消化性溃疡路径的胃镜检查指征

202XLOGO消化性溃疡路径的胃镜检查指征演讲人2026-01-0804/总结：消化性溃疡路径中胃镜检查指征的核心思想03/基于高危因素的胃镜检查指征：从“风险预测”到“主动筛查”02/基于症状特征的胃镜检查指征：从“典型表现”到“预警信号”01/消化性溃疡路径的胃镜检查指征目录01消化性溃疡路径的胃镜检查指征消化性溃疡路径的胃镜检查指征在消化科的临床实践中，消化性溃疡（PepticUlcer,PU）是一种常见病、多发病，其本质是指胃黏膜或十二指肠黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而形成的慢性溃疡。随着内镜技术的普及与发展，胃镜检查已成为诊断消化性溃疡的“金标准”，不仅可直接观察溃疡的形态、大小、部位及周围黏膜情况，还能通过活检组织病理学检查明确病因（如幽门螺杆菌感染）、鉴别良恶性溃疡，并在必要时进行内镜下治疗。然而，胃镜作为一项有创性检查，并非所有疑似消化性溃疡患者均需立即接受，严格把握检查指征是提高诊断效率、避免医疗资源浪费、保障患者安全的关键。本文将从临床实践出发，系统梳理消化性溃疡路径中胃镜检查的指征，结合症状特征、高危因素、并发症风险、特殊人群需求等多维度展开，力求为临床工作者提供一份全面、严谨、可操作的参考。02基于症状特征的胃镜检查指征：从“典型表现”到“预警信号”基于症状特征的胃镜检查指征：从“典型表现”到“预警信号”症状是患者就诊的主要诉求，也是临床决策的起点。消化性溃疡的症状复杂多样，部分患者呈典型表现，部分则隐匿或不典型，需通过症状特征初步评估胃镜检查的必要性。1典型消化道症状：诊断的核心线索消化性溃疡的典型症状具有较为特征性的表现，是胃镜检查的强指征，主要包括：1典型消化道症状：诊断的核心线索1.1上腹痛：最具特征性的症状上腹痛是消化性溃疡最常见的症状，约90%以上的患者会出现。其特点包括：-部位：胃溃疡（GU）多位于中上腹或剑突下，偏左；十二指肠溃疡（DU）多位于中上腹或偏右，部分患者可表现为脐周痛。-性质：多为隐痛、钝痛、灼痛或饥饿样痛，部分患者可呈“痉挛性”疼痛。-节律性：DU疼痛常表现为“饥饿痛”（餐前0-3小时）和“夜间痛”（凌晨1-3点），进食后可缓解；GU疼痛多在餐后1小时内出现（“餐后痛”），经1-2小时后逐渐缓解，部分GU患者可表现为持续疼痛，进食后加重（“餐后持续痛”）。-周期性：疼痛常呈周期性发作，发作期持续数天至数周，缓解期数周至数月，秋冬和冬春季节交替时好发，精神紧张、饮食不当、药物等因素可诱发或加重。1典型消化道症状：诊断的核心线索1.1上腹痛：最具特征性的症状临床实践提示：对于新出现的上腹痛、原有疼痛性质改变（如疼痛规律消失、变为持续性）、疼痛程度加重或常规抑酸治疗无效的患者，即使症状不典型，也应及时行胃镜检查以明确是否存在溃疡或溃疡恶变可能。例如，我曾接诊一位45岁男性，因“上腹痛3个月，进食后加重，伴反酸”就诊，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解，但停药后复发，胃镜检查提示胃角溃疡（直径1.5cm），病理示胃溃疡（活动期），幽门螺杆菌（Hp）阳性。若仅凭“餐后痛”和抑酸治疗有效而忽略胃镜检查，可能延误溃疡的诊断与病因治疗（如根除Hp）。1典型消化道症状：诊断的核心线索1.2反酸、烧心：胃酸反流的伴随症状反酸（酸性液体反流至口腔）、烧心（胸骨后烧灼感）是消化性溃疡的常见伴随症状，尤其多见于DU患者。其产生机制与胃酸分泌过多、胃排空加快或下食管括约肌功能松弛有关。当溃疡位于十二指肠球部时，胃酸分泌亢进，易导致胃食管反流（GERD）；而GU患者因胃排空延迟、胃内食物滞留，也可能诱发反酸。临床实践提示：反酸、烧心虽是GERD的典型症状，但需警惕合并消化性溃疡的可能。