用药错误的防范与处理流程

用药错误的防范与处理流程演讲人2026-01-09用药错误的防范与处理流程01用药错误的防范体系构建：全流程、多维度、系统化02用药错误的定义、分类与危害认知03总结与展望：以患者为中心，构建用药安全长效机制04目录用药错误的防范与处理流程01用药错误的防范与处理流程在临床一线工作的十余年里，我亲历过因用药错误导致的惊险时刻：一位老年患者因护士将“口服10mg”误写为“静脉注射10mg”，导致血压骤降；也曾见过因药物配伍禁忌未被发现，患儿输液后出现严重过敏反应。这些案例让我深刻认识到，用药错误不仅是对医疗质量的挑战，更是对患者生命安全的直接威胁。作为医疗从业者，我们既要怀有“如临深渊、如履薄冰”的敬畏之心，也要掌握科学、系统的防范与处理方法，才能在复杂多变的临床环境中筑牢用药安全的“防火墙”。本文将从用药错误的定义与分类入手，系统阐述防范体系的构建与落地，并详细说明错误发生后的标准化处理流程，以期为同行提供可借鉴的实践路径。用药错误的定义、分类与危害认知02用药错误的内涵与界定用药错误（MedicationError）是指药品在临床使用全过程中，任何可以防范的药品使用不当事件，导致患者遭受不必要的伤害或可能伤害的风险。根据ISMP（国际用药安全实践协会）定义，其核心在于“可防范性”与“不当性”，覆盖从处方开具、医嘱转录、药品调配、给药到监测的全流程。值得注意的是，用药错误不等同于药品不良反应（ADR）——ADR是药品固有的、合理使用下的正常反应，而错误是人为或系统失误导致的“本可避免”的事件。例如，阿司匹林导致的胃出血是ADR，但将阿司匹林剂量从100mg写成1000mg导致出血，则是典型的用药错误。用药错误的分类体系基于临床实践场景，用药错误可从多个维度进行分类，以便精准识别风险点：用药错误的分类体系按发生环节划分-处方环节错误：包括药物选择不当（如给青霉素过敏患者开具头孢孢类）、剂量错误（儿童按成人剂量计算）、用法错误（如需要皮下注射的药物写成静脉滴注）、重复给药（不同商品名同一成分药物联用）等。据WHO统计，处方错误占所有用药错误的30%-50%，是源头性风险。-转录环节错误：护士将医嘱抄录至治疗单或输液卡时发生的错误，如“qd”误抄为“qid”、“12:00”误抄为“20:00”，尤其在手写医嘱中更为常见。-调配环节错误：药师或护士在药品分发过程中出现的错误，如将“甲地高辛”误发为“地高辛片”、将10%氯化钾注射液误发为0.9%氯化钠注射液。-给药环节错误：临床最直接的错误环节，包括给药途径错误（如雾化药物静脉注射）、给药时间错误（如需餐前服用的药物餐后服用）、给药速度错误（如静脉输注甘露醇过快导致肾损伤）、漏给或重复给药等。用药错误的分类体系按发生环节划分-监测环节错误：未对用药后患者进行必要监护，如使用华法林未定期监测INR、使用氨基糖苷类未监测血药浓度和肾功能，导致不良反应无法及时发现。用药错误的分类体系按后果严重程度划分-无错误（A类）：错误发生但未到达患者（如处方被药师拦截）；1-错误到达患者但未造成伤害（B类）：如患者服用错误药物但未出现症状；2-需要监测的错误（C类）：错误导致轻微伤害，需观察处理（如一过性血压轻度异常）；3-需要干预的错误（D类）：错误导致需要治疗或干预的伤害（如低血糖需静脉推注葡萄糖）；4-永久性伤害的错误（E类）：如药物导致肝肾功能永久损伤；5-危及生命的错误（F类）：如过敏性休克、心跳骤停；6-导致死亡的错误（G类）。7用药错误的危害与影响认知用药错误的危害是多层次、全方位的。对患者而言，轻则延长住院时间、增加医疗费用，重则导致残疾甚至死亡——据《中国用药安全报告（2022）》显示，我国住院患者用药错误发生率为5.3%，其中0.3%导致严重后果，每年约有19.2万例患者因用药错误死亡。