肾脏疾病的营养治疗培训课件

肾脏基本结构

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肾单位:肾小体肾脏的主要功能（一）排泄废物n

体内排泄废物：体内代谢废物：氨基酸、氮质、多肽类激素的降解物、药物代谢产物等。n

肾脏排泄过程:体内代谢废物经肾小球滤过肾小管重吸收排除体外。n

生化指标：血清肌酐、尿素氮（BUN)、内生肌酐清除率(CCr)。

（二）体液、电介质和酸碱平衡：

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调节酸碱平衡：n

内分泌作用：合成肾素、前列腺素、缓激肽类物质、1.25二羟基维生素D3、红细胞生成素。肾脏疾病主要病因n

感染引起：n

变态反应疾病引起：n

肾脏本身血管病变：n

代谢异常或先天疾病引起：n

药物及毒素引起肾脏病人营养状况评价

临床特点：“尿里蛋白多，血里蛋白少”

一）肾脏病人营养状况评价：1饮食史：饮食习惯、饮食爱好、食物摄入量及种类、入水量等。2体重：标准体重、实际体重、有否浮肿等3实验室检查：尿常规检查蛋白尿、管型尿、血尿

肾功能测定

（1）内生肌酐清除率

（2）肾血流量测定

（3）稀释浓缩实验

〔4〕功能实检查尿酸化营养饮食原则1.稍高蛋白

保证充分能量

优质蛋白2/3以上2.正常的脂肪3.限制盐4.限制水5.注意钾营养治疗主要特点

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能量、蛋白质、和脂肪：

热量30－35kcal/Kg.d

碳水化合物占65－70％

蛋白质<1.0g/kg.d及>0.5g/kg.d

优质蛋白质占1/3以上n

调节膳食中的电解质

钠：根据病情进行调整，当浮肿、高血压、

及心衰时，应限制钠盐。当出现严重腹

泻、呕吐时，不应过于限制钠盐。钾:食物中摄入2－4克/日（50－100mmol）

尿量增多时，可进食含钾丰富的食物。

少尿、无尿时应限制钾盐摄入。维生素的补充与调节

丢失原因：厌食、降解或清除增加、血中维生素结合蛋白质水平升高、自透析中丢失、药物个扰维生素的吸收。水：

一、急性肾小球肾炎营养治疗

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（一）疾病代谢特点n

2．氮质潴留

由于肾小球滤过率下降，约有65%病人在发病初期有轻度氮质潴留、BUN（尿素氮）增高，但随利尿后这种情况消失。n

3．电解质紊乱

病人少尿，血钠偏低，如明显少尿，可出现高钾血症。(二）营养治疗措施

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1．低蛋白质

蛋白质供给量据病情而定，症状较轻者控制在30~40g/d，以减轻肾脏的负担。蛋白质供给量应逐步增加至每天0.8g/kg，以利于肾功能的恢复。应选用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等。忌用豆类及其制品。2．限制钠及水分

发病之初，水肿为主要症状，肾脏不能正常地排泄水钠。限制饮水和忌盐，是消除水肿的好方法。应根据病情、尿量及水肿情况给予低盐、无盐或少钠饮食。除不加食盐或酱油外，还要避免用含钠高的食品。3．控制钾摄入

少尿或无尿时，应严格控制钾供给量，水分限制在500ml/d以下。避免食用含钾高的食品，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、疏菜及水果类等。n

4．适量供给能量

治疗以休息、药物和饮食营养治疗相结合，严重者需要卧休息，使能量消耗降低，可使食欲降低，故每天供给能量不必过高，按0.10~0.13MJ（25~30kcal）/kg，全天以6.69~8.37MJ（1600~2000kcal）为宜。5．足量碳水化物，适量脂肪

饮食能量大部分由碳水化物供给。补充足够碳水化物，可以防止能量不足。宜增添甜点心、粉皮、凉粉等。不需严格限制脂肪总量，但少给含动物油脂多的及油煎炸的食物。6．供给足够维生素

