临床护理病例记录书写规范

护理病例记录书写规

范汇报人

·

护理病例记录基本概念与重要性·

书写基本原则与要求·

病例记录内容要点·

常见错误类型及避免方法·

审核流程与责任追究制度·

培训提升与持续改进策略CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSC0NTEN

T5C0NTENT5→→0护理病例记录基本概念与重要性01定义护理病例记录是指医护人员在患者接受护理过程中，详细、准确、客观地记录患者的病情、护理措施、效果及反应等信

息的文件。作用护理病例记录是医疗文件的重要组成部分，是医生诊断、治

疗、护理的重要依据，也是医院管理、教学、科研的重要参

考资料。同时，它还是法律诉讼中的重要证据，具有法律效

力。詹瑚萍康复训练单训练项目治疗处方注意事项建三头肌肌力训练仰卧上举：双上肢运端各绑定4KO沙袋，然后嘱患者缓慢上举(届射位→伸肘位》,每次缩持

5秒，每组10次，一天3组。1、任何训练均在安全和治疗师指导下完成。2、肌力训练遵撒循序渐进和适度疲劳原则并在无茄范围内完成,被动活动有节律，避免4、中药奄包治疗后，注意观察患者皮肤有无匿伤，治疗人员须全程监护。胸

大

力

调仰卧内收：仰卧，双上肢远端绑定4KG沙袋，让患者在冠状面上伸时下水平内收双侧病关

节

：每次维持5移，每组10次，

一天3组，有间肌瓢力训练仰卧平拉扩胸器：仰卧，双手平拉系两根弹簧扩胸器(屈肘位→伸时位),每次维持5秒，每组10次，一天3组。放二头肌肌力训练坐位届尉：坐位，上臂紧贴胸壁，前臂远端绑定4KG沙袋，让患者在矢伙面上屈曲肘关节，

每次维持5秒，每组10次，一天3组。下肢被动活动群练在正常关节活动瓶围内，缓慢做健关节店山、内收、外展、内旋、外旋的被动活动，每个方

向3-5次，23次/天。小槊三头肌牵伸；一手胃定轻前骨迟耀，一手托住足底，让前臂顶住足底外侧缘，用力保持0-15秒，23次/天，平街功能训练球资施：负者取长皇位(爆皇位》,另一人从不同方向及角度抛球，让患者保持平衡。5-10min/?次，1-2次/厌，躯干肌肌力调练仰卧起坐：仰卧位，双下肢自然伸直，双手交叉于胸前，抬头尽量使肩肝骨抬离床面，每次

维持5秒，每组10次，一天3组。俯卧飞燕后伸；伸卧位，双下肢自然伸直，双手伸直放于体侧，头后仰尽量使肩峰抬高床面。

每次维持5秒，每组10次，一天3组。呼吸功能训练缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，呼气时将口收挽为吹口呐状，使气体缓慢地通过缩窄的口形呼出。

每组15次，一天3组。呼吸器进行呼吸功能训练，以训练吸气功能为主。不引起头晕。ADL功能训练日常生活活动如穿脱衣服、转移、家务等指导及训练。中药奄包治疗放置身体疼痛部位，10-20min.

护理病例记录定义及作用规范要求护理病例记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容应与患者病情相符，反映护理工作的实际情况。书写应字迹清楚、表述准确、语句通顺、

标点正确。法律依据根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，医护人员必须按照规定书写护理病例记录，否则将承担相应的法律责任。规范要求与法律依据提高护理质量通过规范的护理病例记录，医护人员可以更加全面地了解患者的病情和护理需求,从而制定更加科学、合理的护理计划，提高护理质量。提高安全性规范的护理病例记录可以帮助医护人员及时发现和处理潜在的安全隐患，防止医疗差错和事故的发生，保障患者的安全。同时，在发生医疗纠纷时，规范的护理

病例记录也可以为医院提供有力的证据支持。提高护理质量和安全性→

→客观记录护理病例记录应客观反映

患者的病情、护理措施和

效果，避免主观臆断和猜

测。完整性记录应全面、完整，涵盖

患者护理的全过程，包括

病情观察、护理措施、效

果评价等方面。真实准确记录内容应真实、准确，与患者的实际情况相符，不得虚构或夸大事实。客观、真实、准确、完整原则规范格式记录应按照规定的格式进行书写，包括字体、字号、行距、对齐方式等，以保证记录的整洁和易读性。统一标准不同护理人员的记录应遵循统一的

