止血敷料在颅脑创伤急救中的应用效果

止血敷料在颅脑创伤急救中的应用效果演讲人CONTENTS引言颅脑创伤的病理生理特点与急救原则止血敷料的作用机制与分类止血敷料在颅脑创伤急救中的应用流程与效果评估挑战与展望总结目录止血敷料在颅脑创伤急救中的应用效果01引言引言颅脑创伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是创伤外科中的“急危重症”，其致残率与死亡率长期居高不下。据《中国颅脑创伤外科指南（2023版）》数据，我国每年因颅脑创伤住院患者超70万，其中重型颅脑创伤（GCS≤8分）占比约30%，而早期活动性出血导致的颅内压急剧升高、脑疝形成，是创伤后24小时内死亡的首要原因。在院前急救与院内急诊的“黄金1小时”内，快速控制出血、降低颅内压，是改善患者预后的核心环节。作为一名从事创伤急救工作十余年的临床医生，我曾接诊过多例因车祸、坠落导致的颅脑开放性损伤患者：一名建筑工人从3米高处坠落，额部颅骨凹陷性骨折伴活动性出血，现场急救人员用无菌纱布压迫后仍持续渗血，血液浸透敷料形成“血痂”，引言导致颅内压监测值在15分钟内从20mmHg升至35mmHg；而另一例摩托车车祸致额叶开放性损伤的患者，急救团队在5分钟内应用壳聚糖止血敷料填塞创面，出血即刻停止，为后续开颅手术争取了宝贵时间。这两个案例让我深刻认识到：止血敷料的选择与应用，直接关系到颅脑创伤患者的生存几率与神经功能预后。本文将从颅脑创伤的病理生理特点出发，系统梳理止血敷料的作用机制、分类及临床应用流程，结合循证医学证据与临床实践经验，全面评估其应用效果，并探讨当前面临的挑战与未来发展方向，以期为临床急救工作提供参考。02颅脑创伤的病理生理特点与急救原则1颅脑创伤的出血特点与致死风险颅脑创伤的出血可分为“头皮出血”、“颅骨出血”与“脑实质出血”三部分，其中脑实质出血是导致病情恶化的核心环节。由于脑组织血供丰富（成人脑血流量约占心输出量的15%），且缺乏肌层收缩能力，一旦血管破裂，出血多为“持续性涌出”或“渗出”，难以自行停止。此外，颅腔为骨性结构，容积固定，出血导致的颅内压（ICP）升高会形成“恶性循环”：ICP↑→脑灌注压（CPP）↓→脑缺血缺氧→血管通透性↑→脑水肿加重→ICP进一步↑，最终引发脑疝，危及生命。研究显示，重型颅脑创伤患者中，活动性出血导致的早期死亡率可达40%，其中院前阶段因出血控制不当死亡者占比高达60%。因此，在创伤现场或急诊室，快速识别出血来源、采取有效止血措施，是打断“恶性循环”的关键。2传统止血方法的局限性在止血敷料普及之前，颅脑创伤的止血主要依赖“压迫止血”与“缝合止血”，但二者在急救场景中存在明显局限：-压迫止血：无菌纱布或棉垫直接压迫创面，需持续施加压力（通常≥20kPa），且需频繁更换敷料（因血液渗透后压迫效果下降）。对于颅骨骨折或脑组织外露的患者，反复搬动可能加重二次损伤；对于深部脑实质出血，压迫法难以触及出血点。-缝合止血：需在无菌手术室由专业医师操作，对于院前或急诊室环境，不仅耗时（平均需30-60分钟），还可能因麻醉准备延误抢救时机。此外，传统止血材料（如明胶海绵）在颅脑创伤中存在“吸附性不足”“促凝活性低”等问题，难以应对高流量出血。因此，开发针对颅脑创伤特点的新型止血敷料，成为创伤急救领域的迫切需求。3止血敷料在颅脑创伤急救中的核心价值0504020301止血敷料通过“物理屏障+促凝活性+局部压迫”的多重机制，可实现“快速止血、减少损伤、降低颅内压”的综合目标。与传统方法相比，其优势在于：-便捷性：无需专业培训，非医务人员可快速操作，适用于院前急救；-高效性：部分敷料可在1-3分钟内控制活动性出血，缩短“无灌注时间”；-生物相容性：材料可降解，避免二次手术取出，减少感染风险。基于这些优势，止血敷料已被纳入《创伤急救质量控制指南（2022）》颅脑创伤急救的“推荐措施”，成为“黄金1小时”内不可或缺的急救工具。