多用新鲜的绿叶蔬菜甜点心、含碳水化物高的蔬菜，饮食以清淡为佳。少尿期限制钾时，需要严格限制蔬菜。B族维生素和维生素A、维生素C、叶酸和铁等营养素，均有利于肾功能恢复及预防贫血，食物中应足量补充。可选食醋溜元白菜、番茄炒鸡蛋、炒胡萝卜等食品。7．多选用成碱性食品

急性肾小球肾炎时尿液偏酸，食物酸碱性可调节尿液PH值。供给成碱性食物，使尿液近中性，有昨于治疗。成酸性食物是指在体内代谢后生成偏酸性物质，以粮食、豆类和富含蛋白质的肉类食物为主；成碱性食物主要是青菜、水果和奶类。以上食物中，蛋类的成酸能力最强，而海带的成碱能力最强。食物成酸能力排序（从大到小）如下:(1)成酸性食物：蛋类﹥白米﹥糙米﹥牡蛎﹥鸡肉﹥鳗鱼﹥面粉﹥鲤鱼﹥猪肉﹥牛肉﹥干鱿鱼﹥啤酒﹥花生﹥大麦﹥虾﹥面包﹥紫菜﹥芦笋（2）成碱性食物：豆腐﹥牛奶﹥大豆﹥葱头﹥藕﹥南瓜﹥黄瓜﹥土豆﹥柿子﹥莴苣﹥草莓﹥苹果﹥胡萝卜﹥香蕉﹥梨﹥5%茶﹥西瓜﹥萝卜﹥菠菜8．限制刺激性性食品

限制香料及刺激性食品。急性肾炎食疗：

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1鲤鱼冬瓜汤：鲤鱼1条，赤小豆，30克，冬瓜1500克，大葱5棵。鱼去鳞及内脏并洗净，加5碗与赤小豆、冬瓜、大葱共同煮至3碗汤。每日1剂，连服7天－8天，吃鱼喝汤后盖被发汗。适于恶汗发汗、头晕、咽喉肿痛、小便不利、色黄或赤等，以利水为主。

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2西瓜皮饮：西瓜皮50克，赤小豆50克，鲜茅根50克，西瓜皮去绿衣，切成片，与赤小豆、茅根共同用水煎汤而成。每日1次－2次，连服数天，适用于浮肿不堪明显但腰痛较厉害者。

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3冬瓜粥：冬瓜500克，赤小豆30克，梗米60克，加水适量。先将冬瓜、赤小豆煮成汤后，再放入粳米煮成粥食用。每日2次。或单以冬瓜、赤小豆煮汤饮用，煮汤时不宜加盐或极少放入盐。清热解毒，凉血益肾。二、慢性肾小球肾炎营养治疗

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(A)分型及临床表现u1普通型

病程长，相对稳定，多表现为轻度水肿，高血压和肾功能损害不明显。尿蛋白（+）-（+++），u2肾病型

主要表现为肾病综合征。

u3高血压型

以持续性中等度高血压增高为主要表现，特别是舒张压增高n

(B)营养因素

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1．蛋白质代谢紊乱

肾病型病人由于肾小球基底膜孔性增大，白蛋白及球蛋白均可漏出，引起低蛋白血症。不同程度的氮质潴留及代谢废物在体内积聚，影响中枢神经活动及引起胃肠道症状，使之食欲减退，长期摄入减少，可引起蛋白南、维生素等营养素缺乏。2、水代谢及电解质紊乱

系肾小球受累，使肾体积缩小，皮质变薄，肾小球滤过率下降，同时伴肾小管功能障碍，丧失浓缩及稀释功能，出现夜尿、浮肿，也可出现低钠血症、低钾血症或高钾血症。3．铁利用障碍及贫血