对医疗团队而言，错误会引发信任危机、法律纠纷，甚至职业资格丧失。例如，某三甲医院因护士将氯化钾静脉推注导致患者死亡，涉事护士被吊销执业证书，医院承担赔偿责任1200万元。对医疗系统而言，用药错误会降低医疗质量效率，消耗本可用于优质医疗的资源。更值得警惕的是“冰山效应”：每1例严重用药错误背后，隐藏着300例潜在错误和30例未遂错误。因此，防范用药错误不仅是“防事故”，更是构建“安全文化”——让每个从业者都认识到“错误是系统的产物，而非个人的失败”，从而主动识别并改进系统漏洞。用药错误的防范体系构建：全流程、多维度、系统化03用药错误的防范体系构建：全流程、多维度、系统化防范用药错误需打破“事后补救”的传统思维，构建从制度到技术、从个体到团队的“全周期、多层级”防范体系。结合国内外指南与临床实践经验，防范体系应围绕“人、机、料、法、环”五大要素展开，形成“源头防控-过程把关-结果监测”的闭环管理。制度建设：筑牢“规则之基”制度是防范错误的“红线”，需建立覆盖用药全流程的标准与规范，并确保刚性执行。制度建设：筑牢“规则之基”制定标准化操作规程（SOP）针对处方、转录、调配、给药等关键环节，制定详细SOP，明确各岗位职责与操作标准。例如：-处方SOP：要求医师必须填写“临床诊断”，药师对“无诊断”医嘱有权退回；对高危药品（如胰岛素、肝素、阿片类）使用专用处方，标注“高危”标识；-转录SOP：禁止口头医嘱（紧急抢救时可临时执行，但需在6小时内补记），护士转录医嘱时需与双人核对；-调配SOP：药师调配前需审核处方“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）；-给药SOP：给药前需与患者“三查七对”（查药品、剂量、浓度、时间、用法、批号、有效期；对床号、姓名、药名），并告知患者用药目的与注意事项。制度建设：筑牢“规则之基”建立高危药品管理制度高危药品是指使用错误可能导致严重伤害或死亡的药品，包括高浓度电解质（如10%氯化钾）、胰岛素、肝素、细胞毒性药物等。需落实“双人双锁”管理、专柜存放（标识醒目）、使用前双人核对、剂量计算复核等制度。例如，某医院将10%氯化钾注射液存放于带锁专用柜，取用时需药师与护士共同核对剂量与途径，未严格执行的科室扣减绩效分。制度建设：筑牢“规则之基”完善药物警戒与报告制度建立“无惩罚性”用药错误报告系统，鼓励主动上报（非追责工具），对上报信息进行汇总分析，形成“错误案例库”。例如，美国ISMP的用药错误报告系统（ISMP-MS）通过收集匿名信息，发布“用药错误警报”，指导全国医疗机构改进。国内医疗机构可借鉴此模式，建立院内用药错误监测网络，对“近misses”（未遂错误）同样重视，从中挖掘系统风险。制度建设：筑牢“规则之基”明确多部门协作机制用药安全涉及医师、药师、护士、医技等多部门，需建立跨部门协作小组（如用药安全管理委员会），定期召开会议，分析错误趋势，协调解决流程问题。例如，某医院委员会每月审查处方合格率、调配错误率，对高发问题（如老年患者多重用药错误）组织专项改进，由临床药师开展用药重整服务。人员能力提升：强化“人本之防”人是医疗活动的主体，也是防范错误的核心力量。需通过系统化培训提升专业素养，同时培养“安全第一”的职业意识。人员能力提升：强化“人本之防”岗前培训与考核对新入职医师、药师、护士进行用药安全专项培训，内容包括：药品知识（禁忌症、不良反应、配伍禁忌）、操作规范（如剂量计算方法）、错误识别技巧（如相似药品区分）、沟通技巧（与患者确认用药信息）。培训后需通过考核，未合格者不得上岗。