特殊类型强直性脊柱炎侧弯的手术策略探讨

特殊类型强直性脊柱炎侧弯的手术策略探讨演讲人CONTENTS术前评估：多维度整合与风险分层手术目标：功能重建优先，畸形矫正适度手术入路与关键技术选择：个体化与精准化并发症防治：全程管理与精准干预术后康复与长期随访：功能恢复的“最后一公里”总结：特殊类型强直性脊柱炎侧弯手术策略的核心要义目录特殊类型强直性脊柱炎侧弯的手术策略探讨一、引言：特殊类型强直性脊柱炎侧弯的临床挑战与手术策略的必要性强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进行性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴骨骼，最终可导致脊柱强直和畸形。其中，部分患者因疾病进展特点、合并症或畸形复杂性，表现为“特殊类型强直性脊柱炎侧弯”（SpecialTypesofAS-AssociatedScoliosis,SAS-AS），例如合并严重骨质疏松、心肺功能显著受限、神经压迫症状、长节段僵硬性畸形或既往手术失败等。此类患者不仅面临脊柱畸形进行性加重的风险，更因解剖结构改变、生理功能受损及手术耐受性差等特点，对手术策略提出了极高要求。在临床实践中，SAS-AS的手术治疗常面临“三重困境”：其一，脊柱椎体骨质疏松、骨赘增生及韧带骨化，导致内固定置入难度大、固定强度不可靠；其二，长期脊柱强直可继发胸廓活动度下降、肺功能受限及心肌顺应性降低，手术创伤可能诱发心肺并发症；其三，畸形矫正过程中脊髓牵拉或缺血风险高，神经功能损伤风险显著高于普通脊柱侧弯手术。因此，探索个体化、精准化、系统化的手术策略，不仅是矫正畸形、缓解疼痛的关键，更是改善患者生活质量、降低手术并发症的核心。本文基于笔者团队十余年临床经验，结合国内外最新研究进展，从术前评估、手术目标、入路选择、关键技术到并发症防治，系统阐述SAS-AS的手术策略，以期为临床提供参考。01术前评估：多维度整合与风险分层术前评估：多维度整合与风险分层SAS-AS的手术风险远高于普通脊柱侧弯，术前评估需突破传统“结构性评估”局限，构建“解剖-功能-代谢-心理”四维评估体系，为手术策略制定奠定基础。影像学评估：精准量化畸形与骨质量全脊柱X线片与三维CT重建常规拍摄全脊柱正侧位、左右侧屈位及颈椎动力位X线片，测量以下关键参数：-冠状面畸形：主弯Cobb角、顶椎偏移（ApicalVertebraTranslation,AVT）、冠状面平衡（C7铅垂线与骶骨中线的距离，C7PL-SVL）；-矢状面畸形：胸椎后凸角（ThoracicKyphosis,TK）、腰椎前凸角（LumbarLordosis,LL）、骨盆倾斜角（PelvicTilt,PT）、骶骨倾斜角（SacralSlope,SS）及矢状面垂直轴（SagittalVerticalAxis,SVA），重点关注“僵直性后凸合并侧弯”的复合畸形（如“C”形或“S”形弯曲）；影像学评估：精准量化畸形与骨质量全脊柱X线片与三维CT重建-椎体与椎弓根形态：通过CT评估椎体骨质疏松程度（采用Genant半定量分级，0级正常，3级重度骨质疏松）、椎弓根皮质完整性及椎管狭窄程度（尤其是胸椎椎管狭窄对脊髓的压迫风险）。影像学评估：精准量化畸形与骨质量MRI评估软组织与脊髓状态01020304对于合并神经症状（如下肢麻木、无力、大小便障碍）或怀疑脊髓受压者，需行全脊柱MRI，明确：-椎间盘信号变化（T2加权像低信号提示纤维化或骨化）；-硬膜囊受压部位及程度（如骨赘、黄韧带骨化对脊髓的压迫）；-脊髓信号异常（T2加权像高信号提示脊髓水肿或变性，需警惕术后神经损伤风险）。