危重病例管理规范和医护操作指南

在急危重症医学领域，危重病例的管理质量与医护操作规范性直接决定患者的生存预后与医疗安全。面对病情复杂、变化迅速的危重患者，建立科学的管理体系、规范核心操作流程，是降低并发症、提升救治效率的核心保障。本文结合临床实践与循证医学证据，从识别评估、管理体系、操作技术、多学科协作等维度，系统阐述危重病例管理的核心要点与实操指南。一、危重病例的识别与动态评估（一）早期识别的核心指征危重病例的“黄金识别窗口”往往在发病或病情恶化的1-2小时内。临床需重点关注以下信号：生命体征异常：心率＞130次/分或＜40次/分、收缩压＜90mmHg（或较基础值下降＞30%）、氧饱和度＜90%（未吸氧状态）；意识状态改变：格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＜13分、突发谵妄或嗜睡；器官功能预警：尿量＜0.5ml/（kg·h）持续2小时、乳酸＞2mmol/L、胆红素或肌酐进行性升高。（二）动态评估工具的应用推荐采用“评分+专科指标”结合的评估策略：病情严重度评分：APACHEⅡ评分（评估整体预后）、SOFA评分（监测器官功能衰竭进展）每24小时更新；专科动态指标：心血管系统关注中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）；呼吸系统关注潮气量、平台压；肾功能关注肌酐清除率变化。*临床提示*：对高龄、免疫低下或合并多器官基础疾病的患者，需适当放宽“危重”识别阈值，避免因代偿能力差导致病情骤变。二、管理规范体系的构建（一）分级管理与责任划分建立“特级-一级-二级”分层管理机制：特级管理：适用于需持续有创监测（如IABP、ECMO）或多器官衰竭患者，要求医护人员1:1或1:2配置，每15分钟记录生命体征；一级管理：适用于单一器官功能障碍、需频繁调整医嘱者，医护比1:3-4，每30分钟评估病情；二级管理：适用于病情相对稳定但仍需密切观察的患者，医护比1:5-6，每小时监测核心指标。（二）医嘱执行与核对规范紧急医嘱：实行“口头医嘱复诵制”，执行者需复述医嘱内容，双人核对药物剂量、浓度后执行，抢救结束后6小时内补录文书；长期医嘱：采用“双签名”制度，责任护士与主管医师共同核对治疗方案（如血管活性药物剂量、呼吸机参数），每日晨交班时复核。（三）交接班与文书管理床头交接：需交接“五要素”——当前生命体征、潜在风险（如出血、脱管可能）、未完成操作、特殊用药（如抗凝剂）、家属沟通要点；文书记录：采用“时间轴式”记录，重点标注病情转折点（如突发低血压、心律失常）、干预措施及效果（如补液后CVP变化），避免“流水账”式记录。三、核心医护操作技术要点（一）气道管理与呼吸支持气管插管指征：GCS＜8分、自主呼吸微弱（潮气量＜5ml/kg）、氧合指数＜200mmHg；操作关键：预充氧时间≥3分钟（FiO₂100%），采用“快速顺序诱导”（RSI）技术，推注肌松药后60秒内完成插管；气囊管理：每4小时监测气囊压力（维持25-30cmH₂O），采用“最小封闭压力法”调整，预防黏膜损伤或漏气。（二）循环支持与液体复苏容量评估：采用“被动抬腿试验（PLR）”或“超声下下腔静脉变异度”评估容量反应性，避免盲目补液；血管活性药物使用：去甲肾上腺素首选外周静脉输注（浓度≤4mg/50ml），每小时监测有创动脉压，调整剂量时需“阶梯式”（每次增加0.05μg/kg·min）；液体选择：晶体液优先（如复方氯化钠），白蛋白仅用于血浆白蛋白＜25g/L或大量腹水患者，每日胶体液量不超过1000ml。（三）有创监测技术护理中心静脉导管（CVC）：每日评估必要性，敷料每72小时更换（透明敷料）或48小时（纱布敷料），输液接口每24小时消毒；动脉导管：每小时冲管（肝素盐水3-5ml），测压装置每24小时更换，拔管后按压穿刺点≥15分钟（凝血功能异常者延长至30分钟）。四、多学科协作机制的实践（一）团队构成与角色分工建立“1+N”协作模式：1名主管医师（统筹治疗）+重症护士（执行监测）+专科会诊医师（如心内、神外）+药师（药物优化）+营养师（能量支持）。（二）会诊触发与沟通流程触发条件：器官功能衰竭（如急性肾损伤需CRRT）、疑难感染（如真菌血症）、复杂手术（如ECMO联合PCI）；五、质量控制与持续改进（一）核心质控指标监测过程指标：抢救记录完成率（100%）、有创操作并发症发生率（＜5%）、手卫生依从率（＞95%）；结局指标：28天生存率、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、非计划重返ICU率（＜10%）。（二）不良事件管理上报流程：24小时内填报不良事件系统（如脱管、药物错误），隐瞒迟报者纳入绩效考核；根因分析：采用“鱼骨图”从“人-机-料-法-环”5维度分析，提出“可操作的改进措施”（如优化镇静药物核对流程）。六、特殊场景下的管理策略（一）突发公共卫生事件批量救治分诊原则：采用“START”法（简单分类与快速治疗），1分钟内完成“能行走/呼吸正常/脉搏正常/意识清醒”四维度评估，优先处理红色（危重症）患者；资源调配：启动“院级应急响应”，动态调整ICU床位、呼吸机、血液制品储备，建立“临时抢救区”（如手术室改造）。（二）转运途中的风险管控设备准备：携带便携式呼吸机（潮气量8-10ml/kg）、除颤仪、血管活性药物泵（预充至目标剂量）；病情监测：每5分钟记录生命体征，转运前30分钟调整镇静深度（RASS评分-2至-3分），预防躁动导致的脱管、出血。危重病例管理是一项“技术+艺术”的综合实践，既需要扎实的理论基础与操作技能，更需团队协作的默契与持续改进的韧性。未来随着信息化（如AI预警系统）、微创技术（如床旁超声）的发展，危重