例如，某医院要求新护士必须通过“用药安全模拟考核”，包括“胰岛素剂量计算”“高危药品核对”等场景，考核全程录像复盘。人员能力提升：强化“人本之防”继续教育与情景模拟定期开展针对性继续教育，针对近期高发错误类型进行专题培训（如儿童用药错误防范、抗菌药物合理使用）。采用情景模拟教学法，通过模拟“用药错误场景”（如患者主诉“头晕”发现降压药过量），训练团队应急处理与协作能力。例如，某医院每季度组织“用药错误应急演练”，模拟“护士误将氯化钾静脉推注”场景，考核医师、药师、护士的应急处置流程（立即停药、心电监护、补钙、上报等）。人员能力提升：强化“人本之防”培养批判性思维与“质疑文化”鼓励从业人员对有疑问的医嘱、处方提出质疑，而非机械执行。例如，药师发现“80岁患者每日服用2片地西泮”时，应主动与医师沟通确认是否为笔误；护士接到“静脉推注10%氯化钾10ml”的医嘱时，需立即提醒医师“氯化钾严禁静脉推注”。建立“有效质疑奖励机制”，对成功拦截错误的人员给予表扬与奖励，营造“敢于质疑、乐于沟通”的安全文化。人员能力提升：强化“人本之防”关注特殊人群用药安全STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能不全者是用药错误的高危人群，需针对性加强防范：-老年人：多重用药（同时使用≥5种药物）风险高，需开展用药重整（停用不必要的药物、调整剂量），使用大字体标签、分药盒；-儿童：剂量需按体重/体表面积计算，避免“经验性用药”，使用专用剂量工具（如带刻度的口服针筒、婴儿剂量秤）；-孕产妇：避免使用致畸药物（如沙利度胺、维A酸），对妊娠期用药进行分级管理（FDA分级）；-肝肾功能不全者：根据肾功能调整经肾排泄药物剂量（如万古霉素、庆大霉素），定期监测肝肾功能指标。流程优化：堵住“漏洞之患”流程是医疗活动的“轨道”，通过优化流程可减少人为失误的机会，实现“防呆防错”。流程优化：堵住“漏洞之患”推行“处方前置审核”制度将药师审核环节前移至处方生成时，通过信息系统实现“实时拦截”。例如，某医院上线“智能处方审核系统”，对处方进行自动校验：如“儿童使用成人剂量”“存在配伍禁忌”“重复用药”等情况，系统会实时弹出警示，医师需修改后才能提交。实施后，该院不合理处方率从18%降至3.4%。流程优化：堵住“漏洞之患”实施“电子化医嘱与闭环管理”取消手写医嘱，全面推行电子医嘱（CPOE），实现医嘱开具、审核、调配、给药、监测的全流程闭环管理。例如，医师开具医嘱后，系统自动发送至药师工作站，药师审核通过后生成调配单，护士扫描患者腕带与药品条码进行核对，给药后信息自动记录到电子病历，形成“可追溯、不可篡改”的用药记录。某三甲医院通过此系统，给药环节错误率下降62%。3.建立“用药重整（MedicationReconciliation）”流程患者在转科（如急诊转病房）、转院、出院时，由临床药师核对当前用药与既往用药的差异（如重复用药、剂量不匹配、遗漏药物），与医师共同制定用药方案。例如，一位从社区医院转入的糖尿病患者，带“二甲双胍0.5gtid”“阿卡波糖50mgtid”，但门诊处方中遗漏了“二甲双胍”，药师通过用药重整发现后，及时联系医师补充，避免了患者因降糖药不足导致血糖波动。流程优化：堵住“漏洞之患”优化给药流程与时间管理避免“集中给药”，减少因忙碌导致的错误。例如，将“每8小时一次”的给药时间固定为“8:00、16:00、24:00”，而非“8:00、10:00、12:00”；使用“智能输液泵”控制输注速度，设置“剂量-时间-速度”联动提醒，防止过快或过慢输注；对“临时医嘱”实行“即开即审即给”，避免延误用药。技术支撑：打造“智能防线”现代信息技术是防范用药错误的“加速器”，通过智能化工具可弥补人为疏漏，提升防范效率。