对于反酸、烧心症状频繁发作（每周≥2次）、伴有上腹痛、黑便或体重下降的患者，胃镜检查可同时评估食管、胃、十二指肠黏膜情况，避免漏诊溃疡。1典型消化道症状：诊断的核心线索1.3恶心、呕吐：溃疡活动或并发症的信号部分消化性溃疡患者可出现恶心、呕吐，多与溃疡活动期胃黏膜炎症刺激、胃排空功能障碍有关。若呕吐物为宿食（含有未消化食物），且伴有上腹饱胀、振水音，需警惕幽门梗阻（溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致）；若呕吐物为咖啡渣样液体（血液与胃酸混合后形成），则提示急性上消化道出血，需紧急胃镜检查。2不典型全身症状：容易被忽视的“预警信号”部分消化性溃疡患者缺乏典型消化道症状，而是以全身症状为主要表现，尤其在老年、糖尿病患者或合并其他基础疾病者中更常见，易导致误诊、漏诊。2不典型全身症状：容易被忽视的“预警信号”2.1贫血相关症状：慢性失血或铁吸收障碍消化性溃疡引起的慢性失血（溃疡侵蚀血管）或铁吸收障碍（胃酸分泌减少影响Fe³⁺还原为Fe²⁺）可导致缺铁性贫血，表现为乏力、头晕、心悸、面色苍白、活动后气促等。部分患者可因贫血症状（如“乏力”）就诊，而无明显腹痛。临床实践提示：对于不明原因的缺铁性贫血（尤其是男性、绝经后女性或无失血病史者），胃镜检查是排除上消化道溃疡、肿瘤等疾病的重要手段。例如，一位68岁女性因“乏力、头晕1个月”就诊，血红蛋白78g/L，血常规小细胞低色素性贫血，胃镜提示十二指肠球部溃疡（基底可见裸露血管，提示活动性出血），经内镜下止血及药物治疗后贫血纠正。2不典型全身症状：容易被忽视的“预警信号”2.2体重下降：消耗或梗阻的表现短期内（3-6个月内）体重下降超过5%且非主动节食，需警惕消化性溃疡合并以下情况：-溃疡活动期：疼痛导致进食减少、消化吸收不良；-幽门梗阻：食物滞留引起腹胀、早饱，摄入热量不足；-恶性溃疡：肿瘤消耗或阻塞消化道。临床实践提示：体重下降虽非溃疡特异性症状，但结合其他“报警症状”（如吞咽困难、呕血、黑便、腹部包块等），胃镜检查的必要性显著增加。2不典型全身症状：容易被忽视的“预警信号”2.3其他不典型症状部分患者可表现为胸痛（易误诊为心绞痛）、背部放射痛（穿透性溃疡）、食欲减退、嗳气等，尤其当症状与典型消化性溃疡表现不符时，需通过胃镜检查明确病因。03基于高危因素的胃镜检查指征：从“风险预测”到“主动筛查”基于高危因素的胃镜检查指征：从“风险预测”到“主动筛查”部分人群因遗传、环境、疾病或药物等因素，发生消化性溃疡的风险显著增高，即使症状轻微，也需积极行胃镜检查以实现“早期发现、早期干预”。1幽门螺杆菌（Hp）感染：溃疡发生的核心病因Hp感染是消化性溃疡最主要的原因（约90%DU、60%GU与Hp相关），其通过破坏胃黏膜屏障、促进胃酸分泌、诱导炎症反应等机制导致溃疡形成。所有Hp感染者中，约10%-15%会发生消化性溃疡，且溃疡复发风险显著高于Hp阴性者。胃镜检查指征：-Hp阳性伴消化道症状：如上腹痛、反酸、烧心等，即使症状轻微，也需胃镜检查评估是否存在溃疡或胃炎（如“Hp相关性胃炎”可表现为胃黏膜糜烂、充血，部分患者已存在溃疡）；-Hp阳性伴“报警症状”：如体重下降、贫血、呕吐等，需排除溃疡恶变、合并出血等并发症；1幽门螺杆菌（Hp）感染：溃疡发生的核心病因-Hp阳性需根除治疗后的疗效评估：根除Hp后4-6周，对于有溃疡病史、症状未缓解或复发的患者，需胃镜检查确认溃疡是否愈合（部分患者因溃疡深大或合并并发症，愈合较慢）。2.2非甾体抗炎药（NSAIDs）使用：溃疡的“诱发剂”与“加重剂”NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等）是导致消化性溃疡的另一重要原因，其通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素（PG）合成，削弱胃黏膜的保护机制（黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜血流量修复等），同时直接损伤黏膜上皮细胞。