中心静脉导管操作与维护标准流程

中心静脉导管操作与维护标准流程中心静脉导管（CentralVenousCatheter，CVC）作为急危重症救治、肿瘤化疗及长期静脉治疗的核心通路，其操作规范性与维护质量直接决定导管使用寿命及患者安全。规范的操作流程可降低穿刺并发症风险，科学的维护策略能有效预防导管相关感染、血栓等不良事件。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理CVC操作与维护的标准流程，为临床医护人员提供实用参考。一、操作前准备（一）患者评估1.病情评估：明确置管目的（如补液、血管活性药物输注、血液净化等），评估生命体征稳定性。若存在严重循环衰竭或休克，需先改善循环再操作。2.凝血功能评估：检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。若存在严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10⁹/L、INR＞2.0），需权衡出血与导管需求，必要时联合血液科制定干预方案。3.穿刺部位评估：通过视诊、触诊结合超声（条件允许时），评估颈内、锁骨下、股静脉的解剖结构、血管直径及通畅性，避开感染、损伤、瘢痕或放疗区域。（二）物品准备1.导管选择：根据置管时长、治疗需求选择导管类型。短期（＜2周）可选用单腔或双腔聚氨酯导管；长期（＞2周）或高渗药物输注宜选硅胶材质导管，或经外周置入中心静脉导管（PICC）。2.无菌物品：中心静脉穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、导管、缝合针/线等）、无菌手套、治疗巾、孔巾；消毒剂（2%氯己定醇或0.5%碘伏，婴幼儿可选用0.5%碘伏）；超声引导设备（含无菌探头套）、无菌超声凝胶。3.辅助物品：1%利多卡因（局部麻醉）、生理盐水（冲管）、肝素盐水（封管备用，浓度依导管类型选择10-100U/ml）、无菌透明敷贴、无针输液接头。（三）环境与人员准备1.环境：选择清洁、光线充足的操作间，操作前30分钟关闭门窗，采用空气消毒机或紫外线消毒30分钟，控制室内人员流动。2.人员：操作医师需具备独立中心静脉穿刺资质，护士协助准备物品、监测生命体征；操作时严格执行手卫生（流动水七步洗手法或含醇手消剂揉搓≥15秒），穿戴口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套。二、操作流程（以超声引导下颈内静脉穿刺为例）（一）体位摆放患者取平卧位，头偏向对侧（若穿刺右侧颈内静脉，头偏向左侧），肩下垫薄枕使颈部伸展。若存在呼吸困难或颅内高压，可适当调整体位但需保证穿刺视野清晰。（二）穿刺点定位超声探头涂抹无菌凝胶，套无菌探头套后，沿胸锁乳突肌中点（或外侧缘）与锁骨上缘1-2cm交点区域，横向或纵向扫查颈内静脉，确认血管位置、直径及与颈动脉的解剖关系（颈内静脉通常位于颈动脉外侧，呈可压缩的无回声结构）。（三）消毒与铺巾以穿刺点为中心，用2%氯己定醇（或0.5%碘伏）由内向外螺旋式消毒，直径≥20cm（婴幼儿≥15cm），待消毒剂自然干燥。铺无菌孔巾，暴露穿刺区域，超声探头再次用无菌巾包裹或更换无菌探头套。（四）局部麻醉与穿刺1.麻醉：用1%利多卡因在穿刺点皮内、皮下及血管周围逐层浸润麻醉，回抽无血后推注，减少患者痛感。2.穿刺：持穿刺针（连接5ml注射器，抽满生理盐水），在超声引导下，以与皮肤呈30°-45°角进针，针尖指向同侧乳头，实时观察超声图像。当针尖进入血管腔（可见无回声的血管内出现强回声针尖），回抽见暗红色血液，确认进入静脉。（五）导丝与导管置入1.导丝置入：固定穿刺针，移除注射器，沿针腔缓慢置入导丝（导丝头端软段全部进入血管，避免过硬部分损伤血管），退出穿刺针，注意导丝外露部分始终保持无菌。2.扩皮：沿导丝置入扩张器，旋转推进扩张皮下组织及血管入口，退出扩张器，保留导丝。3.导管置入：将导管沿导丝送入血管，深度依患者体型及置管目的调整（成人颈内静脉置管通常尖端位于上腔静脉下段，距右心房入口1-2cm，可通过体表标志或胸片确认），退出导丝，连接注射器回抽血液确认导管通畅。