技术支撑：打造“智能防线”临床决策支持系统（CDSS）在医师开具处方时，CDSS可根据患者信息（年龄、病史、检查结果）提供实时用药建议，如：“患者肌酐清除率30ml/min，头孢曲松需减量至1gqd”“患者正在服用华法林，加用莫西沙星可增加出血风险，建议换用抗菌药物”。研究表明，CDSS可使严重用药错误率降低50%以上。技术支撑：打造“智能防线”智能药品管理系统利用物联网、大数据技术，实现药品全生命周期追溯。例如，通过“智能药柜”管理高警示药品，取药时需刷工牌、扫描患者腕带、输入剂量，系统自动校验“四素”（患者、药品、剂量、途径）；通过“RFID标签”对药品进行唯一标识，从入库到出库全程扫描，杜绝“过期药品”“混放药品”流入临床。技术支撑：打造“智能防线”患者端用药辅助工具通过手机APP、智能药盒等工具，帮助患者正确用药。例如，APP可推送“用药提醒”（如“饭前30分钟服用降压药”）、记录用药情况，患者忘记用药时自动提醒；智能药盒可分时段存储药品，到时间发出声光提示，并通过手机向家属同步用药记录。某社区医院试点后，老年患者用药依从性从65%提升至89%。技术支撑：打造“智能防线”大数据监测与预警建立用药安全大数据平台，汇总全院用药错误数据，通过机器学习分析错误发生的“高发时段、高发科室、高发药品、高风险人群”，生成“用药安全热力图”，为精准干预提供依据。例如，平台显示“夜班时段儿童抗生素错误率较高”，医院可针对性加强夜班药师配置，开展儿童用药专项培训。环境与文化建设：营造“安全之境”物理环境与组织文化是用药安全的“隐性支撑”，通过优化环境、培育文化，可从“软环境”层面减少错误发生。环境与文化建设：营造“安全之境”优化药房与病区物理环境药房布局应遵循“人流、物流分离”原则，设置“处方审核区”“调配区”“发药区”“高危药品专区”，避免交叉干扰；病区药品存放需规范，如“外用药与内用药分柜存放”“药品按效期先后摆放”“相似药品（如“地高辛”与“地奥心血康”）分开放置并标注警示标识”；治疗室光线充足、噪音可控，减少因环境因素导致的注意力分散。环境与文化建设：营造“安全之境”培育“公正文化”组织文化的核心是“公正文化”——区分“可原谅错误”（如无主观恶意的疏忽）与“不可原谅行为”（如违反规定、故意隐瞒），对前者以改进系统为主，对后者严肃追责。例如，某医院对“因系统未设置警示导致的错误”不追究个人责任，而是要求信息科升级系统；对“因未执行双人核对导致的严重错误”，则追究当事人责任。这种文化既鼓励主动上报，又守住安全底线。环境与文化建设：营造“安全之境”建立非惩罚性报告与反馈机制对上报的用药错误，由安全管理委员会组织“根本原因分析（RCA）”，而非简单处罚个人。分析完成后，将改进措施（如“修改SOP”“升级系统”）反馈至全院，并定期公示“错误案例与改进成效”，让每个从业者都能从他人错误中学习。例如，某医院对一起“护士误将A病床药品用于B病床”的错误进行RCA，发现原因是“患者腕带信息模糊”，随后更换为“带条码的智能腕带”，此类错误再未发生。环境与文化建设：营造“安全之境”鼓励患者参与用药安全患者是用药安全的“最后一道防线”，应鼓励患者参与核对。例如，护士给药前可询问：“您知道这个药是治什么的吗？”“今天吃过这个药了吗？”；发放“用药清单”，标注药品名称、剂量、用法、不良反应及应对方法；对文化程度较低的患者，采用“图文并茂”的用药指导，确保其理解无误。三、用药错误发生后的标准化处理流程：快速响应、科学处置、持续改进尽管通过多重防范体系可大幅降低用药错误风险，但医疗活动的复杂性决定了错误仍可能发生。此时，及时、规范的处理流程是最大限度减少患者伤害、总结经验教训的关键。