住院乳腺癌患者护理操作规范手册

住院乳腺癌患者护理操作规范手册一、前言本手册旨在规范住院乳腺癌患者的护理操作流程，提升护理服务的专业性、规范性与人文性，保障患者治疗安全、促进康复进程、改善生活质量。适用于各级医疗机构从事乳腺癌患者护理工作的临床护士、护理管理者及相关医疗从业者参考使用。二、入院护理规范（一）接诊与初步安置患者入院时，责任护士需双人核对住院信息（姓名、诊断、住院号等），协助搬运（若术后或体弱需使用平车/轮椅），安置于指定床位。立即评估患者意识、生命体征、自理能力（采用Barthel指数或护理评估单），并向患者及家属介绍病房环境（如呼叫器使用、卫生间位置、探视制度），发放《住院须知》并口头强调重点注意事项。（二）全面护理评估1.病史采集：详细询问乳腺癌确诊时间、治疗史（手术、放化疗、靶向/内分泌治疗）、过敏史、合并症（如糖尿病、高血压），记录月经史、生育史、家族肿瘤史。2.身体评估：重点检查患侧乳房/胸壁外观（有无红肿、破溃、橘皮样改变）、患侧上肢活动度及水肿情况、伤口愈合情况（术后患者）；测量生命体征，评估营养状态（BMI、血清蛋白水平）。3.心理社会评估：观察患者情绪状态（焦虑、抑郁倾向），了解家庭支持系统、经济负担、对疾病的认知程度，采用《医院焦虑抑郁量表（HADS）》或《心理痛苦温度计》辅助评估。（三）病房环境准备病房温度保持22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟）。床单元使用防压疮床垫（术后患者），床旁备齐急救物品（如吸氧装置、心电监护仪、止血带）。若患者行放疗/化疗，病房需远离感染源，限制探视人数（尤其放化疗后粒细胞缺乏期）。三、治疗期护理操作（一）手术治疗围术期护理1.术前护理健康教育：向患者及家属讲解手术方式（保乳术、改良根治术等）、麻醉方式、术前注意事项（禁食禁水时间、皮肤准备范围），演示术后体位（半卧位）、呼吸训练（腹式呼吸、有效咳嗽）及患肢功能锻炼（握拳、伸指）方法，发放图文手册并现场指导练习。皮肤准备：手术区域（患侧胸部、腋下、上臂上1/3）剃毛，使用温和肥皂水清洁，避免损伤皮肤；若行前哨淋巴结活检，标记注射部位（勿随意擦拭）。肠道准备：全麻患者术前晚予开塞露塞肛或口服缓泻剂（如乳果糖），术前禁食8小时、禁水4小时（糖尿病患者遵医嘱调整）。体位训练：指导患者练习床上排便、半卧位（床头抬高30-45°），预防术后体位性低血压及肺部并发症。2.术后护理生命体征监测：返回病房后，去枕平卧6小时（全麻），头偏向一侧；持续心电监护24小时，每30分钟测量血压、心率、血氧饱和度至平稳，观察呼吸频率及幅度（警惕气胸）。伤口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，记录渗液量、颜色；若使用负压引流，保持引流通畅，每日记录引流量（<50ml/d可考虑拔管），引流管妥善固定（低于伤口平面），防止扭曲、受压。患肢护理：术后患侧上肢制动（避免外展、上举），垫软枕抬高（高于心脏水平），促进淋巴回流；禁止在患侧输液、采血、测血压；术后24小时可指导握拳、伸指活动，48小时后行腕关节活动，循序渐进增加活动量（避免过早负重）。饮食指导：术后6小时可进流食（如米汤），逐步过渡至高蛋白、高维生素软食（如鸡蛋羹、鱼肉、蔬菜泥），鼓励多饮水（____ml/d），糖尿病患者遵医嘱调整饮食。（二）化学治疗护理1.