液基细胞学联合HPV检测在CIN筛查中的应用

202XLOGO液基细胞学联合HPV检测在CIN筛查中的应用演讲人2026-01-0804/HPV检测的分型与临床意义03/液基细胞学检测（TCT）的技术演进与临床应用02/CIN的流行病学与病理基础01/引言06/联合筛查的临床路径与结果管理05/TCT联合HPV检测在CIN筛查中的协同机制08/总结07/挑战与展望目录液基细胞学联合HPV检测在CIN筛查中的应用01引言引言宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球女性恶性肿瘤中居第四位，死亡率居第六位（据世界卫生组织2022年数据）。我国作为宫颈癌高发国家，每年新发病例约11万，死亡病例约5.9万，且发病呈年轻化趋势。大量研究证实，宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）持续感染密切相关，从HPV感染到宫颈上皮内瘤变（CIN）再到宫颈癌的演变过程长达5-10年，为早期筛查和干预提供了关键窗口期。面对严峻的防控形势，精准高效的CIN筛查成为降低宫颈癌发病率的核心策略。在传统筛查手段中，巴氏涂片因取材、制片技术限制，假阴性率较高（约40%）；单一液基细胞学检测（TCT）虽提高了制片质量，但对高度病变的敏感性仍有限。而HPV检测可直接识别致癌风险，但对一过性感染缺乏特异性。近年来，TCT联合HPV检测的“联合筛查”模式因其互补优势，引言被国内外权威指南（如美国癌症学会ACS、美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP、中华医学会妇产科学分会）推荐为30岁以上女性的首选筛查方案，显著提升了CIN2+及以上病变的检出效能。作为一名长期从事妇科临床与筛查工作的医生，我在十余年的实践中见证了联合筛查对降低宫颈癌发病率的关键作用，本文将结合临床经验与循证证据，系统阐述TCT联合HPV检测在CIN筛查中的理论基础、技术优势、临床应用及未来方向。02CIN的流行病学与病理基础1CIN的流行病学特征CIN是与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，包括宫颈轻度、中度、重度不典型增生（分别对应CINI、II、III级）。全球流行病学数据显示，HPV感染率在性活跃期女性中可达20%-40%，但90%以上的感染可在2年内被机体免疫系统清除，仅约10%的感染者会进展为持续感染，进而发展为CIN，最终进展为宫颈癌的风险约为0.7%（CINI）、1.4%（CINII）、12.0%（CINIII）。我国多中心研究显示，25-45岁女性是CIN高发人群，其中HPV16/18型作为最高危亚型，与70%以上的宫颈癌相关，也是导致高级别CIN的主要病原体。2CIN的病理演变机制CIN的病理本质是宫颈上皮细胞被HPV病毒整合后，导致癌基因（如E6、E7）过度表达，细胞增殖异常、分化受阻、凋亡受抑制的过程。HPVE6蛋白可降解p53抑癌基因，E7蛋白可灭活Rb抑癌基因，共同促进细胞恶性转化。根据病变累及上皮层深度，CIN分为三级：CINI（病变累及上皮下1/3）、CINII（累及上皮下1/3-2/3）、CINIII（累及上皮下2/3以上或原位癌）。值得注意的是，CINI中有60%-70%可自然消退，20%-30%持续不变，仅10%进展为CINII+；而CINIII进展为浸润癌的风险高达30%-40%，因此对CIN的早期识别与分级管理是阻断宫颈癌进展的关键。3CIN筛查的必要性CIN的隐匿性是其防控难点——早期患者常无明显症状，多数因妇科检查或宫颈癌筛查发现。若仅依赖症状就诊（如异常阴道流血、排液等），约70%的患者已进展至浸润癌期，5年生存率不足50%。而通过筛查早期发现CIN并进行干预（如LEEP刀、宫颈锥切），治愈率可达95%以上。因此，建立覆盖广泛、技术精准的CIN筛查体系，是实现“宫颈癌消除计划”（WHO提出2030年全球90%女性在35岁和45岁前完成高效筛查）的核心环节。