消化内科常见病诊断指南

消化内科常见病诊断指南消化内科疾病涉及食管、胃、肠、肝、胆、胰等多个器官，临床表现多样，准确诊断是规范治疗的前提。本文结合临床实践与最新诊疗共识，梳理常见消化内科疾病的诊断要点及鉴别思路，为临床工作提供参考。一、胃食管反流病（GERD）胃食管反流病由食管下括约肌功能障碍、食管清除能力下降、胃排空延迟等因素引发，胃内容物反流入食管是核心病理过程。肥胖、高脂饮食、吸烟及长期服用钙通道阻滞剂、地西泮类药物等是常见诱因。（一）临床表现典型症状为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸，多在餐后1小时出现，平卧或弯腰时加重；非典型症状包括胸痛（需与心源性胸痛鉴别）、咽部异物感、慢性咳嗽、哮喘等食管外表现。体征多无特异性，部分患者可有上腹部轻压痛。（二）诊断要点1.症状评估：烧心、反酸等典型症状高度提示GERD可能；2.内镜检查：可发现反流性食管炎（洛杉矶分级A-D级），但约半数患者内镜下无食管炎表现（非糜烂性反流病）；3.食管24小时pH-阻抗监测：明确食管酸暴露时间及反流事件，尤其适用于内镜阴性者；4.质子泵抑制剂（PPI）试验：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid）1-2周，症状明显缓解提示GERD可能。（三）鉴别诊断需与心源性胸痛（查心电图、心肌酶谱）、胃泌素瘤（测血清胃泌素、胃酸分泌量）、贲门失弛缓症（食管测压示食管下括约肌压力增高、松弛障碍）等鉴别。（四）治疗原则1.一般治疗：抬高床头15-20cm，避免睡前3小时进食，减少高脂、辛辣食物及咖啡因摄入，戒烟减重；2.药物治疗：PPI为首选（如艾司奥美拉唑），症状控制后可调整为按需治疗；H₂受体拮抗剂（如雷尼替丁）可用于轻中度症状或维持治疗；促胃肠动力药（如莫沙必利）辅助改善反流；3.难治性GERD：评估依从性后，可换用更强效PPI或考虑内镜（如射频消融）、手术治疗（如胃底折叠术）。二、消化性溃疡（PU）幽门螺杆菌（Hp）感染是主要病因（十二指肠溃疡Hp感染率＞90%，胃溃疡约80%），非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等药物损伤胃黏膜屏障，胃酸/胃蛋白酶消化作用增强也参与发病。（一）临床表现周期性、节律性上腹痛为特点：十二指肠溃疡（DU）多为空腹痛、夜间痛，进食后缓解；胃溃疡（GU）多为餐后痛，1-2小时后缓解。部分患者仅表现为腹胀、嗳气，或无症状（老年患者、NSAIDs使用者多见）。并发症包括出血（黑便、呕血）、穿孔（突发剧烈腹痛、板状腹）、幽门梗阻（呕吐宿食、胃型及蠕动波）、癌变（GU需警惕，DU罕见）。（二）诊断要点1.症状评估：典型节律性腹痛提示PU可能；2.内镜检查：确诊金标准，可区分GU、DU，并取活检排除恶性病变；3.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验（¹³C/¹⁴C-UBT）、快速尿素酶试验、病理活检等；4.上消化道钡餐：可见龛影、黏膜集中，但对浅小溃疡或早期癌变诊断价值有限。（三）鉴别诊断需与胃癌（内镜下活检病理确诊）、胃泌素瘤（顽固性、多发性溃疡，血清胃泌素升高）、慢性胃炎（症状无节律性，内镜下黏膜炎症表现）等鉴别。（四）治疗原则1.根除Hp：铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素，如阿莫西林+克拉霉素，疗程10-14天）；2.抑酸治疗：PPI（如泮托拉唑）或H₂受体拮抗剂，DU疗程4-6周，GU6-8周；3.黏膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮等促进溃疡愈合；4.并发症处理：出血予内镜下止血、输血；穿孔需外科手术；幽门梗阻予胃肠减压、补液，必要时手术。三、功能性消化不良（FD）功能性消化不良属功能性胃肠病，无器质性病变，多由胃肠动力障碍、内脏高敏感性、Hp感染、精神心理因素等共同作用引发。