用药前准备评估与沟通：再次核对化疗方案、药物剂量，评估患者血常规（中性粒细胞≥1.5×10⁹/L、血小板≥100×10⁹/L）、肝肾功能；向患者解释化疗药物不良反应（恶心呕吐、脱发、骨髓抑制），签署《化疗知情同意书》（特殊药物如蒽环类需额外告知心脏毒性）。静脉通路选择：优先选择PICC或输液港（避免外周静脉输注强刺激性药物）；若使用外周静脉，选择粗直、弹性好的血管，避开关节、红肿部位，输注前予生理盐水冲管，确认无外渗后再输化疗药。2.用药中观察药物外渗监测：输注过程中每15-30分钟观察穿刺点有无红肿、疼痛，询问患者有无刺痛感；若怀疑外渗，立即停止输液，回抽残留药物，予利多卡因+地塞米松局部封闭，冷敷（蒽环类、长春碱类）或热敷（植物碱类除外），抬高患肢。不良反应观察：恶心呕吐：遵医嘱予止吐药（如帕洛诺司琼、阿瑞匹坦），观察呕吐物量、性质，记录出入量；指导患者少量多餐，避免油腻、刺激性食物，可含服姜片、薄荷糖缓解症状。骨髓抑制：化疗后第7-14天监测血常规，若白细胞<3.0×10⁹/L，予升白针（如粒细胞集落刺激因子），病房每日紫外线消毒2次，限制探视；血小板<50×10⁹/L时，避免肌内注射、刷牙用力，观察有无皮下瘀斑、牙龈出血。口腔黏膜反应：指导患者使用软毛牙刷，饭后用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口，避免食用过冷、过热、辛辣食物；若出现溃疡，予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，必要时予含漱液（如复方氯己定）。3.用药后护理化疗结束后予生理盐水冲管（PICC/输液港需正压封管），记录化疗药物输注时间、患者反应；指导患者卧床休息，避免剧烈活动，监测体温（警惕感染），告知下次复查血常规、肝肾功能的时间。（三）放射治疗护理1.放疗前准备评估患者皮肤状况（有无破损、色素沉着），讲解放疗流程、皮肤保护要点（穿宽松棉质衣物、避免摩擦、禁止贴胶布），标记放疗野（勿随意擦拭、暴晒）。评估营养状态，鼓励患者进食高蛋白、高热量饮食（如牛奶、瘦肉、坚果），必要时予营养制剂（如肠内营养粉），预防放疗后食管炎、黏膜炎。2.放疗中观察皮肤反应：放疗第2-3周后，观察放疗野皮肤有无红斑、脱屑、水疱；Ⅰ度反应（红斑、瘙痒）予炉甘石洗剂外涂，避免搔抓；Ⅱ度反应（湿性脱皮）予康复新液湿敷，暂停放疗，暴露创面；Ⅲ度反应（溃疡）请外科会诊，予清创、换药。放射性肺炎/食管炎：观察患者有无咳嗽、气短、吞咽疼痛，若出现上述症状，立即报告医生，予吸氧、止咳（如氨溴索）、抑酸（如奥美拉唑）治疗，指导患者进温凉流质饮食，避免刺激性食物。3.放疗后护理放疗结束后1个月内，避免放疗野皮肤接触热水、肥皂，禁止热敷、理疗；指导患者继续加强营养，监测血常规（放疗可致骨髓抑制延迟），定期复查胸部CT（警惕放射性肺纤维化）。四、并发症护理操作（一）患侧上肢淋巴水肿1.观察要点每日测量患侧上肢周径（肘上10cm、肘下10cm），对比健侧，观察皮肤有无紧绷、发亮、凹陷性水肿；询问患者有无上肢沉重、活动受限。2.护理措施体位管理：指导患者休息时抬高患肢（高于心脏），避免长时间下垂、负重（如提重物、抱孩子），睡眠时垫软枕。压力治疗：予医用弹力袖套（压力20-30mmHg），白天佩戴，夜间取下；水肿严重时予间歇性气压治疗（每日1-2次，每次30分钟）。