03液基细胞学检测（TCT）的技术演进与临床应用1从巴氏涂片到液基薄层细胞学：技术革新提升筛查效能传统的巴氏涂片（Papsmear）由希腊医生Papanicolaou于20世纪40年代创立，通过宫颈刮板取材，涂片后染色镜检，使宫颈癌死亡率下降了50%以上。但其固有缺陷包括：取材时细胞丢失（约80%）、涂片不均（血液、黏液干扰）、阅片难度大（重叠细胞、背景模糊），导致假阴性率高达15%-40%。为解决这些问题，液基薄层细胞学技术（TCT）应运而生。1996年美国FDA批准首款液基细胞学检测系统（ThinPrep），其核心改进包括：（1）取材工具：采用宫颈刷取样，将刷头放入保存液中，避免细胞丢失；（2）制片技术：通过密度梯度离心、滤膜过滤等步骤去除血液、黏液，制成均匀的薄层涂片；（3）染色优化：采用巴氏染色或HE染色，细胞结构更清晰。与巴氏涂片相比，TCT的制片满意度提高至95%以上，对鳞状上皮内病变（SIL）的敏感性提升至60%-80%，假阴性率降低至10%-20%。我国自2000年代引入TCT技术，目前已广泛应用于各级医疗机构，成为CIN筛查的重要手段。1从巴氏涂片到液基薄层细胞学：技术革新提升筛查效能3.2TCT的判读标准：Bethesda系统（TBS）规范报告TCT的判读需遵循国际通用的Bethesda系统（TBS），该系统于1988年首次发布，2014年更新为第4版（TBS2014），报告内容包括：-标本满意度：评估保存细胞量、炎症程度、是否遮盖视野等，不满意标本需重新取材。-鳞状细胞结果：-无上皮内病变细胞或恶性病变（NILM）：未见异常细胞，可合并感染（如滴虫、真菌、细菌性阴道病）。-意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）：细胞轻度异常，但不足以诊断LSIL，可能与炎症、修复反应或HPV感染相关。1从巴氏涂片到液基薄层细胞学：技术革新提升筛查效能-低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：相当于CINI，多与一过性HPV感染相关。-高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：相当于CINII/III及原位癌，进展风险高，需积极干预。-非典型鳞状细胞不除外高度病变（ASC-H）：细胞异常程度介于ASC-US和HSIL之间，不能排除HSIL，需阴道镜检查。-腺细胞结果：包括非典型腺细胞（AGC）、腺原位癌（AIS）、腺癌等，因发生率低（<1%）但恶性度高，需高度重视。TBS系统的标准化使TCT报告更具可重复性和临床指导意义，但需注意：阅片结果受病理医生经验影响，不同医生间一致性约为70%-80%；且TCT反映的是细胞形态学改变，无法直接识别病毒感染，对早期轻微病变（如CINI）的敏感性仍不足。3TCT在CIN筛查中的优势与局限性优势：（1）可直接观察细胞形态，对HSIL、鳞状细胞癌等高级别病变特异性高（约90%）；（2）可同时评估感染、炎症等良性病变，为临床提供全面信息；（3）技术成熟，成本相对较低，适合基层推广。局限性：（1）敏感性依赖取材质量，若宫颈管细胞、移行区细胞未取到，可能漏诊病变；（2）对HPV感染相关的轻度病变（如ASC-US、LSIL）特异性较低，易导致过度干预；（3）阅片主观性强，需经验丰富的病理医生支持。04HPV检测的分型与临床意义1HPV的生物学特性与致癌机制人乳头瘤病毒（HPV）为双链DNA病毒，属于乳多空病毒科，目前已发现200余种亚型，其中40余种感染生殖道。根据致癌风险，HPV分为：-高危型HPV（hrHPV）：如16、18、31、33、45、52、58等，与宫颈癌及CIN密切相关，其中16/18型占全球宫颈癌病例的70%，52/58型在亚洲人群中占比更高（约20%）。-低危型HPV（lrHPV）：如6、11型，主要与生殖器疣、低级别鳞状上皮内病变相关，极少导致宫颈癌。