肾功能损害，氮质潴留，可使铁利用障碍；促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。营养治疗原则

1．限制蛋白质

根据肾功能损害的程度确定蛋白质的摄入量，病程长，且肾功能损害不严重，食物中蛋白质泌严格限制，每天不宜超过1g/kg，其中优质蛋白质占50%以上。有氮质血症时，按病情限制蛋白质。

2．限制钠摄入

水肿和高血压患者，应限制食盐，每天＜４g为宜。水肿严重时，控制食盐2g/d以下或给予无盐饮食，同时定期检查血钾、钠水平。

3．保证能量供给

慢性肾炎病程长，能量供给要满足需要。由于限制蛋白质，故要以碳水化物和脂肪作为能量主要来源。可按0.15~0.17MJ(35~40kcal)/kg供能，总能量为9.21~10.88MJ（2200~2600kcal）/d。4．足量维生素

维生素应充分供给，注意补充含B族维生素和维生素A、维生素C和叶酸等丰富的食物。

5．根据病情变化调整饮食

慢性肾炎急性发作时，按急性肾炎饮食治疗原则处理。慢性肾炎食疗：

1生姜大枣粥：

鲜生姜12克，大枣6枚，梗米90克，生姜洗净后切碎，用大枣、梗米煮粥。每日2次，做早晚餐服用，可常年服用。用于轻度浮肿、面色萎黄者。

2猪肝绿豆粥：绿豆50可－克，梗米100克，鲜猪肝100克。先将绿豆、梗米煮成粥，将猪肝切碎，放入粥内煮熟，以低盐调味。可常年服用，适用气血双虚者。3山药粥：干山药60克或鲜山药120克，梗米60克。山药洗净切成片，与梗米共同煮成粥。每日2次，早晚餐服用，可常服，宜温补脾肾，通阳利水为主。三

肾病综合征营养治疗

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肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是由多种病因和多种病理类型引起肾小球疾病中的一组临床综合征。典型临床表现为大量蛋白尿（每日≥3.0~3.5g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症（一）疾病代谢特点

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1．低蛋白血症

由于肾小球通透性增加从尿中排出大量蛋白质，24h尿蛋白定量常超过3.5g，最高可达20g以上，丢失的蛋白以清蛋白为主。血清总蛋白降低，以清蛋白降低更为明显，多在30g/L以下，球蛋白正常或稍增高。2．水钠潴留

因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低，水分潴留在组织间隙，血容量减少。3．高脂血症

低蛋白血症时，可促进肝内合成蛋白、脂蛋白和胆固醇，血清胆固醇可高达7.77mol/L以上。饮食治疗目的

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通过饮食治疗供给患者充足的能量和各类营养素，纠正负氮平衡，保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防合并症的发生。（二）、饮食治疗的原则

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1、蛋白质

因尿中丢失大量蛋白，引起低蛋白血症，血将胶体渗透压降低，机体处于蛋白质营养不良状态，呈负氮平衡。故在肾病综合征的早期、极期，可给予较多的高质量蛋白质，1~1.5/kg.d，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症；对于慢性、非极期的肾病综合征，应给予较少量、高质量蛋白，0.7~1g/kg.d；如果出现慢性肾功能损害时，则应给予低蛋白饮食，0.6g/kg.d。2、脂肪适量大多数患者血脂增加，甚至空腹时亦可达到乳状的程度

脂肪供能比≤30%总能量，S:M:P=1:1:1，每日胆固醇摄入量﹤30mg。n

3、碳水化合物

碳水化合物供能比占总能量的60%左右，应以多糖为主，适当减少单糖和寡糖的摄人。4、矿物质、水和维生素

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（1）水和钠：合并有明显的水肿或高血压者，应限制钠和水的摄入，每日入水量为：前一日尿量加500ml左右。食盐摄入量每日不超过2g，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。限制钠盐