标准和要求，以确保记录的一致性

和可比性。标准化和规范化要求使用标准术语在书写护理病例记录时，应使用标准的医学术语，避免使用口语

化或非专业用语。隐私保护在记录过程中，应注意保护患者的隐私权和尊严，避免在公共场合或无关人员面前讨论患者的病情和隐私信息护理病例记录涉及患者的隐私和机密信息，应严格保密，不得随意泄露或传播。严格保密

合法使用记录只能由授权人员合法使用，不得用于非法目的或谋取私利。保密性和隐私保护→

→01患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息准确无误03入院时间、手术时间、出院时间等时间节点记

录准确02住院号、床号、科室、病房等住院信息清晰明

确04联系方式、家庭住址等患者个人信息保护得当患者基本信息核对与记录病情观察与评估结果呈现01

0203

04生命体征观察

病情变化情况

疼痛评估

心理状态评估疼痛部位、性质、程度及缓解

措施等记录准确患者情绪、心理反应及应对措

施等记录全面体温、脉搏、呼吸、血压等指

标记录完整病情恶化或好转的趋势、速度

、程度等详细记录护理计划制定与执行根据患者病情制定护理计划，并按时执行护理效果评估护理操作后患者的病情改善情况及时评估并记录护理操作规范性与准确性护理操作符合规范，准确无误护理安全防范措施落实针对患者可能存在的安全风险，采取有效的

防范措施并记录护理措施执行情况总结常见错误类型及避免方04法主观臆断或夸大事实问题准确描述病情在记录中应使用专业术语，准确描述患者的病情、体征和治疗反应等信息。避免使用模糊、笼统的词语，以免

误导医生和其他护理人员。避免主观臆断书写护理病例记录时，应基于客观事实，避免主观臆断或夸大病情。对于不确定的情况，应进行核实后再记录遗漏关键信息或数据不完整问题仔细核对信息在书写护理病例记录前，应仔细核对患者的身份信息和医疗记录，确保准确无误。对于关键信息如用药、手术等,应特别关注并详细记录。完整记录数据对于患者的生命体征、出入量、病情观察等数据，应完整记录并及时更新。如有异常或重要变化，应及时通知医生并记录在案。格式不规范或字迹潦草问题遵循格式规范护理病例记录应遵循医院或科室规定的格式和规范，包括纸张大小、页边距、字体大小和颜色等。保持整洁美观的排版有助于提高阅读体验。书写清晰工整在书写护理病例记录时，应保持字迹清晰工整，避免出现潦草、涂改等现象。对于重要信息或关键数据，可以采用加粗、下划线等方式进行标注，以引起关注。→

→应具备相关医学或护理专业背景,熟悉病例记录书写规范，并经

过专门培训合格后方可参与审核

工

作

。审核人员负责对护理病例记录进行全面、细致的审核，包括内容

的真实性、完整性、规范性等方

面，确保病例记录的质量。审核人员资质要求及职责划分审核人员资质职责划分审核流程建立科学、合理的审核流程，包括初审、复审等环节，确保每一份病例记

录都得到充分、有效的审核。执行效果评估定期对审核流程的执行情况进行评估,分析存在的问题和不足，及时提出

改进措施，不断完善审核流程。审核流程设置及执行效果评估责任主体明确病例记录书写人员、审核人员等相关责任主体的职责和义务，确保各自职责得到有效履行。追究措施对违反病例记录书写规范和相关制度的行为，应依法依规进行追究，视情节轻重给予相应的处罚和处理。同时，建立健全内部监督机制，加强对相关责任人员的监督和管理。责任追究制度明确培训提升与持续改进策略06加强书写技能培训，提高专业水平鼓励护理人员积极参加培训，

提高自身的专业水平和书写能

力。定

期zu

织护理病例记录书写规

范的培训课程，确保所有护理

人员掌握正确的书写方法。邀请具有丰富经验的专家进行

授课，分享书写技巧和注意事

项

。建立定期的质量检查制度，对护

理病例记录进行抽查和评估。对发现的问题及时进行反馈和纠正，确保病例记录的质量符合要求

。设立专门的质量检查小组，负责检查病例记录的完整性、准确性和规范性。定期开展质量检查，