，结合患者发病时间、NIHSS评分及基础疾病，综合判断是否符合取栓适应证。根据最新指南，机械取栓的核心适应证包括：-前循环大血管闭塞（LVO）：ICA末端、M1段闭塞，且发病时间≤24h（需影像证实半暗带存在）；-NIHSS评分≥6分（后循环可适当降低，如≥4分）；-影像不匹配：DWI-FLAIRmismatch或CTP-CBF-CBVmismatch；-ASPECTS≥6分（后循环可放宽至≥4分）。绝对禁忌证（影像需明确排除）：-核心梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区（CT显示明显脑沟消失、脑肿胀）；患者筛选：整合影像与临床，锁定“真正的取栓适应证”-合并颅内肿瘤、动脉瘤（未处理）；-活动性出血（CT显示蛛网膜下腔出血或脑实质血肿）。相对禁忌证：-ASPECTS≤4分（前循环）；-发病时间＞24h且无半暗带证据；-严重合并症（如不可纠正的凝血功能障碍、严重心肺功能衰竭）。二、术中影像学评估：实时“导航”与“纠偏”，确保取栓效率与安全一旦明确取栓指征，术中影像学评估便成为术者的“眼睛”，其核心目标是实时监控导丝/导管位置、血栓抓取效果及血流恢复情况，及时发现并处理并发症（如血管穿孔、夹层、血栓逃逸），最大限度提高血管再通率（TICI2b/3级）并降低手术风险。术中影像主要包括路径图（Roadmap）引导、DSA实时透视、超选择性造影及血管内超声（IVUS，部分中心应用）。路径图与DSA透视：导丝导管的“精准定位系统”路径图是术中影像的基础，通过术前DSA图像与实时透视融合，形成“血管roadmap”，帮助术者判断导丝/导管的走行方向。对于迂曲血管（如颈内动脉C1-C2段、椎动脉V3-V4段），路径图可显著减少导丝误入分支血管的风险。关键操作要点：1.导丝塑形：根据路径图提示，将微导丝塑形为“J型”或“C型”，尖端朝向闭塞血管远端，避免戳穿血管内膜；2.微导管跟进：微导管（如Headway、Echelon10）需在导丝引导下缓慢推送，当遇到“阻力感”时，切勿强行推进，可能提示血栓嵌顿或血管痉挛，需行超选择性造影确认；路径图与DSA透视：导丝导管的“精准定位系统”3.取栓器械到位：支架取栓网（如SolitaireAB）需完全释放于闭塞段两端（近端需超过狭窄段2mm，远端需覆盖血栓远端），释放后等待3-5分钟（让血栓充分嵌入支架网眼），再缓慢回撤。实战案例：我曾处理一例ICA末端串联病变，路径图显示颈内动脉重度狭窄，微导管通过狭窄段时遇明显阻力，遂在路途引导下将微导管头端塑形为“反C型”，缓慢旋转推进，成功跨越狭窄段至M1段——若缺乏路径图，盲目操作极易导致血管穿孔。血栓形态与抓取效果评估：决定“是否更换器械”的动态决策DSA实时透视是术中评估血栓形态与抓取效果的核心手段，每次取栓操作后（支架释放后或抽吸过程中），需立即行正侧位造影，观察以下关键指标：血栓形态与抓取效果评估：决定“是否更换器械”的动态决策血栓形态变化-“影征”变化：术前DSA显示的“血管充盈缺损”在取栓后是否缩小或消失；若血栓形态从“长条形”变为“短钝形”，提示部分血栓被抓取，可重复取栓；若形态无变化，需考虑血栓黏附紧密或器械选择不当；-“近端血流”改变：取栓后近端颈内动脉或椎动脉血流是否恢复，若仍无血流，提示近端存在狭窄或夹层，需先处理近端病变。血栓形态与抓取效果评估：决定“是否更换器械”的动态决策取栓器械反馈-支架取栓网：回撤时若遇“明显阻力”，提示血栓抓取牢固，可缓慢回撤至颈动脉鞘；若回撤顺利，可能提示血栓脱落或抓取失败，需立即行DSA确认，必要时更换抽吸导管；-抽吸导管（ADAPT技术）：抽吸过程中需观察“负压阻力感”，若阻力突然消失，提示血栓被抽吸出导管；回撤抽吸导管时需保持负压，避免血栓脱落至近端。个人经验：对于“顽固性血栓”（如陈旧性心源性栓塞、富含纤维蛋白的血栓），单次取栓网抓取成功率仅约60%，此时可联合“抽吸+支架”技术——先将抽吸导管头端置于血栓近端，再释放支架取栓网，待血栓嵌入后，一边回撤支架，一边负压抽吸，可显著提高一次再通率。血栓形态与抓取效果评估：决定“是否更换器械”的动态决策血流动力学即时评估：TICI分级的动态判断血栓心肌梗死灌注分级（TICI）是评估血管再通的金标准，术中需每次造影后进行即时评估：-TICI0级：无灌注，血管完全闭塞；-TICI1级：部分灌注，但远端血管不显影；-TICI2a级：远端部分显影，但造影剂滞留；-TICI2b级：远端完全显影，但造影剂排空延迟；-TICI3级：远端完全显影，造影剂排空正常。