处理流程应遵循“患者安全优先、信息上报及时、原因分析深入、改进措施落地”的原则，形成“处置-上报-分析-改进”的闭环。错误发生后的即时处理：以患者安全为核心用药错误发生后，首要任务是立即评估患者状况，采取针对性措施，避免损害进一步扩大。错误发生后的即时处理：以患者安全为核心立即停止用药并评估病情-第三步：根据错误类型与患者表现，初步判断损害程度：C-如“过敏反应”，立即停药、更换输液器、给予吸氧、肾上腺素（肌注）、地塞米松等抗过敏治疗。F-第二步：快速评估患者生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及主观症状（如“是否感到头晕、心悸、呼吸困难”）；B-如“误用高浓度电解质”，立即查心电图（有无T波高尖、QRS增宽）、抽血电解质；D-如“给药途径错误”（如口服药静脉注射），立即建立静脉通路，准备拮抗剂或对症药物；E-第一步：发现错误者（护士、药师或患者）需立即停止当前用药，如已输注完液体，立即更换输液器及液体；A错误发生后的即时处理：以患者安全为核心采取针对性干预措施根据评估结果，迅速实施医疗干预：1-药物过量：如苯二氮䓬类药物过量，给予氟马西尼拮抗；如胰岛素过量，给予50%葡萄糖静脉推注；2-药物中毒：如洗胃（口服毒物后2小时内）、活性炭吸附（非脂溶性毒物）、血液净化（严重中毒）；3-器官功能损害：如急性肾损伤，限制入量、利尿、透析；如肝损伤，给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽）；4-心理支持：对错误导致的焦虑、恐惧，给予心理疏导，解释病情与治疗方案，稳定患者情绪。5错误发生后的即时处理：以患者安全为核心保留相关证据与记录1-药品留存：剩余药品、空安瓿、输液袋、药品包装等原物留存，贴“疑似用药错误”标签，封存备查；2-记录完善：在电子病历中详细记录“错误发现时间、错误内容、患者症状、处理措施、病情变化”，记录需客观、准确、及时，避免涂改；3-信息同步：立即通知值班医师、科室主任、护士长，必要时请相关科室（如ICU、药剂科）会诊，确保患者得到及时救治。错误上报与信息传递：确保信息畅通无阻及时、准确的上报是启动后续处理流程的前提，需建立“分级上报、多部门联动”机制。错误上报与信息传递：确保信息畅通无阻明确上报路径与时限根据错误后果严重程度，制定分级上报制度：-B-C类错误（无伤害或轻微伤害）：24小时内上报至科室护士长/药师组长，48小时内填写《用药错误报告表》提交至药学部/护理部；-D-E类错误（需干预或永久伤害）：立即口头上报至科室主任、护士长、医务科，6小时内提交书面报告；-F-G类错误（危及生命或死亡）：立即上报至医务科、分管院长，启动“医疗不良事件应急预案”，2小时内完成首次上报，后续及时更新病情。错误上报与信息传递：确保信息畅通无阻规范报告内容与格式用药错误报告需包含“人、机、料、法、环”五大要素：-患者信息：姓名、年龄、住院号、诊断；-错误详情：发生环节（处方/转录/调配/给药）、错误内容（如“将‘qd’误写为‘qid’”）、涉及药品（名称、规格、批号）；-处理措施：已采取的干预措施、患者目前状况；-初步原因：个人因素（如疲劳、不熟悉药品）、系统因素（如流程缺失、系统警示不足）；-报告人信息：姓名、工号、联系方式。错误上报与信息传递：确保信息畅通无阻启动多部门联动机制医务科接到报告后，立即组织“用药错误应急处置小组”（由医务科、药学部、护理部、相关临床科室专家组成），职责包括：-指导临床救治，协调资源（如邀请外院专家会诊）；-调查事件经过，收集证据（询问相关人员、查阅病历、核对药品）；-对外沟通（如与患者家属解释事件经过、处理方案）；-监督后续改进措施的落实。