功能锻炼：指导患者行患肢握拳、屈肘、伸臂（避免过度外展）等活动，每日3次，每次15分钟；避免在患肢输液、采血，防止皮肤破损（修剪指甲、避免蚊虫叮咬）。（二）感染1.观察要点监测体温（≥37.5℃警惕感染），观察伤口、输液港/PICC穿刺点有无红肿、渗液，口腔、会阴部有无溃疡，咳嗽咳痰性质（警惕肺部感染）。2.护理措施预防措施：病房每日通风、消毒，限制探视；指导患者勤洗手，保持口腔、会阴清洁（口腔护理每日2次，会阴冲洗每日1次）；放化疗后粒细胞缺乏期予层流床保护，遵医嘱予抗菌药物预防感染。感染处理：体温>38.5℃时予物理降温（冰袋、温水擦浴），遵医嘱抽血培养、予退热剂（如布洛芬）；伤口感染时予清创、换药，遵医嘱使用敏感抗生素。（三）深静脉血栓（DVT）1.观察要点观察患侧下肢（或上肢）有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量腿围（髌骨上15cm、下10cm），对比健侧；行下肢血管超声检查（高风险患者）。2.护理措施预防措施：术后患者24小时内指导踝泵运动（屈伸踝关节，每小时10次），病情允许时尽早下床活动；卧床患者予气压治疗（每日2次，每次30分钟），避免下肢输液、长时间屈膝。血栓处理：若确诊DVT，绝对卧床休息，抬高患肢（高于心脏），禁止按摩、热敷；遵医嘱予低分子肝素抗凝，观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便），监测凝血功能（APTT、INR）。五、心理护理操作（一）心理状态评估采用《心理痛苦温度计》每周评估1次，重点关注患者对“复发恐惧”“身体形象改变”“家庭关系”的担忧程度，记录情绪波动（如哭泣、易怒、沉默）。（二）干预措施个体化沟通：每日与患者沟通15-30分钟，倾听其顾虑（如担心化疗脱发影响社交），用通俗语言解释治疗效果（如“靶向治疗有效率可达70%”），分享康复案例（隐去隐私信息），增强治疗信心。社会支持：鼓励家属参与护理（如协助功能锻炼、准备饮食），联系病友互助小组（线上/线下），邀请心理科医生会诊（焦虑评分≥10分者），予抗焦虑药物（如舍曲林）及认知行为治疗。身体形象管理：向患者介绍义乳、重建手术的选择，指导佩戴临时义乳（术后1周），讲解佩戴方法及注意事项（如每日清洁、避免挤压），推荐专业义乳定制机构。六、出院指导规范（一）康复锻炼患肢功能锻炼：术后3个月内避免患侧上肢过度负重（<5kg），继续行爬墙运动（每日3次，每次10分钟）、梳头训练（用患侧手梳理头发），逐步恢复日常生活能力（如穿衣、系扣）。全身锻炼：推荐散步（每日30分钟）、八段锦、瑜伽（温和流派），避免剧烈运动（如跑步、跳绳），运动时佩戴弹力袖套（淋巴水肿患者）。（二）复查计划术后2年内每3个月复查（乳腺超声、胸部CT、肿瘤标志物），2-5年每半年复查，5年后每年复查；内分泌治疗患者每半年查骨密度，必要时予双膦酸盐治疗。（三）居家护理伤口护理：若带引流管出院，指导家属观察引流量（<20ml/d可联系医生拔管），保持切口清洁（避免沾水），出现红肿、渗液及时就诊。药物管理：内分泌治疗患者（如他莫昔芬、阿那曲唑）需按时服药，告知可能出现的不良反应（如潮热、骨关节痛），勿自行停药；靶向治疗患者（如曲妥珠单抗）需定期监测心脏功能（每3个月查心电图、超声心动图）。（四）心理调适鼓励患者培养兴趣爱好（如绘画、书法），参与乳腺癌康复公益活动