HPV感染主要通过性接触传播，感染后病毒在基底细胞复制，随上皮细胞分化表达晚期蛋白（L1）和早期蛋白（E6、E7）。E6/E7蛋白通过降解p53、灭活Rb等机制，驱动细胞恶性转化，持续感染是进展为CIN和宫颈癌的必要条件。研究显示，hrHPV持续感染（同一型别HPV感染持续2年以上）的女性，CINIII进展为宫颈癌的风险较普通女性高400倍。2HPV检测方法学进展与临床应用HPV检测从早期的分子杂交技术发展到现在的实时荧光PCR、反向点杂交等，灵敏度和特异性不断提升，主要分为以下几类：-杂交捕获2代（HC2）：美国Digene公司开发，可检测13种hrHPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66），采用信号放大技术，敏感性高（约98%），但无法分型，且易受交叉污染影响。-聚合酶链反应（PCR）：包括普通PCR、实时荧光PCR、逆转录PCR等，可对HPV进行分型检测，灵敏度和特异性均达95%以上，但因需DNA提取和扩增，实验室要求较高。-杂交捕获技术（如cobas4800）：可同时检测14种hrHPV（包括16、18型单独分型），自动化程度高，适合高通量筛查，已被FDA批准用于初筛。2HPV检测方法学进展与临床应用-基因芯片技术（如凯普HPV分型检测试剂盒）：可一次性检测21种HPV亚型（含16、18等高危型及6、11等低危型），结果直观，适用于流行病学研究和个体化风险评估。我国国家药品监督管理局（NMPA）已批准多种HPV检测试剂用于临床，其中hc2、cobas4800、凯普分型检测等指南推荐的检测方法，其性能符合筛查要求。3HPV检测在CIN筛查中的价值与争议核心价值：（1）直接识别致癌风险，对CIN2+病变的敏感性显著高于TCT（约95%vs70%）；（2）可预测病变进展风险：hrHPV阳性者，若TCT为NILM，需随访；若TCT为ASC-US及以上，需阴道镜检查；（3）指导筛查间隔：hrHPV阴性者，未来5-10年进展为CIN2+的风险极低，可延长筛查间隔至5-10年。争议点：（1）一过性感染问题：约50%的hrHPV感染可在1年内自然清除，单一HPV检测可能导致过度诊断与过度治疗；（2）成本效益：HPV检测费用高于TCT，但在长期随访中可减少重复检查次数，总体成本效益更优；（3）年龄适用性：＜25岁女性HPV感染率高（约50%），自然清除率高，不推荐单独HPV检测；＞30岁女性hrHPV持续感染风险增加，联合筛查价值更高。05TCT联合HPV检测在CIN筛查中的协同机制1联合筛查的互补性：敏感性与特异性的平衡TCT与HPV检测的联合应用，通过“形态学+分子生物学”的双重评估，实现了敏感性与特异性的最佳平衡。大量临床研究证实：-敏感性提升：单一TCT对CIN2+的敏感性为70%-80%，单一HPV检测为90%-95%，联合筛查可提升至95%-98%，显著降低漏诊率。例如，美国ATHENA研究显示，在30岁以上女性中，TCT联合HPV检测对CIN2+的敏感性较单一TCT提高18%，较单一HPV检测提高3%。-特异性优化：HPV检测对hrHPV阳性者可能存在过度干预，而TCT可排除一过性感染相关病变。研究显示，联合筛查对CIN2+的特异性可达85%-90%，高于单一HPV检测（约75%），减少不必要阴道镜检查（约20%-30%）。2联合筛查对不同风险人群的分层管理联合筛查的核心价值在于对女性进行风险分层，实现“精准筛查”：-低风险人群：TCT（NILM）且HPV阴性，未来5年进展为CIN2+的风险＜0.2%，可延长筛查间隔至5-10年，减少医疗资源浪费。-中等风险人群：TCT（ASC-US）且HPV阳性，约15%-20%存在CIN2+病变，需立即行阴道镜检查；TCT（LSIL）且HPV阳性，约25%-30%存在CIN2+，同样需阴道镜检查。-高风险人群：TCT（HSIL/ASC-H）无论HPV结果如何，均存在高级别病变可能（约50%-70%），需直接阴道镜检查并活检；HPV16/18型阳性无论TCT结果，因进展风险高（CIN2+约20%），也建议阴道镜检查。