长期、大剂量使用NSAIDs（尤其是阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防）者，溃疡发生风险增加3-4倍，且出血、穿孔等并发症风险显著升高。胃镜检查指征：1幽门螺杆菌（Hp）感染：溃疡发生的核心病因-长期使用NSAIDs者出现消化道症状：如上腹痛、黑便、呕血等，无论症状轻重，均需紧急或尽早胃镜检查；-NSAIDs使用者伴“高危因素”：如高龄（＞65岁）、既往溃疡病史、Hp感染、合并抗凝治疗（如华法林、氯吡格雷）、糖皮质激素使用等，即使无症状，也建议定期胃镜筛查（尤其用药后6个月内）；-NSAIDs相关溃疡的治疗后随访：溃疡愈合后，若需继续使用NSAIDs，建议每年复查胃镜评估黏膜情况。3消化性溃疡病史：复发的“高危背景”消化性溃疡具有复发倾向，尤其未根除Hp、继续使用NSAIDs、吸烟、饮酒者，1年内复发率可达50%-70%。溃疡复发可导致并发症风险增加（如反复出血、穿孔），甚至恶变（GU长期不愈合者癌变风险增加2%-3%）。胃镜检查指征：-溃疡病史患者症状复发：如原有腹痛规律再次出现或加重，需胃镜检查确认是否为溃疡复发，并排除溃疡恶变（如GU边缘不规则、基底僵硬、结节样增生）；-溃疡病史患者Hp根除后随访：根除Hp后1年内，建议胃镜复查评估溃疡愈合情况及黏膜炎症程度；-溃疡病史患者停药后症状未缓解：需排除溃疡未完全愈合、合并其他疾病（如胃食管反病、功能性消化不良）或并发症（如幽门狭窄）。4其他高危因素4.1吸烟与饮酒吸烟可延缓溃疡愈合（减少黏膜血流量、增加胃酸分泌、抑制中性粒细胞功能），增加复发风险；酒精可直接损伤黏膜上皮，诱发或加重溃疡。长期吸烟、饮酒者，即使症状轻微，若出现消化道不适，建议胃镜检查。4其他高危因素4.2严重应激状态如重大手术、创伤、烧伤、颅内病变、多器官功能衰竭等，可导致“应激性溃疡”，多发生在应激后3-5天，表现为呕血、黑便或穿孔。对于高危应激患者（如机械通气、凝血功能障碍、脓毒症等），即使无消化道症状，也建议早期胃镜筛查（发病后24-48小时内）。4其他高危因素4.3遗传因素部分消化性溃疡患者有家族聚集倾向（如父母有溃疡病史者，子女患病风险增加2-3倍），尤其年轻（＜20岁）、多发性溃疡或难治性溃疡者，需胃镜检查明确诊断并评估病因。三、基于并发症风险的胃镜检查指征：从“紧急干预”到“预后评估”消化性溃疡的并发症（出血、穿孔、梗阻、癌变）是导致患者死亡、残疾的主要原因，胃镜检查不仅是诊断并发症的手段，也是治疗的重要途径，对改善患者预后至关重要。1上消化道出血：胃镜检查的“紧急指征”上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，约占所有上消化道出血原因的50%，表现为呕血（咖啡渣样或鲜红色）、黑便（柏油样便）、失血性休克（心率增快、血压下降、面色苍白、四肢湿冷等）。胃镜检查指征与时机：-活动性出血：对于呕血、黑便伴血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、血红蛋白下降＞20g/L）的患者，需在“复苏优先”（稳定生命体征、建立静脉通路、补液输血）的前提下，行紧急胃镜检查（出血后24小时内），明确出血部位、病因（如溃疡基底可见裸露血管、血凝块附着），并可在内镜下止血（如注射肾上腺素、钛夹夹闭、热凝治疗等）；1上消化道出血：胃镜检查的“紧急指征”-再出血风险评估：对于Forrest分级Ⅰa（喷射性出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（裸露血管）、Ⅱb（血凝块附着）的溃疡，再出血风险高（＞30%），需内镜下干预；Ⅲ级（平坦性黑斑）再出血风险低（＜5%），可药物治疗；-不明原因的慢性或隐性出血：表现为反复黑便、贫血（血红蛋白持续下降），而无呕血症状，需胃镜检查排除十二指肠溃疡、胃溃疡等上消化道病变。