心肺功能评估：手术耐受性的“生命线”AS患者因胸廓关节强直，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气容积（FEV1）常显著降低，尤其合并严重胸椎后凸时，肺功能受损进一步加重。术前需完成：1.肺功能检查：VC/FVC<50%预计值者，需联合呼吸科行术前肺功能康复训练（如呼吸操、气道廓清训练）；2.心脏超声与血气分析：评估肺动脉压力、右心功能及动脉血氧分压（PaO2<60mmHg提示严重低氧血症，需术中加强氧合管理）；3.6分钟步行试验（6MWT）：评估患者活动耐量，步行距离<300米提示心肺储备功能极差，需谨慎制定手术方案。骨代谢评估：骨质疏松对内固定的挑战SAS-患者普遍存在骨质疏松，与慢性炎症（TNF-α、IL-6等炎症因子抑制成骨细胞活性）、活动减少及药物使用（如长期糖皮质激素）相关。术前需：A1.双能X线吸收测定法（DXA）：测量腰椎、髋部骨密度（BMD），T值<-2.5SD定义为骨质疏松，T值<-3.5SD为重度骨质疏松；B2.骨代谢标志物检测：包括I型原胶原氨基端前肽（PINP，反映成骨活性）、β-胶原降解产物（β-CTX，反映破骨活性），指导围手术期抗骨质疏松治疗（如术前2周静脉使用唑来膦酸）。C神经功能与全身状况评估0102031.神经功能评分：采用ASIA分级（A-E级）及日本骨科协会（JOA）评分，量化神经损害程度；2.营养状态评估：检测血清白蛋白（<30g/L提示营养不良）、前白蛋白，纠正贫血（血红蛋白<90g/L需输血）及低蛋白血症；3.合并症管理：控制血压（<140/90mmHg）、血糖（空腹血糖<8mmol/L），排查深静脉血栓（DVT）风险（Caprini评分≥4分需预防性抗凝）。多学科会诊（MDT）与个体化手术预案针对复杂SAS-AS患者（如合并重度骨质疏松、心肺功能不全、神经压迫），需组织骨科、麻醉科、呼吸科、心内科、康复科等多学科会诊，共同评估手术风险-获益比，制定“阶梯式”手术预案：-第一阶梯：单纯后路内固定融合术（适用于短节段、轻度畸形）；-第二阶梯：后路截骨矫形内固定术（适用于中度僵硬性畸形）；-第三阶梯：前后路联合截骨矫形术（适用于长节段、重度复合畸形）。02手术目标：功能重建优先，畸形矫正适度手术目标：功能重建优先，畸形矫正适度SAS-AS的手术目标需摒弃“追求最大矫正度”的传统观念，以“改善功能、缓解疼痛、预防并发症”为核心，遵循“安全优先、适度矫正”原则。畸形矫正：平衡与稳定是核心1.冠状面目标：主弯Cobb角矫正率>50%，C7PL-SVL<2cm，避免术后冠状面失代偿（如“剃刀背”畸形残留或躯干偏移）；2.矢状面目标：TK矫正至20-40，LL维持-30-50，SVA<5cm，重点改善患者平视视野（避免“低头看脚”的强迫体位）；3.骨盆与下肢代偿：对于僵直性后凸，需评估骨盆代偿（PT增加）及膝关节屈曲代偿，术中避免过度矫正导致“平背综合征”或步态异常。神经功能保护与改善对于合并脊髓压迫或神经根症状者，手术需优先解除压迫（如切除骨赘、椎板成形），并通过术中神经电生理监测（MEP、SEP、EMG）实时反馈脊髓功能，避免牵拉、缺血损伤。术后神经功能改善率应>60%（以JOA评分提升率评估）。疼痛缓解与生活质量提升AS患者疼痛来源包括：炎症活动（非结构性疼痛）、脊柱畸形（结构性疼痛）及神经压迫（根性疼痛）。