治疗目标：力争达到TICI2b/3级，研究显示TICI2b级以上患者的90天良好预后（mRS0-2分）率是TICI0-2a级的3倍以上。若首次取栓后TICI＜2b级，需分析原因：血栓未完全抓取？远端栓塞？血管夹层？并调整策略（如更换更大取栓网、使用抽吸导管抽吸远端血栓、球囊扩张夹层等）。并发症识别与处理：术中影像的“预警系统”机械取栓术中并发症发生率约5%-15%，早期识别是降低致残率的关键，影像学评估是诊断并发症的“唯一标准”。并发症识别与处理：术中影像的“预警系统”血管穿孔-DSA表现：造影剂外渗至血管外，形成“云雾状”或“湖样”滞留；-处理：立即停止操作，中和肝素（鱼精蛋白），必要时植入支架覆盖穿孔处（如覆膜支架），术后腰椎穿刺引流血性脑脊液。并发症识别与处理：术中影像的“预警系统”动脉夹层-DSA表现：血管腔内“线样充盈缺损”（内膜瓣）、“双腔征”（真假腔形成）或“串珠样”改变；-处理：若为无症状小夹层，可观察；若引起血流受限（TICI＜2b级），需植入裸支架（如Neuroform）或球囊扩张。并发症识别与处理：术中影像的“预警系统”血栓逃逸-DSA表现：原闭塞血管开通后，远端（如M2/M3段）或同侧其他分支（如ACA、PCA）突然出现新发闭塞；-处理：更换微导丝，将微导管送至逃逸血栓处，采用抽吸或小支架取栓（如3MAX），避免反复取栓原位血栓导致时间延误。实战教训：我曾因术中未及时发现远端血栓逃逸，导致患者术后出现对侧肢体偏瘫——此后我坚持“每次取栓后均行全脑血管造影”，避免遗漏远端病变，这一“小习惯”挽救了多个患者的功能预后。三、术后影像学评估：验证“治疗效果”与“预警并发症”，指导康复与二级预防机械取栓并非治疗终点，术后影像学评估是验证疗效、识别并发症及制定长期康复计划的关键环节。术后需完成即刻影像（术后24h内）与随访影像（术后24-72h及1-3个月），评估内容包括血管通畅性、灌注改善情况、出血转化风险及神经功能恢复关联性。血管通畅性评估：确认“持续再通”与“残余狭窄”术后即刻DSA或CTA是评估血管通畅性的金标准，需明确：-残余狭窄：血管管腔狭窄程度，若残余狭窄＞30%，易导致再闭塞，需植入支架（如Gateway球囊+Enterprise支架）；-夹层愈合：术后24h复查CTA观察夹层是否改善，若夹层进展或引起症状，需抗血小板或强化抗凝治疗；-血栓溶解：对于使用溶栓联合取栓的患者，需观察血栓是否完全溶解（D-二聚体水平可作为参考）。临床意义：术后即刻TICI2b/3级是预后良好的独立预测因素，但约10%-15%患者术后24h内出现再闭塞，多与残余狭窄、抗板治疗不足或高凝状态有关，因此术后需强化双抗治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，至少3个月）。出血转化风险评估：区分“症状性出血”与“无症状出血”出血转化是机械取栓最严重的并发症，发生率约20%-30%，其中症状性出血（sICH）预后极差（死亡率＞50%）。术后24-72hCT平扫是诊断出血转化的首选方法，需分型判断：-HI型（出血性梗死）：点状、斑片状出血，无占位效应，预后良好，无需特殊处理；-PH型（实质性血肿）：团块状血肿，伴明显占位效应（中线移位、脑室受压），需甘露醇降颅压、必要时手术血肿清除；-HT型（远端栓塞后出血）：多见于取栓后远端栓塞再灌注出血，需控制血压（收缩压＜140mmHg）。危险因素分析：-患者因素：高龄（＞75岁）、高血压未控制、抗凝治疗史；出血转化风险评估：区分“症状性出血”与“无症状出血”-影像因素：术前ASPECTS≤5分、术中多次取栓、再通时间＞6h；-手术因素：血管穿孔、球囊过度扩张。预防策略：对高危患者，术后24h内严格控制血压（平均动脉压＜110mmHg），避免使用抗凝药物，可降低sICH发生率。灌注恢复与神经功能关联评估：影像与临床的“最终对话”术后随访影像（MRI-DWI+PWI或CTP）的核心目标是评估“灌注是否改善”及“梗死体积是否扩大”，并与神经功能评分（mRS、NIHSS）关联，判断取栓的远期获益：-灌注改善：PWI显示CBF、CBV较术前增加，MTT缩短，提示缺血半暗带得到挽救；-梗死体积控制：DWI显示核心梗死体积较术前扩大＜20%，提示再灌注损伤轻微；-功能恢复：术后3个月mRS0-2分者，其术后灌注改善率显著高于mRS3-6分者。临床价值：对于术后神经功能恶化（如NIHSS评分增加）但CT无出血的患者，需立即行MRI检查，排除“恶性脑水肿”或“再灌注损伤”，必要时去骨瓣减压，挽救生命。02影像学评估的“动态思维”：贯穿全程的“个