抗菌药物合理应用宣讲专家讲座

主要内容抗菌药品细菌耐药趋势抗菌药品合理使用第1页一、抗菌药品第2页相关概念：1、抗微生物药品2、抗生素3、抗菌药品第3页1、抗微生物药品（anti-microbialgents)

是用于治疗病原微生物感染性疾病药品，能抑制或杀灭病原微生物。第4页2、抗生素（antibiotics)

在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用微生物产物。第5页3、抗菌药品（antibacterialagents)

是指对细菌含有杀灭或抑制作用各种抗生素和人工合成药品。第6页MIC与PAEMIC:药品抑制培养基内细菌生长最低浓度PAE:抗生素后效应；抗菌药品血清浓度降至MIC或消失，对微生物抑制作用依然连续。第7页抗菌药品分类第8页抗微生物药品分类

青霉素

头孢菌素类

ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类

ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药品多肽类抗微生物药品其它抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药品合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药第9页

杀菌剂抑菌剂第10页

1.杀菌剂：

（1）β-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）

（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）

（3）磷霉素（快速杀菌剂）

（4）糖肽类（快速杀菌剂）

（5）利福霉素类（杀菌剂）

（6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）

第11页

2.抑菌剂

（1）大环内酯类（快速抑菌剂）

（2）四环素类（快速抑菌剂）

（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）

（4）林可霉素类（快速抑菌剂）

（5）磺胺类（慢速抑菌剂）

第12页我院现有抗菌药品品种氨基糖苷类：4种大环内酯类：6种磺胺类：1种抗真菌药：5种喹诺酮类：6种青霉素类（含青霉素/酶抑制剂复方制剂）：19种四环素类：1种碳青霉烯类及其它ß-内酰胺类：2种头孢类：19种硝基呋喃类：2种硝基咪唑类：3种第13页抗菌药品作用机制

作用部位抗菌药品抑制细胞壁合成

β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜功效

多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成

四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇

第14页

抗菌谱：药品抑制或杀灭病原微生物范围第15页

时间依赖型抗菌药品浓度依赖型抗菌药品第16页抗菌药品时间依赖性药品浓度在一定范围内与杀菌活性相关，通常在药品浓度到达对细菌MIC4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药品浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无显著改变，但杀菌活性与药品浓度超出对细菌MIC时间长短相关。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类、大环内酯类多数品种第17页抗菌药品浓度依赖性即在一定范围内药品浓度愈高，杀菌活性愈强。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等第18页ß-内酰胺类抗菌药品青霉素类头孢类非经典ß-内酰胺类第19页青霉素类第20页

天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素类第21页青霉素类抗菌药品特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效必定价廉第22页青霉素脑病青霉素用量过大或滴速过快，脑脊液中药品浓度升高，干扰正常神经功效，出现知觉障碍、反射亢进、幻觉、抽搐、昏睡等症状。第23页头孢类第24页

1代头孢唑啉、头孢拉定等

2代头孢呋辛

3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松

4代头孢吡肟、头孢匹罗

5代头孢洛林

头孢菌素类第25页一代头孢特点1、菌谱与氨苄西林等广谱青霉素相同；2、对产青霉素酶金黄色葡萄球菌、大肠艾希菌、肺炎杆菌抗菌活性比广谱青霉素强；3、抗容血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌和流感杆菌活性不如青霉素；4、对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌无效；5、对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解。第26页二代头孢特点1、抗革兰氏阳性菌活性与第一代相同或微弱；2、抗革兰氏阴性菌如流感杆菌、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属和枸橼酸杆菌活性较第一代增强；3、一些品种如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦对厌氧菌有效4、一些品种如头孢孟多和头孢替安对青霉素酶稳定，但可被头孢菌素酶分解，但头孢呋辛对青霉素酶和头孢菌素酶都稳定。往往对革兰氏阳性菌活性比较强，而第二代含有比较强抗革兰氏阴性菌活性。第27页三代头孢特点1、抗金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌活性不如第一代和第二代，但头孢唑喃和氟氧头孢除外；2、对革兰氏阴性菌作用优于第二代，抗菌活性增强，抗菌谱扩展到吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和拟杆菌；头孢哌酮、头孢他定、头孢咪唑和头孢匹胺对铜绿假单孢菌也有效；肠杆菌科：头孢哌酮略差，其它均强3、对大部分β—内酰胺酶稳定，但可被超广谱β—内酰胺酶分解。头孢米诺、头孢替坦和头孢拉腙等在7位上含有甲氧基头霉素类衍生物对大部分β—内酰胺酶，包含超广谱β—内酰胺酶都很稳定。

第28页超广谱头孢菌素因为第三代头孢菌素比第二代头孢菌素更优，其除含有第二代头孢菌素抗菌作用特点外，还对铜绿假单胞菌和其它一些耐药菌有效，故也被称之为超广谱头孢菌素。第29页四代头孢特点1、对青霉素结合蛋白有高度亲和力；2、可经过革兰氏阴性菌外膜孔道快速扩散到细菌周质并维持高浓度；3、含有较低β—内酰胺酶亲和性与诱导性，对染色体介导和部分质粒介导β—内酰胺酶稳定。第四代头孢菌素对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代头孢菌素相比，增强了抗革兰阳性菌活性，尤其是对链球菌、肺炎链球菌等有很强活性。第30页头孢菌素类G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛头孢替安第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟

头孢匹罗第31页非经典

-内酰胺类

第32页

碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）

单环β-内酰胺类：氨曲南

头霉素类：头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑

头孢烯类：氟氧头孢1.羟氨苄西林/棒酸

2.替卡西林/棒酸β-内酰胺酶抑制剂复合剂3.氨苄西林/舒巴坦

4.头孢哌酮/舒巴坦

5.哌拉西林/他唑巴坦非经典

-内酰胺类第33页非经典

-内酰胺类特点1、抗菌谱多与二、三代头孢相近2、耐药率低第34页喹诺酮类第35页喹诺酮类药品分类最新分类第一代萘啶酸、吡哌酸对G-杆菌作用强，仅适合用于尿路、肠道感染第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染

第三代左旋氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌作用，安全性高，半衰期长第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星在第三代基础上增加了反抗G+球菌活性，增加了对厌氧菌抗菌活性第36页共同特点

抗菌谱广抗菌力强组织浓度高口服吸收好第37页呼吸喹诺酮指对多数呼吸道病原有很好杀菌活性，且药品代谢动力学特点显示轻易进入肺脏组织和支气管分泌物喹诺酮类抗菌药品。美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)在年共同公布小区取得性肺炎(CAP)指南，将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量左氧氟沙星。第38页大环内酯类第39页大环内酯类抗菌药品特点抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、一些厌氧菌不一样品种间交叉耐药碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液口服给药时不耐酸，常采取肠溶片或酯化衍生物在前列腺浓度相对较高主要经胆汁排泄进入肠循环不易进入血脑屏障毒性低，主要为胃肠道反应和肝功效损害细胞内浓度>细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖病原，如军团菌用于治疗免疫功效不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染对细菌生物被膜病有抑制作用。与其它抗生素适用，治疗产生生物被膜细菌所致慢性感染。免疫调整作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效第40页

抗菌药品分布第41页

BBB（bloodbrainbarrier）

----血脑屏障第42页

经过BBB能力类别

能经过

氯霉素,SMZco

部分经过

β-内酰胺(青霉素、(大剂量)头孢菌素)、磷霉素、洁霉素

不能经过

氨基糖苷、大环内脂第43页细菌耐药趋势

第44页细菌反抗菌药品耐药机制

1、细菌产生灭活酶或钝化酶

β—内酰胺酶

2、抗菌药品作用靶位改变

3、改变细菌细胞壁通透性

4、主动外排作用

5、形成细菌生物被膜第45页药敏试验临床意义高度敏感(S)－常规剂量时平均血浓度超出MIC5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药品浓缩部位感染可能有效耐药(R)－药品MIC高于其常规剂量时血浓度，通常治疗无效第46页年1—6月，江西省人民医院细菌培养送检标本总例数为5537例，阳性标本数1214例。第47页卡他布兰汉菌（16株）第48页副流感嗜血杆菌（9株）第49页金黄色葡萄球菌（118株）第50页大肠埃希菌（161株）第51页不动杆菌（69株）第52页肺炎克雷伯菌（72株）第53页阴沟肠杆菌（21株）第54页铜绿假单胞菌（124株）第55页肺炎链球菌（33株）第56页粪肠球菌（40株）第57页

ESBLs--超广谱β-内酰胺酶AmpC酶第58页产ESBLs菌主要由大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌等肠杆菌产生；由广谱β内酰胺酶TEM-1、TEM-2和SHV等突变而来；主要由质粒介导；此酶能被酶抑制剂抑制；体外能使第三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢泊肟）或氨曲南抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围；产此酶菌株对青霉素、头孢一、二、三代、四代及氨曲南均耐药；临床治疗这类菌感染首选碳青霉烯（泰能）、三代头孢复合制剂以及头霉素类。第59页产AmpC酶菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属第60页

高产AmpC酶质粒介导AmpC酶

ESBL三代头孢 耐药 耐药 耐药/中敏/敏感头霉素 耐药 耐药 敏感酶抑制剂复合制剂耐药 耐药 敏感马斯平

敏感 敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类 敏感 敏感 敏感二者菌首选碳青霉烯抗生素如亚胺培南治疗第61页MRSA概念现实状况应对办法第62页

MRSA---耐甲氧西林金葡菌第63页甲氧西林耐药含义指对全部β内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药第64页年MRSA发生率%卫生部监测网：62.9%汪复：58%第65页MRSA治疗模式万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁+磷霉素万古霉素或替考拉宁+利福平万古霉素或替考拉宁+阿米卡星复方新诺明第66页抗菌药品合理应用第67页

合理应用抗菌药品系指在明确指征下选取适宜抗菌药品，并采取适当剂量和疗程，以到达杀灭细菌和（或）控制感染目标；同时采取各种对应办法以增强患者免疫力和预防各种不良反应发生。第68页

抗菌药品临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有没有指征应用抗菌药品(2)选取品种及给药方案是否正确、合理。第69页

预防性应用治疗性应用第70页内科及儿科预防用药

1.用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药，常不能到达目标。3.患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺点者)，预防用药应尽可能不用或少用。对免疫缺点患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检相关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第71页外科手术预防用药

目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。第72页

切口感染主要病原菌-----金葡菌第73页SSI手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙感染第74页

预防用抗生素选择★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★普通不用喹诺酮类药品（可用于泌尿系统手术）第75页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定第76页经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包含用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

第77页胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)