临床实践提示：胃镜检查是上消化道出血诊断和治疗的“金标准”，早期胃镜检查（24小时内）可显著降低再出血率、手术率和死亡率。例如，一位62岁男性因“呕血2次，黑便1次”就诊，血压85/50mmHg，心率130次/分，紧急胃镜提示十二指肠球部溃疡（ForrestⅠa级），予内镜下注射肾上腺素+钛夹夹闭术后，出血停止，未再发生并发症。1上消化道出血：胃镜检查的“紧急指征”3.2穿孔：胃镜检查的“相对禁忌证”与“辅助诊断”消化性溃疡穿孔是溃疡穿透胃壁或十二指肠壁全层，导致胃内容物漏入腹腔，引起急性腹膜炎，表现为突发剧烈上腹痛（“刀割样”）、板状腹、压痛反跳痛、肠鸣音消失，严重时可导致感染性休克。胃镜检查的定位：穿孔是胃镜检查的“相对禁忌证”（因胃镜检查可能加重腹腔感染、导致气体栓塞），但部分患者在“穿孔修补术后”需胃镜检查评估溃疡愈合情况；对于“亚急性穿孔”（穿孔后局限包裹、形成脓肿），在病情稳定后可考虑胃镜检查，明确溃疡部位、大小及是否合并恶变。临床实践提示：穿孔的诊断主要依靠临床表现、腹部立位X线片（膈下游离气体）和腹部CT（腹腔积液、胃壁增厚），胃镜检查并非首选，但术后随访时具有重要价值。3幽门梗阻：胃镜检查的“病因诊断”与“治疗手段”幽门梗阻是溃疡反复发作导致幽门部瘢痕收缩、狭窄，表现为上腹饱胀、餐后呕吐（含宿食）、体重下降、脱水等。根据梗阻程度可分为“不完全性梗阻”（可进少量流食）和“完全性梗阻”（禁食后仍有呕吐）。胃镜检查指征：-怀疑幽门梗阻：呕吐物含宿食、上腹振水音阳性、胃型蠕动波，需胃镜检查明确梗阻部位（幽门）、病因（溃疡瘢痕、胃癌、胃黏膜脱垂等）；-幽门梗阻的术前评估：对于需手术治疗的梗阻患者，胃镜可评估溃疡大小、位置、是否穿透，以及周围黏膜情况，指导手术方式；-幽门梗阻的内镜下治疗：对于瘢痕性幽门梗阻，可在胃镜下行球囊扩张术、支架置入术或内镜下激光治疗，缓解梗阻，避免手术创伤。4癌变风险：胃镜检查的“鉴别诊断”与“早期筛查”胃溃疡（GU）有癌变风险，长期不愈合（＞8周）、直径＞2cm、位于胃体-胃窦部的GU，癌变风险显著增加（2%-3%）。十二指肠溃疡（DU）极少癌变。胃镜检查指征：-GU患者需病理活检：所有GU患者均应在胃镜下取活检（多点取材，包括溃疡边缘、基底），排除恶性溃疡（如溃疡型胃癌）；-GU经规范治疗8周未愈合：需复查胃镜评估溃疡愈合情况，若溃疡未缩小或增大，需警惕恶变可能；-GU伴“报警症状”：如体重下降、贫血、腹部包块、锁骨上淋巴结肿大等，需胃镜检查及病理活检明确是否癌变。4癌变风险：胃镜检查的“鉴别诊断”与“早期筛查”四、基于特殊人群的胃镜检查指征：从“个体化评估”到“精准决策”特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、合并其他疾病者）的消化性溃疡临床表现、并发症风险及治疗反应与普通人群存在差异，需结合生理特点、疾病状态个体化评估胃镜检查的必要性。1老年患者：症状不典型，并发症风险高老年人（＞65岁）消化性溃疡的特点为：-症状不典型：约30%-50%患者无腹痛，或表现为“无痛性”消化道出血（黑便、呕血为首发症状）、食欲减退、乏力等；-并发症多：动脉硬化导致黏膜血供差，溃疡愈合慢，出血（死亡率＞10%）、穿孔风险高；-病因复杂：常合并心脑血管疾病，长期服用阿司匹林等NSAIDs，易诱发溃疡。胃镜检查指征：-出现消化道症状：即使轻微（如腹胀、食欲减退），也建议胃镜检查；-不明原因贫血或体重下降：需排除溃疡或上消化道肿瘤；-服用NSAIDs或抗凝药物：定期胃镜筛查（尤其用药后6个月内）。