手术需通过：-松解挛缩的韧带与关节囊，改善脊柱活动度；0103-彻底融合僵硬节段，消除异常应力导致的疼痛；02-术后规范抗炎治疗（如生物制剂TNF-α抑制剂），降低炎症复发风险。04脊柱稳定性重建与早期活动通过坚强的内固定（如椎弓根螺钉棒系统）与有效的植骨融合（自体骨+异体骨），确保脊柱长期稳定，允许患者术后2周在支具保护下下地活动，避免长期卧床导致的并发症（如肺炎、压疮、DVT）。03手术入路与关键技术选择：个体化与精准化手术入路与关键技术选择：个体化与精准化SAS-AS的手术入路与技术选择需基于畸形类型、节段长度、骨质量及全身状况，遵循“最小创伤、最大安全”原则。手术入路选择后路入路（PosteriorApproach）-适应证：短节段（≤5个椎体）侧弯、轻度后凸（TK>60）、骨质疏松较轻（T值>-3.0SD）；-优势：操作简便、创伤小、可同时处理椎板减压与内固定；-局限：僵硬性畸形矫正度有限，易出现“平背”或近端交界性后凸（PJAK）。手术入路选择前路入路（AnteriorApproach）01020304在右侧编辑区输入内容-优势：可直接松解挛缩的椎间盘与前纵韧带，通过椎体间植骨支撑提供即刻稳定性，矫正后凸畸形更彻底；在右侧编辑区输入内容-局限：创伤大、出血多（需控制性降压技术），胸入路可能损伤胸膜、大血管。在右侧编辑区输入内容-适应证：长节段（>5个椎体）侧弯、需椎体间支撑融合的重度骨质疏松（T值<-3.5SD）、胸椎椎管狭窄需椎管扩大减压；-适应证：长节段（>8个椎体）僵硬性侧弯（柔韧性<30%）、严重复合畸形（冠状面Cobb角>90且矢状面SVA>10cm）；3.前后路联合入路（CombinedPosterior-AnteriorApproach）手术入路选择前路入路（AnteriorApproach）-优势：通过后路截骨（如PSO）松解僵硬节段，前路椎体间融合提供支撑，矫正度更高、稳定性更好；-局限：手术时间长（>6小时）、出血量大（>2000ml），需术中自体血回输及严密血流动力学监测。关键技术：截骨、固定与融合截骨技术的选择与应用SAS-AS的截骨需根据畸形类型、位置及僵硬程度选择：-Smith-Peterson截骨（SPO）：适用于胸椎或腰椎轻度后凸（每节段可矫正10-15），通过椎板关节突“V”形截骨，保留椎体前纵韧带，降低脊髓损伤风险；-经椎弓根截骨（PSO）：适用于重度后凸（单节段可矫正30-40），切除椎体后1/3及椎弓根，通过闭合楔形截骨矫正畸形，需注意脊髓短缩不超过5mm；-椎体切除术（VCR）：适用于长节段“C”形弯曲或矢状面严重失衡，切除整个椎体，需前路支撑植骨，手术风险最高（需熟练的神经保护技术）。关键技术：截骨、固定与融合内固定系统的选择与优化-椎弓根螺钉系统：首选直径5.5-6.5mm的万向螺钉（便于术中调整），骨质疏松严重者采用骨水泥强化螺钉（PMMA或磷酸钙水泥）或膨胀式螺钉；01-棒材选择：钛棒弹性适中（直径5.5-6.0mm），可提供一定矫正力；对于长节段固定，需在两端使用多轴螺钉，中间使用固定螺钉，避免“应力集中”导致螺钉松动；02-辅助固定技术：对于胸椎椎板发育不良或椎弓根细小者，可联合使用椎板钩或椎弓根钩，分散固定应力。03关键技术：截骨、固定与融合植骨融合策略21-植骨材料：自体髂骨（优先选择，骨诱导活性强）+同种异体骨（补充量），局部可添加骨形态发生蛋白（BMP-2，2.0-4.0mg/椎体）促进融合；-融合节段：需包含所有畸形节段及上下端椎，避免“选择性融合”导致邻近节段退变（ASD）。