注意禁食含钠食品，如酱豆腐、咸菜、咸蛋、松花蛋等，食盐不超过2g/d，或酱油10ml。禁食含碱主食及含钠高的蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜、油菜等。若用利尿剂，水肿稍退，即可适当放宽钠摄入量（2）足量维生素和矿物质

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应选择富含铁及B族维生素和维生素A、C的食物。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙、磷的补充。n

钾：如合并低钾血症，应注意补充含钾丰富的食物；如合并高钾血症，应注意避免合钾丰富的食物，无盐酱油含钾较高，应禁用。n

（4）微量元素：由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可以正常饮食中补充。（５）膳食纤维

燕麦、米糖等富含膳食纤维，可适量选食，以利于降脂及降低血氨，纠正酸中毒。5．足量维生素和矿物质

应选择富含铁及B族维生素和维生素A、C的食物。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙、磷的补充。

急性肾功能衰竭

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（１）疾病代谢特点n

1．高分解代谢许多急性肾功能衰竭的病人，特别是因创伤、休克、败血症及大手术后引起的肾功能衰竭，处于高分解代谢状态，这与血液循环中含有较多的由细胞释放的蛋白酶增加及机体处于应激状态而血中儿茶酚胺、胰高血素增加有关。分解代谢增加，组织消耗增多，BUN及血钾上升速度增快，对机体不利。2．蛋白质负平衡

由于组织分解代谢增加，摄入减少，肌肉及内脏蛋白释放的氨基酸增多，使之处于负氮平衡。n

3．水电解质失调

由于肾小球滤过功能急剧减退，水廊清能力降低，易发生水中毒；肾小球排泄废物能力减退，非挥发性酸性产物如SO2-PO4-在体内聚积，使血PH值降低，形成代谢性酸中毒，血液中的H+与细胞内K+交换，K+从细胞内外溢，酸中毒助长了高血钾，而高血钾是急性肾功能衰竭的主要致死原因。（２）饮食原则

1．纠正代谢紊乱2．控制蛋白质

发病初期严格控制蛋白摄入量，为无蛋白质饮食，产能营养素在少尿期碳水化物占总能量85%，脂肪为15%，停止供给蛋白质。3．低纳饮食

钠量限制在500mg/d，如出现失钠现象，则需要参考血钠、尿钠的变化酌情补给。4．控制钾量

少尿或尿闭时出现高血钾时，应该严格限钾，通常限制在175.9mg/d。此时需要选择含钾较低的蔬菜，如南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、芹菜、大白等等。5．限制液体量

应严格控制补淮量，根据尿量而定，一般限制在500ml/d。如患者有持续发热、呕吐、腹泻等失水症状，应及时给予静脉补液。当病情稍有好转时，补液可增至1200ml/d。6．多尿期适当限制营养供给多尿期食物蛋白质摄入量限制在0.5~0.8g/kg体重，产能营养素比例为碳水化物80%、蛋白质10%、脂肪10%。补充液体量根据前1d的尿量为基数计算。可按每1000ml尿液给氯化钠3g，碳酸氢钠2g。因尿量增多，排钾也相应增加，必要时可根据化验检查的结果口服氯化钾2~3/d。7．恢复期正常饮食

恢复期排尿渐趋于正常，临床症状有所缓解，病情稳定后，可恢复得正常饮食。蛋白质每天可按1.0g/kg，能量为126~146J（30~35kcal）/kg。同时注意给予含维生素A、维生素B2和维生素C丰富的食物。慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

指原发性或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害，所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。慢性肾功能衰竭临床特点：多种慢性肾脏疾病（如肾炎）引起的代谢废物（主要是含氮产物）排泄不畅，体内堆积并导致代谢紊乱造成中毒。