1老年患者：症状不典型，并发症风险高4.2儿童与青少年：少见但需警惕儿童消化性溃疡较少见，发病率约0.1%-0.3%，病因包括Hp感染（主要传播途径为口-口、粪-口）、NSAIDs使用、应激（如严重感染、创伤）、遗传因素（如家族性多发性内分泌腺瘤Ⅰ型）等。胃镜检查指征：-反复上腹痛、呕吐、消化道出血：如呕血、黑便、大便潜血阳性，需胃镜检查；-Hp感染伴胃炎或溃疡相关症状：如胃黏膜糜烂、充血，伴腹痛、反酸，需胃镜评估并取活检（快速尿素酶试验、病理检查）；-应激状态：如重症肺炎、烧伤、大手术后，出现腹胀、呕吐，需排除应激性溃疡。3孕妇与哺乳期妇女：风险与获益的平衡孕妇消化性溃疡的发生率为0.3%-0.5%，多与妊娠期激素变化（孕激素降低胃平滑肌张力、延缓胃排空）、精神压力、饮食习惯改变等有关。哺乳期妇女因哺乳需求，药物选择受限。胃镜检查指征：-活动性出血或严重并发症：如呕血、黑伴休克，需在多学科协作（消化科、产科、麻醉科）评估下，权衡胃镜检查的获益与风险（麻醉对胎儿的影响），优先选择无创麻醉（如清醒镇静）或局部麻醉；-药物治疗无效的顽固性溃疡：需胃镜检查明确病因（如是否合并Hp感染），指导治疗。4合并其他疾病者：多系统疾病的“交叉管理”4.1合并糖尿病糖尿病患者常并发自主神经病变（胃排空延迟、胃酸分泌异常），易发生消化性溃疡，且症状不典型（无痛性出血多见）。血糖控制不佳可延缓溃疡愈合，增加并发症风险。胃镜检查指征：-不明原因消化道出血或贫血；-血糖控制困难伴消化道症状（如腹胀、恶心），需排除溃疡导致代谢紊乱。4合并其他疾病者：多系统疾病的“交叉管理”4.2合并肝硬化肝硬化患者因门静脉高压（导致胃黏膜淤血、水肿）、肝功能减退（凝血功能障碍、解毒能力下降），易发生“门静脉胃病”和消化性溃疡，出血风险高且难控制。胃镜检查指征：-上消化道出血：需胃镜检查明确出血原因（食管胃底静脉曲张vs消化性溃疡）；-长期服用NSAIDs或利尿剂：定期胃镜筛查溃疡风险。五、基于诊断与治疗需求的胃镜检查指征：从“明确病因”到“指导治疗”胃镜检查不仅是诊断工具，也是治疗手段，在消化性溃疡的病因诊断、疗效评估、治疗方案制定中具有不可替代的作用。1鉴别诊断：排除恶性溃疡与其他疾病消化性溃疡需与以下疾病鉴别，胃镜检查是鉴别的主要依据：-恶性溃疡（胃癌）：GU需与溃疡型胃癌鉴别，胃镜下恶性溃疡多表现为“火山口样”（边缘不规则、基底僵硬、覆污秽苔）、黏膜皱襞中断、结节样增生，病理活检可明确诊断；-胃食管反病（GERD）：反酸、烧心症状需与DU鉴别，胃镜可观察食管黏膜有无糜烂、溃疡（GERD并发症），同时评估胃、十二指肠有无溃疡；-功能性消化不良（FD）：症状与消化性溃疡相似，但胃镜检查无溃疡、糜烂等器质性病变，属于“排他性诊断”；-胃黏膜下肿瘤（SMT）：如间质瘤、脂肪瘤等，胃镜下表现为黏膜下隆起，超声内镜可鉴别。2病因诊断：明确Hp感染与胃黏膜状态胃镜检查时，可通过以下方法明确消化性溃疡的病因：-Hp检测：快速尿素酶试验（RUT，胃黏膜组织）、¹³C/¹⁴C尿素呼气试验（UBT）、粪便抗原检测（HpSA），其中RUT和UBT是临床常用方法；-胃黏膜病理检查：观察胃黏膜炎症程度（如中性粒细胞浸润、淋巴细胞浸润）、肠化生、不典型增生等，评估慢性胃炎的严重程度，排除胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤，与Hp感染相关）。3治疗后随访：评估愈合与复发风险消化性溃疡治疗后需胃镜随访，评估溃疡愈合情况、病因根除效果及复发风险：-溃疡愈合评估：胃镜下溃疡愈合可分为3期：-S1期（活动期）：溃疡表面覆盖白苔或黄苔，周围黏膜充血；-S2期（愈合期）：溃疡缩小，白苔消失，可见红色再生黏膜；-S3期（瘢痕期）：溃疡完全消失，可见白色瘢痕形成。GU需8周内愈合，DU需4-6周内愈合，未愈合者需调整治疗方案（如增加抑酸药剂量、根除Hp）；-Hp根除效果评估：根