（一）临床表现上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀、早饱感中的一项或多项，症状持续或反复发作（近12个月累计超过12周），可伴有嗳气、恶心、呕吐，与进食相关（如餐后加重或减轻）。（二）诊断要点1.罗马Ⅳ标准：存在餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感中1项或多项，且无器质性疾病证据；2.排除性诊断：完善内镜、腹部超声、血生化等检查，排除消化性溃疡、胃癌、肝胆胰疾病等；3.Hp感染与精神心理评估：尿素呼气试验检测Hp，焦虑/抑郁量表评估精神状态。（三）鉴别诊断需与胃食管反流病（有烧心反酸，内镜或pH监测可鉴别）、慢性胃炎（内镜下黏膜炎症改变）、甲状腺功能异常（查甲功）等鉴别。（四）治疗原则1.一般治疗：规律饮食，避免刺激性食物，减少产气食物（如豆类、碳酸饮料）；2.药物治疗：促胃肠动力药（如伊托必利）缓解餐后饱胀；PPI或H₂受体拮抗剂缓解上腹痛/灼热感；助消化药（如复方消化酶）改善消化功能；抗抑郁药（如氟哌噻吨美利曲辛）或心理疏导改善精神症状；3.个体化治疗：根据主要症状选择药物，以上腹饱胀为主用促动力药，以上腹痛为主用抑酸药。四、溃疡性结肠炎（UC）溃疡性结肠炎由自身免疫、遗传、肠道菌群失调等因素引发，结肠黏膜呈慢性非特异性炎症，病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。（一）临床表现反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛，伴里急后重。轻度每日排便＜4次，重度＞6次，可伴发热、贫血、消瘦等全身症状。体征：左下腹压痛，重者可有腹肌紧张、反跳痛（中毒性巨结肠时）。（二）诊断要点1.症状评估：典型黏液脓血便、腹泻、腹痛提示UC可能；2.内镜检查：病变呈连续性、弥漫性，黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，慢性期可见假性息肉、桥状黏膜；3.病理活检：黏膜慢性炎症，隐窝炎、隐窝脓肿，杯状细胞减少；4.实验室检查：血常规（贫血）、血沉（增快）、C反应蛋白（升高）、粪便常规（脓血便，无病原体）。（三）鉴别诊断需与克罗恩病（病变呈节段性、透壁性，鹅卵石样改变，病理有非干酪样肉芽肿）、细菌性痢疾（粪便培养检出致病菌）、缺血性结肠炎（老年多见，突发腹痛便血，内镜下节段性病变）等鉴别。（四）治疗原则1.氨基水杨酸制剂：轻中度UC首选，如美沙拉嗪（口服或灌肠）；2.糖皮质激素：中重度活动期，如泼尼松，症状缓解后逐渐减量；3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤用于激素依赖或维持缓解；4.生物制剂：英夫利西单抗等用于重度或难治性UC；5.手术治疗：并发大出血、穿孔、中毒性巨结肠或癌变时，行全结肠切除。五、急性胰腺炎（AP）急性胰腺炎多由胆石症（我国最常见）、酒精、高脂血症等引发，胰酶异常激活导致胰腺自身消化，引发炎症反应。（一）临床表现突发上腹部剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐（呕吐后腹痛不缓解）。轻症AP（MAP）以胰腺水肿为主，重症AP（SAP）可出现休克、多器官功能障碍，伴发热、黄疸（胆源性）、Grey-Turner征（双侧胁腹部瘀斑）、Cullen征（脐周瘀斑）。（二）诊断要点1.症状评估：典型腹痛提示AP可能；2.血清淀粉酶：发病2-12小时升高，48小时后下降，超过正常值3倍可确诊（重症AP时可正常或降低）；3.血清脂肪酶：特异性更高，持续时间长（7-10天）；4.腹部CT：轻症见胰腺水肿，重症见胰腺坏死、渗出，可伴胰周积液；5.其他指标：血糖升高、血钙降低（SAP常见）。（三）鉴别诊断需与胆石症（右上腹痛，Murphy征阳性，超声示胆结石）、消化性溃疡穿孔（突发剧痛，板状腹，X线见膈下游离气体）、急性肠梗阻（痛吐胀闭，X线见气液平面）等鉴别。（四）治疗原则1.禁食、胃肠减压：减少胰液分泌；2.补液：大量补液纠正休克、电解质紊乱；3.镇痛：哌替啶（避免吗啡，因其收缩Oddi括约肌）；4.抑