两个主要的症状：

1.浮肿

2.少尿两个衡量肾功能衰竭程度的指标：

1.尿素氮（血液中）

2.肌酐最终治疗治疗：血液透析一、慢性肾功能衰竭的分期

1、肾功能不全代偿期

肌酐清除率（CCr）﹥50ml/min,血肌酐（SCr）﹤133μmol/L，一般无临床症状。2、肾功能不全代偿期CCr25~50ml/min，SCr133~221μmol/L，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多、疲劳、感染等。进食蛋白质过多及服用损害肾功能的药物等加剧临床症状。3、肾功能衰竭期——尿毒症早期CCr10~25ml/min，SCr221~442μmol/L，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水、电解质紊乱尚不明显。4、肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期CCr﹤10ml/min，SCr﹥442μmol/L，临订上出现各种尿毒症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡紊乱。（一）疾病代谢特点

1．蛋白质营养不良

由于氮质潴留，向胃肠管分泌的尿素氮经细菌分解产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质，可刺激胃粘膜，引起食欲不振、腹泻症状，使蛋白质及能量摄入不足，引起营养不良。2．水电解质紊乱

由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠、低钾血症。也可因尿少及代谢性酸中毒，促进细胞内液外溢，出现高钾血症。3．钙、磷代谢紊乱

磷的排泄途径是肾脏，当肾小球滤过率下降至30%以下时，血磷可升高。肾小球毁损也可累及肾小管，使肾脏25-羟化酶海性降低，活性1，25-（OH）2D3形成减少，肠管钙吸收减少，可出现低钙血症及骨骼病变。二、营养治疗的目的

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营养治疗的目的：为患者提供合理的能量及各类营养素，纠正营养不良及水、电解质代谢紊乱，减轻尿毒症的毒性反应，保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防合并症发生。三营养治疗措施

1．在饮食治疗上少食豆类及豆制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜多选食白菜、萝卜、梨、桃及西瓜、避免高磷饮食。2．保证能量供给

每天最好供给8.36~12.55MJ（2000~3000kcal）或146.4~167.4Kj（35~40kcal）/kg体重，由碳水化物及脂肪提供，麦淀粉、玉米粉中蛋白质含量极低，仅为0.6%，但也能供给能量。3．供给适量蛋白质

低蛋白饮食可以降低尿素氮，故可根据肌酐清除率确定蛋白质的供给量。II期为肾功能不全失代偿期，每天供给蛋白质35~40g；第IV期每天供给18~20g蛋白质，可给予鸡蛋1只，牛奶200ml，其中含优质蛋白质12~15g。4．水分及钠的摄入

在慢性肾功能衰竭的第II期中，有多尿倾向，如无浮肿，尿量较多，每天在1500ml以上，饮水原则为少量多次饮用，不加严格限制。晚期少尿患者，则以量出为入为原则。多尿时钠盐3~5g/d，少尿时限制钠及钾盐的摄入量，可将水果，肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。

慢性肾功能衰竭：

1西瓜汁：新鲜成熟西瓜60克，绞汁，再加白糖适量。可随意饮食。清热解毒，生津利尿，对尿毒症病人有效，对各型水肿也有治疗作用。

2绿豆汤：

绿豆衣或绿豆60克，白糖适量。将绿豆衣或绿豆煎煮，加适量白糖。隔日1次，代茶饮，清热解毒。（三）、非透析治疗时的营养治疗原则

（１）维持水电解质平衡，纠正酸中毒CRF病人，每日入水量应补足前一日尿量，并外加500ml左右，钠摄入量，须根据血压、水肿和24小时尿量而定。多数CRF病人每日食盐可在3g左右，并根据病情予以调整。（２）保证足够能量摄入（３）低蛋白膳食

Ａ、非透析治疗时，应采用高生物价低蛋白膳食疗法，确保优质蛋白占2/3以上。(1）在CCr20~40ml/min，SCr,176.8~353.6μmol/L时，蛋白质摄入量为0.7~0.8g/kg.d；（2）CCr10~20ml/min，SCr,353.6~707.2μmol/L时，蛋白质摄入量为0.6~0.7g/kg.d；（3）CCr﹤10ml/min，SCr,353.6~707.2μmol/L时，蛋白质摄入量为0.6g/kg.d。Ｂ、低蛋白饮食的意义（1）缓解残余肾小球三高现象。（2）减轻残余肾小管高代谢。（3）减少蛋白质代谢产物的产生和蓄积，改善由此而产生的损害。（4）减少蛋白尿，改善由蛋白尿引起的损害。n