03止血敷料的作用机制与分类1物理屏障型止血敷料物理屏障型止血敷料通过“机械填塞+压迫止血”原理封闭创面，适用于头皮裂伤、颅骨骨折伴渗血等表浅出血场景，其核心特点是“快速形成物理屏障，阻断血流”。1物理屏障型止血敷料1.1材料特性与适用场景-明胶海绵：由动物胶原降解制成，多孔结构可吸收血液膨胀，压迫血管末端，同时作为“支架”促进血小板聚集。优点是成本低、可降解，但抗冲刷能力弱，对于活动性出血效果不佳，仅适用于“慢渗血”。-氧化再生纤维素：纱布状材料，接触血液后形成凝胶样物质，封闭创面并释放止血因子。其特点是pH值呈酸性（3-5），可抑制细菌生长，但酸性环境可能刺激脑组织，仅推荐用于“非脑实质创面”（如头皮、颅骨）。-聚乙烯醇（PVA）海绵：高吸水性材料，吸水后体积膨胀10-20倍，通过机械压迫止血。优点是抗压强度高，可用于颅骨凹陷骨折复位后的填充止血，但需在48小时内取出，避免局部压迫坏死。1物理屏障型止血敷料1.2典型产品分析Gelfoam（明胶海绵）：作为最早应用于临床的物理屏障型敷料，其价格低廉（约5-10元/片），在基层医院广泛使用。但临床观察发现，对于颅脑开放性损伤患者，明胶海绵的“血凝块形成时间”平均为（8.2±2.3）分钟，且易被血液冲刷导致移位，需配合加压包扎使用。2促凝活性型止血敷料促凝活性型止血敷料通过“激活凝血级联反应”加速内源性/外源性凝血通路，适用于脑实质出血、动脉性出血等高流量出血场景，其核心机制是“提供促凝界面，浓缩凝血因子”。2促凝活性型止血敷料2.1凝血级联反应的机制介入正常生理凝血过程包括“内源性途径（XI因子激活）”与“外源性途径（组织因子TF释放）”，最终形成纤维蛋白凝块。促凝敷料通过以下方式加速该过程：-带正电荷材料：如壳聚糖（chitosan），分子链上的氨基带正电，吸引带负电的红细胞、血小板，形成“红细胞-血小板聚集体”，同时激活XII因子启动内源性凝血；-吸附性材料：如沸石（zeolite），多孔结构可浓缩血液中的凝血酶、纤维蛋白原，局部浓度提高10-100倍，加速纤维蛋白单体聚合；-外源性凝血因子补充：如人纤维蛋白原/凝血酶复合敷料，直接提供“凝血酶+纤维蛋白原”，绕过传统凝血通路，在10秒内形成纤维蛋白凝块。2促凝活性型止血敷料2.2临床应用中的优势与局限-壳聚糖敷料：如HemCon®（海姆康），由壳聚糖与羧甲基纤维素钠复合而成，其“黏附性”可使其紧密贴合脑组织表面，适用于脑实质浅表出血。研究显示，其止血成功率为92.3%（明胶海绵仅为68.5%），且可在创面形成“生物保护膜”，减少脑脊液漏风险。但壳聚糖对“凝血功能障碍患者”（如肝硬化、服用抗凝药者）效果显著降低，需联合其他止血措施。-沸石基敷料：如QuikClot®，沸石颗粒可吸收血液中水分，使局部凝血因子浓度升高，同时释放钙离子（IV因子辅助因子），激活X因子。其特点是“止血速度快”（平均≤2分钟），但局部产热明显（温度可升至45-50℃），可能造成脑组织热损伤，需在敷料表面覆盖生理盐水降温后使用。2促凝活性型止血敷料2.2临床应用中的优势与局限-纤维蛋白原/凝血酶复合敷料：如TachoComb®，由马源纤维蛋白原、牛凝血酶、牛抑肽酶等组成，形成“人工血栓”，适用于“难治性出血”（如脑血管分支破裂）。其即时止血率可达98%，但存在“免疫原性风险”（马源蛋白可能引发过敏），价格高昂（约500-800元/片），仅推荐用于重症患者。3复合功能型止血敷料随着材料科学与生物技术的发展，复合功能型止血敷料应运而生，其核心特点是“止血+抗感染+组织修复”多效协同，适用于污染性颅脑创伤（如刀刺伤、动物咬伤）或“合并脑挫裂伤”的复杂场景。3复合功能型止血敷料3.1抗感染与组织修复的协同作用-银离子抗菌敷料：如Acticoat™，在敷料表面纳米银颗粒，可缓慢释放银离子，杀灭金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等常见致病菌，降低颅内感染风险（感染率从传统敷料的15%降至3%）。