（六）固定与敷料覆盖1.固定：采用缝合固定（将导管翼与皮肤用不可吸收缝线缝合）或无菌透明敷贴（带胶底盘）固定，确保导管无张力、无打折。2.敷料：覆盖无菌透明敷贴（如3MTegaderm），边缘与皮肤贴合紧密，标注置管日期、时间及操作者姓名。（七）操作后确认1.影像学检查：置管后立即行胸部X线检查，确认导管尖端位置（上腔静脉内，避开右心房）。若位置异常需调整或重新置管。2.标本送检：若需监测中心静脉压（CVP），可连接测压装置；若怀疑感染高风险，可留取导管尖端血培养（置管后24小时内不建议常规留取，除非有感染征象）。三、维护流程（一）冲管与封管1.冲管时机：每次输液前、输液后、给药后（尤其是输注血制品、脂肪乳、高渗溶液后），需用生理盐水冲管，清除导管腔内残留药液，避免药物相互作用。2.冲管方法：使用10ml及以上注射器（避免小注射器压力过大损伤导管），采用“脉冲式”冲管（推一下停一下，形成湍流清洁导管壁），冲管液量≥导管系统容积（导管+接头容积）的2倍。3.封管：输液结束后，用肝素盐水（浓度10-100U/ml）正压封管，封管液量需充满导管系统（导管+接头），边推注边拔注射器，确保导管腔内保持正压，防止血液回流。（二）敷料与接头维护1.敷料更换：无菌透明敷贴：每7天更换1次，若敷料污染、松动、卷边或渗液，立即更换。无菌纱布敷料：每2天更换1次（仅用于穿刺部位渗血或对透明敷贴过敏者）。更换时严格无菌操作，观察穿刺点有无红肿、渗液、结痂，若有异常分泌物，留取标本送检。2.接头维护：无针输液接头每周更换1次，或在污染、回血、输液接头损坏时更换。连接或断开输液装置前，用75%酒精或2%氯己定醇棉片摩擦接头表面15秒，待干后再操作，避免残留消毒剂进入导管。（三）导管使用规范1.输液顺序：优先输注高渗、粘稠液体（如脂肪乳、白蛋白），再输注等渗溶液，最后输注血液制品；不同药物之间用生理盐水冲管，避免配伍禁忌。2.速度与压力：根据导管类型调整输液速度，普通CVC避免用于高压注射（如CT增强造影），若需高压注射，需选用耐高压导管。3.禁止操作：严禁在导管内抽血（除非特殊设计的导管）、输注未经稀释的药物（如浓氯化钾），避免导管堵塞或破裂。四、并发症预防与处理（一）导管相关血流感染（CRBSI）1.预防：严格无菌操作（包括手卫生、皮肤消毒、敷料管理），尽量选择锁骨下或颈内静脉（股静脉感染风险较高），缩短置管时间。2.处理：出现发热、寒战等感染征象时，立即拔除导管，留取导管尖端（5cm）及外周血培养；根据培养结果选用敏感抗生素，必要时超声评估有无血栓性静脉炎。（二）导管相关性血栓1.预防：高风险患者（如肿瘤、卧床、高凝状态）可预防性使用低分子肝素或抗凝剂冲管；规范冲管，避免血液残留。2.处理：超声或血管造影确诊血栓后，评估血栓范围及症状（如肢体肿胀、疼痛），轻者可抗凝治疗（如低分子肝素），重者需溶栓（如尿激酶）或手术取栓，必要时拔除导管。（三）导管移位或脱出1.预防：妥善固定导管，告知患者及家属避免剧烈活动或牵拉导管；定期观察导管外露长度（颈内静脉置管通常外露3-5cm）。2.处理：若导管部分脱出，评估尖端位置（胸片或超声），若仍在上腔静脉内，可重新固定；若脱出至外周静脉或体外，需重新置管。（四）穿刺部位渗血或血肿1.预防：穿刺前评估凝血功能，穿刺后按压穿刺点5-10分钟（凝血功能异常者延长至15分钟）。2.处理：少量渗血可局部加压包扎，冷敷（24小时内）；大量血肿需超声评估，必要时穿刺抽吸或手术清除，同时纠正凝血功能。五、质量控制与管理（一）培训与考核医疗机构需定期组织中心静脉导管操作与维护培训，涵盖理论知识（解剖、感染防控）、操作技能（超声引导穿刺、冲封管技术），考核通过后方可独立操作。（二）流程优化基于循证医学证据（如INS《静脉输液治疗实践标准》、CDC《导管相关感染预防指南》），定期更新操作与维护流程，纳入多学科意见（感染科、血液科、超声科）。（三）不良事件上报建立导管相关不良事件（感染、血栓、脱管等）上报制度，分析事件原因（如操作不规范、维护不到位），制定改进措施，持续质量改进。（四）患者教育向患者及家属发放维护手册，讲解导管保护