（5）减轻尿毒症症状。n

（6）减慢肾功能的进行性恶化为减少植物蛋白摄入，可用淀粉类食物代替部分主食

（1）蒸饺：淀粉50g、青菜馅。（2）粉肠：淀粉50g、鸡汤或肉汤、瘦肉末、盐及味精少许、肠衣。

（3）煎饼：淀粉50g、葱末少许、鸡蛋1分、盐及油适量，用凉水调成糊状，用平锅推成煎饼。（4）烙饼：淀粉50g，用开水烫熟，擀成饼，撒上葱末、盐、芝麻，用适量油烙成饼。n（四）脂肪供能比≤30%总能量,S:M:P=1:1:1。n

（五）适量进食绿叶蔬菜和新鲜水果。n

（六）低蛋白饮食加必需氨基酸（EAA）疗法

低蛋白饮食（LPD）的缺点是限制过严，不能保证营养需要和正氮平衡，而且可加重CRF病人。

（四）、透析疗法

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透析疗法可清除体内酸性代谢产物及毒素，但透析时许多营养素也随之丢失，如血液透析每次约丢失氨基酸及肽类10~30g，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素（如锌）的丢失；腹膜透析每日丢失蛋白质6~10g。透析病人的营养支持

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1．蛋白质

供能比为15%~20%，或按≥1.2g/kg.d计算，优质蛋白应点60%左右n

2．能量

能量主要由碳水化合物和脂肪提供，每日应≥146kJ/kg（35kcal/kg）。n

3．碳水化合物

血透供能比为55%~60%，腹透供能比为35%左右（不包括腹透液中的葡萄糖）。

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4．脂肪

供能比为35%左右，饱和脂肪酸（S）应≤10%。n

5．矿物质和维生素n

（1）钠：血液透析者每日钠摄入量按公司1g+2g/尿（L）计算。腹膜透析者每日食盐摄入量为3g左右。n

（2）钙：血液透析者每日供给1.0~1.5g，腹膜透析者每日供给1.5~2.0。常用食物含钾量(mg/100g食部)

四、泌尿系统结石营养治疗

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（一）疾病代谢特点n

临床症状随病因、结石大小、形状，部位、活动度、局部损害程度及有无梗阻或感染等而异，发病以男性多见。典型的症状为疼痛及血尿，疼痛常位于肋脊角、腰部或上腹部，可向下腹、腹股沟等部位放射，多为间歇性钝痛。肾结石可通过详细询问病史、体格检查、化验检查和泌尿系统摄片检查而明确诊断。1．饮水量

由于膳食中存在不同程度的草酸钙、磷酸钙的化学成分含量，当人体内环境失调及长期卧床、运动减少等因素促成结石形成，如果每日的饮水量不足，将促进尿路结石形成。2．膳食结构不合理

当人体过量摄入富含草酸钙、磷酸钙或嘌呤的食物，同时人体内存在内分泌激素的平衡或维生素D的过量容易形成泌尿系结石。（二）饮食原则

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肾结石患者经仔细、全面的检查后，根据结石的成分，或血和尿的检查，可采用饮食治疗，调整饮食，必须改变饮食习惯，对预防结石再发生和消除成石因素有一定的积极作用。1．尿酸结石

体内尿酸来源有2种，内源性尿酸来自机体内嘌叭代谢异常，血尿酸偏高，不易控制。外源性尿酸来自于摄入的食物，宜采用低嘌噙饮食。n

（1）适量蛋白质n

（2）增加新鲜蔬菜和水果n

（3）低能量