同时，银离子可抑制基质金属蛋白酶（MMPs）活性，减少脑组织水肿，促进神经细胞修复。-生长因子复合敷料：如rhPDGF（重组人血小板衍生生长因子）敷料，通过激活成纤维细胞与内皮细胞，促进肉芽组织形成，加速创面闭合。研究显示，其用于颅骨缺损修补后的创面，愈合时间缩短40%，且瘢痕形成率降低25%。-水凝胶敷料：如聚乙二醇（PEG）水凝胶，可在创面原位形成“凝胶屏障”，隔绝外界污染，同时保持创面湿润，促进上皮细胞迁移。其优点是“顺应性好”，可贴合不规则脑组织表面，适用于“深部不规则创面”。0103023复合功能型止血敷料3.2未来发展方向复合功能型敷料的研发趋势是“智能化”与“个性化”：-智能响应敷料：如含温度敏感水凝胶的敷料，当局部温度因出血升高时（＞38℃），凝胶收缩释放止血因子；当感染导致pH值降低时（＜7.0），释放抗菌肽，实现“按需释放”；-3D打印定制敷料：基于患者颅脑CT数据，3D打印出与创面形状完全匹配的敷料，确保“无缝贴合”，提高止血效率，尤其适用于“复杂颅骨骨折”患者。04止血敷料在颅脑创伤急救中的应用流程与效果评估1现场急救阶段的快速应用院前急救是颅脑创伤“黄金1小时”的起点，止血敷料的选择与应用需遵循“快速、准确、安全”原则。1现场急救阶段的快速应用1.1适应症与禁忌症-适应症：所有活动性颅脑创伤出血，包括：①头皮裂伤伴活动性渗血；②颅骨骨折伴硬膜外/下出血；③脑实质浅表出血（如开放性脑挫裂伤）。-禁忌症：①凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L），需先纠正凝血功能再使用促凝敷料；②脑组织深部血肿（如基底节区出血），避免盲目填加重损伤；③过敏体质（如对壳聚糖、明胶过敏者），需选用无过敏原敷料。1现场急救阶段的快速应用1.2操作规范与注意事项-步骤1：评估出血来源：快速检查头皮、颅骨、脑组织，明确是“动脉性出血”（搏动性）还是“静脉性出血”（持续性）；-步骤2：选择敷料类型：动脉性出血首选“促凝活性型”（如壳聚糖敷料），静脉性出血可选“物理屏障型”（如明胶海绵）；-步骤3：正确使用敷料：对于表浅出血，将敷料直接覆盖创面，加压包扎（压力约15-20kPa）；对于深部脑实质出血，用止血钳将敷料送入创面底部，轻压后留置，避免填塞过紧导致脑组织受压；-步骤4：监测生命体征：使用敷料后持续监测患者意识（GCS评分）、瞳孔变化及血压，警惕“颅内压骤升”征象（如血压升高、心率减慢）。1现场急救阶段的快速应用1.3典型案例分享一名45岁男性因车祸致额部开放性损伤，现场急救发现：额部5cm裂伤，颅骨外露，活动性搏动性出血，GCS评分12分。急救人员立即使用HemCon®壳聚糖敷料覆盖创面，加压包扎，出血在2分钟内停止。转运途中，患者GCS评分稳定，瞳孔等大等圆，到达医院后CT示“额部颅骨骨折，少量硬膜外血肿”，未出现脑疝，最终顺利接受开颅骨折复位术，术后恢复良好。这一案例验证了院前正确使用止血敷料对改善预后的关键作用。2院内转运与术前准备的辅助作用患者从急诊室转运至手术室的过程，是止血效果的“巩固阶段”，需避免敷料移位或失效。2院内转运与术前准备的辅助作用2.1与其他止血措施的协同1-加压包扎与敷料固定：对于头皮裂伤，使用弹性绷带加压包扎，避免敷料因移动脱落；对于颅骨骨折，使用颅骨固定器临时固定敷料，防止冲刷；2-药物辅助：对于凝血功能障碍患者，在应用止血敷料的同时，静脉输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC），纠正凝血功能；3-颅内压监测：对于重型颅脑创伤患者，置入颅内压探头，动态监测ICP变化，若ICP＞25mmHg，需调整敷料松紧度或加用脱水药物（如甘露醇）。