3联合筛查的临床研究证据-美国ATHENA研究（10.2万例）：显示30岁以上女性中，TCT联合HPV检测对CIN3+的敏感性达98.0%，显著高于单一TCT（85.0%）或单一HPV检测（94.0%）；阴性预测值（NPV）达99.5%，即联合筛查阴性者未来2年进展风险极低。01-荷兰POBASCAM研究（4.5万例）：随访14年显示，联合筛查组与单一TCT组相比，浸润癌发生率降低61%（12.4/10万vs31.8/10万），且筛查间隔可延长至5年。02-中国多中心研究（1.2万例）：显示30-50岁女性中，联合筛查对CIN2+的敏感性为96.3%，特异性为88.7%，显著优于单一TCT（敏感性82.1%，特异性92.4%），且成本效益比更优。0306联合筛查的临床路径与结果管理1联合筛查的适用人群与起始年龄1根据ASCCP2019指南、WHO2021宫颈癌消除指南及我国《子宫颈癌筛查及早诊早治指南》，联合筛查的推荐策略如下：2-25-29岁：首选TCT筛查，每3年1次；不推荐HPV检测（因感染率高、自然清除率高）。3-30-65岁：首选TCT联合HPV检测，每5年1次；或单一TCT每3年1次；不推荐单一HPV检测（除非无法进行TCT）。4-＞65岁：若过去10年筛查结果均为阴性（连续3次TCT阴性或2次联合筛查阴性），可停止筛查；有宫颈癌病史、免疫抑制（如HIV感染者）者需继续筛查。5-特殊人群：妊娠期女性仅在有症状时（如异常出血）进行筛查；接种HPV疫苗后仍需按年龄筛查（疫苗不能覆盖所有高危型HPV）。2筛查阳性后的分流管理联合筛查阳性后的处理需严格遵循风险分层原则，以避免过度干预或漏诊：-TCTNILM+hrHPV阳性：约5%-10%存在CIN2+，推荐12个月后重复联合筛查；若12个月后hrHPV仍阳性或TCT异常，需阴道镜检查；若12个月后hrHPV阴性，可恢复常规筛查。-TCTASC-US+hrHPV阳性：约15%-20%存在CIN2+，立即阴道镜检查。-TCTASC-US+hrHPV阴性：约5%-10%存在CIN2+，推荐12个月后重复TCT；若12个月TCT异常，阴道镜检查；若TCTNILM，恢复常规筛查。2筛查阳性后的分流管理-TCTLSIL及以上：无论HPV结果，均立即阴道镜检查（因LSIL中约20%-30%为CIN2+）。-HPV16/18型阳性：无论TCT结果，立即阴道镜检查（因16/18型进展风险高，即使TCTNILM，CIN2+风险约10%-15%）。3阴道镜检查与病理确诊的衔接阴道镜检查是评估宫颈病变的“金标准”，通过放大观察宫颈血管、上皮形态，并在可疑部位取活检，结合宫颈管搔刮（ECC），可明确CIN级别及有无浸润。临床需注意：-阴道镜检查指征严格遵循联合筛查结果，避免“无指征检查”导致的资源浪费。-活检部位选择：重点观察醋酸白色上皮、碘不着色区、镶嵌、点状血管等异常区域，取材需包含转化区。-病理报告标准化：采用CIN分级系统，明确病变级别及切缘情况（如LEEP术后标本），指导后续治疗（CINI可观察，CINII/III需物理治疗或手术切除）。4筛查后的随访与监测-CINI：多数可自然消退，推荐6个月后重复TCT+HPV检测；若病变持续或进展，可考虑物理治疗（如激光、冷冻）或观察。-CINII/III：需进行治疗（LEEP刀、宫颈锥切），治疗后每3-6个月进行TCT+HPV检测，连续2年阴性后延长随访间隔；若治疗后HPV持续阳性或TCT异常，需评估病变残留/复发风险。-HPV持续感染（＞2年）：即使TCTNILM，也需密切随访，每6-12个月复查TCT+HPV，必要时阴道镜检查。07挑战与展望1当前联合筛查面临的主要挑战-医疗资源不均衡：在我国基层医疗机构，HPV检测技术普及率不足30%，TCT阅片医生缺乏，导致筛查质量参差不齐。-过度诊断与过度治疗：部分医疗机构对HPV阳性或ASC-US患者未严格遵循分流指南，直接行LEEP刀等治疗，可能导致宫颈机能不全、早产等并发症。-公众认知不足：多数女性对宫颈癌筛查重要性认识不足，对HP