五官科住院部制度

五官科住院部制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》《医疗质量管理办法》及集团母公司《关于加强专项风险防控管理办法》等相关法律法规、行业准则及企业内部管理要求制定，旨在规范五官科住院部诊疗、护理、运营等业务流程，防控医疗安全、运行风险，提升服务质量与效率，满足患者诊疗需求及行业监管要求。第二条本制度适用于公司总部及下属医疗机构五官科住院部全体员工，包括但不限于医师、护士、药剂师、行政管理人员、后勤保障人员等，以及所有涉及住院部诊疗、护理、管理、服务的业务场景，如患者入院评估、诊疗方案制定、护理操作执行、医疗文书管理、设备设施维护、信息系统使用等。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）XX专项管理：指针对医疗质量安全、患者隐私保护、医疗费用管控、感染防控、信息安全等特定风险领域，开展的系统性识别、评估、防控、处置及持续改进活动。（二）XX风险：指在五官科住院部业务活动中可能引发医疗纠纷、患者权益侵害、运营中断、财务损失、法律纠纷等不良后果的不确定性事件，如诊疗错误、感染传播、信息安全泄露、不合理医疗费用等。（三）XX合规：指五官科住院部各项业务活动严格遵循国家法律法规、行业标准、行业规范及企业内部管理制度要求，确保业务合法、合规、规范运行。第四条五官科住院部专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有诊疗、护理、管理、服务环节，无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责，确保责任主体清晰、可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节与领域，实施差异化管控措施，优先防控重大风险。（四）持续改进：定期评估管理有效性，根据内外部环境变化及时优化制度流程。（五）患者为本：以保障患者安全、提升服务体验为根本目标，强化人文关怀。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本制度实施的第一责任人，对五官科住院部专项管理工作的全面性、合规性负总责；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调、监督检查及考核评价，确保制度有效落地。第六条设立五官科住院部专项管理领导小组，由公司分管领导担任组长，医疗质量管理部、财务部、信息管理部、后勤保障部等相关部门负责人及住院部主任、护士长担任成员，统筹协调专项管理工作，对重大风险事件进行决策审批，定期听取汇报并督促整改。第七条专项管理领导小组主要履行以下职责：（一）统筹规划：制定五官科住院部专项管理年度计划，明确目标、任务及资源保障。（二）协调决策：对重大风险事件、复杂合规问题进行集体研判，作出决策审批。（三）监督评价：定期检查专项管理制度的执行情况，对管理缺陷提出改进要求。第八条牵头部门为医疗质量管理部，负责统筹专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作，制定并维护本制度，组织跨部门协作，确保管理要求落实到位。第九条专责部门包括财务部、信息管理部、后勤保障部等，分别负责以下职责：（一）财务部：审核医疗费用合理性，管控不合理支出，监督医保基金使用合规性。（二）信息管理部：保障信息系统安全稳定运行，防控数据泄露、网络攻击等风险。（三）后勤保障部：维护医疗设备设施安全，落实感染防控物资管理要求。第十条业务部门/下属单位为五官科住院部，负责落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控，包括但不限于：（一）医师团队：严格执行诊疗规范，规范用药，避免过度医疗。（二）护士团队：落实护理操作规程，加强患者身份核对，保障用药安全。（三）行政管理人员：规范病历管理、医疗文书书写，配合专项检查。第十一条基层执行岗为一线医护人员及行政助理等，应履行以下合规操作责任：（一）岗位合规承诺：签署合规承诺书，明确自身岗位职责及违规后果。（二）风险上报义务：及时主动报告发现的医疗差错、安全隐患、合规问题等。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗流程管理：医疗文书记录必须真实、准确、完整，不得涂改、伪造；医师需规范开具医嘱，护士执行前必须核对患者信息、用药剂量、用法用量；手术患者需严格术前评估，落实知情同意制度。第十三条感染防控管理：严格执行手卫生规范，病房每日消毒，医疗废物分类处置；加强无菌操作培训，定期开展环境微生物检测。第十四条医疗设备设施管理：定期对听力检测仪、视力筛查仪、鼻内镜等设备进行维护保养，确保功能完好；故障设备及时报修，禁止违规使用。第十五条信息安全管理：患者信息采集、存储、传输必须符合国家隐私保护要求，未经授权不得泄露；信息系统操作需分级授权，定期更换密码。第十六条医疗费用管控：规范诊疗项目收费，杜绝虚记、多记现象；医保结算需符合政策规定，不得套取基金。第十七条患者权益保护：尊重患者知情同意权、隐私权，禁止强迫诊疗、过度医疗；建立患者投诉处理机制，及时回应合理诉求。第十八条合同管理：与第三方供应商签订的医疗耗材、设备采购合同，需严格审核资质、价格合理性，禁止利益输送。第十九条感染防控重点防控点：（一）空气传播疾病防控：加强病房通风，必要时采取负压隔离措施。（二）接触传播防控：严格手卫生、个人防护用品使用。（三）医疗废物管理：分类收集、暂存、转运，禁止不当处置。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：医疗质量管理部每年牵头评估制度适用性，根据法规变化、行业动态、业务调整及时修订；重大修订需报领导小组审议。第二十一条风险识别预警机制：每月开展专项风险排查，由住院部主任组织医师、护士、药师等进行自查，重大风险需提交领导小组研判，并发布预警通知。第二十二条合规审查机制：将专项审查嵌入以下关键节点：（一）新项目启动前，需经医疗质量管理部审查批准。（二）合同签订前，需由法务或财务部门审核合规性。（三）医疗文书归档前，需经护士长审核。实行“未经审查不得实施”原则。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门/下属单位制定整改方案，医疗质量管理部跟踪落实。（二）重大风险：启动应急预案，分管领导牵头处置，跨部门协同配合，及时上报公司主要负责人。第二十四条责任追究机制：界定违规情形及处罚标准：（一）违反诊疗规范，造成不良后果的，追究医师、护士责任，情节严重的给予纪律处分。（二）泄露患者信息，导致纠纷的，追究相关责任人，赔偿损失并扣减绩效。（三）套取医保基金，构成犯罪的，移交司法机关处理。第二十五条评估改进机制：每年12月开展专项管理有效性评估，通过查阅资料、访谈员工、患者满意度调查等方式收集数据，形成评估报告，提出优化建议并纳入次年计划。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：公司主要负责人、分管领导、住院部主任需定期研究专项管理事项，将管理要求纳入部门会议议程。第二十七条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核，优秀部门予以奖励，不达标部门取消评优资格；个人违规计入绩效考核，与奖金挂钩。第二十八条培训宣传机制：（一）管理层：每年开展合规履职培训，明确管理要求与责任。（二）一线员工：每季度开展操作规范培训，重点强化诊疗、护理、用药安全。（三）发布合规手册，图文并茂展示关键要求，便于员工学习。第二十九条信息化支撑：通过电子病历系统实现医嘱闭环管理，利用智能审核工具筛查不合理用药；建设风险预警平台，实时监控异常事件。第三十条文化建设：（一）发布专项合规手册，明确行为准则与违规后果。（二）组织全员签署合规承诺书，营造“人人合规”氛围。（三）设立合规举报箱，鼓励员工主动监督。第三十一条报告制度：（一）风险事件上报：重大风险需在24小时内上报至医疗质量管理部，并抄送分管领导。（二）年度管理情况：