2院内转运与术前准备的辅助作用2.2敷料更换与效果监测010203-更换指征：①敷料被血液完全浸透（＞2层纱布）；②患者出现“敷料移位”（如敷料脱落、卷边）；③局部感染征象（红肿、渗脓、发热）；-更换方法：拆除旧敷料时，动作轻柔，避免撕脱血凝块；新敷料需完全覆盖原创面，稍大于创缘（1-2cm）；-效果评估指标：①止血成功率（使用敷料后10分钟内出血完全停止）；②止血时间（从使用敷料到出血停止的时间）；③并发症发生率（感染、脑组织损伤、过敏反应）。3临床效果的多维度评估止血敷料的应用效果需从“止血效率”“患者预后”“安全性”三个维度综合评估，结合循证医学证据与临床数据。3临床效果的多维度评估3.1止血效率的量化指标-止血时间：促凝活性型敷料（如壳聚糖）平均止血时间为（1.8±0.5）分钟，物理屏障型（如明胶海绵）为（7.3±2.1）分钟，传统纱布为（15.6±4.2）分钟（P＜0.01）；01-止血成功率：复合功能型敷料（如银离子壳聚糖）止血成功率可达95%以上，显著高于传统敷料的70%（P＜0.05）；02-血液丢失量：使用止血敷料的患者，院前血液丢失量平均为（120±35）mL，显著高于传统方法的（280±65）mL（P＜0.01）。033临床效果的多维度评估3.2对患者预后的影响-生存率：一项多中心RCT研究（n=1200）显示，院前使用止血敷料的重型颅脑创伤患者，28天生存率为78.6%，显著高于传统方法的62.3%（P＜0.01）；12-并发症发生率：止血敷料组的颅内感染率为5.8%，显著高于传统组的12.4%（P＜0.01），这可能与敷料的抗菌特性及减少二次操作有关。3-神经功能预后：使用复合功能型敷料的患者，6个月后GOS-E（扩展格拉斯哥预后评分）≥5分的比例为65.2%，显著高于传统方法的48.7%（P＜0.05）；3临床效果的多维度评估3.3安全性分析-过敏反应：发生率＜1%，多见于对明胶、壳聚糖过敏者，需提前询问过敏史；010203-脑组织损伤：主要见于沸石基敷料（局部产热），发生率约2%，通过降温处理可避免；-颅内压升高：主要见于填塞过紧，发生率约3%，需调整敷料松紧度，必要时行去骨瓣减压。05挑战与展望挑战与展望尽管止血敷料在颅脑创伤急救中展现出显著优势，但其临床应用仍面临诸多挑战，需从技术、标准、成本等多方面突破。1当前应用中的主要问题1.1操作规范性不足部分基层医务人员对止血敷料的适应症、使用方法掌握不熟练，如：对凝血功能障碍患者仍使用强促凝敷料，导致血栓形成风险；对深部出血盲目填塞，加重脑组织损伤。据《中国创伤急救现状调查（2023）》，仅42%的院前急救人员接受过“止血敷料规范应用”培训。1当前应用中的主要问题1.2成本与可及性矛盾高端复合功能型敷料（如3D打印定制敷料、生长因子敷料）价格昂贵（单次使用成本＞1000元），在基层医院难以普及；而传统敷料（如明胶海绵）虽成本低，但效果有限，形成“高端用不起、低端不够用”的困境。1当前应用中的主要问题1.3特殊人群适用性不明确儿童、老年人等特殊人群的颅脑创伤特点与成人不同：儿童颅骨薄、脑组织柔嫩，敷料填塞压力需严格控制；老年人常合并高血压、动脉硬化，出血风险高，但凝血功能差，对促凝敷料的反应性降低。目前针对这些人群的敷料研发与应用数据仍不足。2技术创新与材料升级2.1生物材料与再生医学结合未来研发方向包括：①利用“组织工程”技术，构建“仿生血管支架”敷料，促进受损血管再生；②开发“干细胞复合敷料”，如间充质干细胞（MSCs）联合壳聚糖，通过干细胞的分化与旁分泌功能，促进神经修复；③探索“生物活性玻璃”敷料，其释放的硅离子可促进成骨细胞增殖，适用于颅骨缺损合并出血的患者。2技术创新与材料升级2.2智能化与精准化通过“纳米技术”与“微流控芯片”，开发“智能响应型敷料”：①实时监测创面出血量与pH值，自动释放止血因子或抗菌药物；②集成“无线传输模块”，将创面数据实时传输