-植骨方式：后路横突间植骨+前路椎体间支撑植骨（前后路联合时），或单纯后路椎板横突植骨（后路入路时），确保植骨床充分去皮质、渗血活跃；304并发症防治：全程管理与精准干预并发症防治：全程管理与精准干预SAS-AS手术并发症发生率高达15%-30%，需建立“术前预防-术中控制-术后监测”的全流程管理体系。术中并发症的预防与处理神经损伤-预防：术前MRI明确椎管狭窄部位，术中MEP/SEP实时监测（波幅下降>50%或潜伏期延长>10%需暂停操作），使用高速磨钻截骨（避免暴力撬拨）；-处理：一旦发生脊髓损伤，立即解除压迫、甲强龙冲击治疗（30mg/kg，15分钟内输注），术后高压氧治疗。术中并发症的预防与处理大出血-预防：控制性降压（平均动脉压60-70mmHg），自体血回输（术前备红细胞悬液4-6U），使用氨甲环酸（15mg/kg负荷量，1mg/kg/h维持）；-处理：出血点双极电凝止血，明胶海绵或止血绫压迫，必要时结扎节段血管。术中并发症的预防与处理内固定失败-预防：骨质疏松者采用骨水泥强化螺钉，螺钉置入点避免在骨赘区域，术中透视确认螺钉位置（避免穿出椎体皮质）；-处理：术中发现螺钉松动，更换为更长直径螺钉或调整进钉点；术后发现断裂，需翻修固定（增加固定节段）。术后并发症的监测与管理肺部并发症-预防：术后半卧位（30-45），鼓励深呼吸训练（每2小时1次，每次10次），雾化布地奈德+异丙托溴铵（3次/日）；-处理：术后3天行胸部X线片，出现肺不张或肺炎时，加强抗生素治疗（如哌拉西林他唑巴坦），必要时纤支镜吸痰。术后并发症的监测与管理深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）-预防：术后12小时开始低分子肝素（4000IU，皮下注射，1次/12小时），序贯加压弹力袜（压力20-30mmHg）；-处理：DVT阳性者（下肢血管超声证实），延长抗凝时间至3个月；PE患者（CT肺动脉造影确诊），立即溶栓（尿激酶）或取栓术。术后并发症的监测与管理切口感染与不愈-预防：术前30分钟预防性抗生素（头孢唑林2g），术中严格无菌操作，术后切口负压引流（48-72小时）；-处理：浅表感染敞开换药（碘伏纱条引流），深部感染需手术清创（取出内固定物者需二期重建固定）。术后并发症的监测与管理邻近节段退变（ASD）-预防：避免过度融合（保留腰椎前凸），选择弹性适中的内固定系统，术后避免剧烈活动；-处理：ASD出现神经症状者，需翻修手术（减压+融合），仅影像学改变而无症状者密切随访。05术后康复与长期随访：功能恢复的“最后一公里”术后康复与长期随访：功能恢复的“最后一公里”SAS-AS的术后康复需分阶段、个体化进行，结合物理治疗、支具保护及心理干预，实现“从卧床到行走、从畸形到功能”的转变。术后早期康复（术后1-4周）32411.制动与体位管理：佩戴定制胸腰骶支具（TLSO，22小时/日），避免脊柱扭曲；4.疼痛管理：多模式镇痛（帕瑞昔布钠+羟考酮缓释片），避免疼痛导致活动减少。2.呼吸功能训练：使用incentivespirometer（深呼吸训练器），目标潮气量>800ml；3.下肢肌力训练：股四头肌等长收缩（30次/组，3组/日）、踝泵运动（防止DVT）；术后中期康复（术后1-3个月）1.支具调整：逐渐减少支具佩戴时间（14小时/日），开始无负重下床活动（助行器辅助）；2.脊柱活动度训练：在康复师指导下进行缓慢前屈、后伸动作（避免剧烈旋转）；3.抗骨质疏松治疗：口服阿仑膦酸钠（70mg，每周1次），补充钙剂（1200mg/日）及维生素D（800IU/日）。术后长期随