根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的深度剖析上报后，需通过RCA方法找出错误的“根本原因”，而非简单归咎于个人失误。RCA的核心是“问5个为什么”，层层深入，直至找到系统层面的可改进点。根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的深度剖析RCA的实施步骤-第一步：组建分析团队：由科室主任、护士长、药师、临床专家、安全管理员组成，确保多视角参与；-第二步：描述事件经过：通过时间线还原错误全流程（如“8:00医师开具医嘱→9:00药师转录→10:00护士给药→10:30患者出现症状”）；-第三步：识别直接原因：如“护士未核对患者姓名”“医嘱剂量书写模糊”；-第四步：分析根本原因：通过“鱼骨图”（人、机、料、法、环）分析，例如：-“人”：护士夜班疲劳、培训不足；-“机”：腕带扫描仪故障；-“料”：药品标签相似；-“法”：未执行双人核对；根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的深度剖析RCA的实施步骤-“环”：治疗室光线不足；-第五步：确定改进措施：针对根本原因制定具体、可落地的措施（如“增加夜班人力”“更换高辨识度药品标签”“强制执行双人核对”）。根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的深度剖析RCA的案例分析以“某患者误服他人药物”为例：-事件经过：患者A（高血压）与患者B（糖尿病）同住一间病房，护士将“患者B的二甲双胍”误发给患者A，患者A服用后出现低血糖；-直接原因：护士未核对患者姓名，仅按床号发药；-根本原因：-“法”：病区发药流程未要求“核对患者姓名+床号+住院号”，仅核对床号；-“机”：病房门牌号与床号不一致，护士易混淆；-“人”：新入职护士培训不足，对“身份识别”重要性认识不够；-改进措施：-修订SOP，要求发药时必须“扫描患者腕带+核对姓名+床号+住院号”；根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的深度剖析RCA的案例分析-统一病房门牌号与床号标识，增加患者床头卡信息；-对新护士进行“身份识别”专项培训，考核通过后方可上岗。改进措施落实与效果评价：从“改进”到“成效”的闭环管理找出原因后，需将改进措施落地，并通过评价确保效果，避免类似错误再次发生。改进措施落实与效果评价：从“改进”到“成效”的闭环管理制定改进计划与责任分工针对RCA提出的改进措施，制定详细计划，明确“做什么、谁来做、何时做、怎么做”。例如：-措施1：升级医院HIS系统，增加“患者腕带扫描+药品条码核对”功能——负责人：信息科；完成时间：3个月；-措施2：对全院护士开展“身份识别与用药安全”培训——负责人：护理部；完成时间：1个月；-措施3：更换相似药品的包装（如将“地高辛”改为“红色盒装”，“地奥心血康”改为“蓝色盒装”）——负责人：药学部；完成时间：2个月。3214改进措施落实与效果评价：从“改进”到“成效”的闭环管理跟踪落实情况与调整优化改进措施实施后，需定期跟踪落实进度，对未按计划完成的及时协调解决；对执行中发现的问题（如“新系统操作复杂”）进行调整优化。例如，某医院在升级系统后，发现老年患者腕带扫描成功率低，遂改为“腕带扫描+人工核对”双模式，既保证安全又提升效率。改进措施落实与效果评价：从“改进”到“成效”的闭环管理评价改进效果与持续监测通过关键指标评价改进效果，如：-过程指标：高危药品核对率、处方审核率、用药错误上报率；-结果指标：用药错误发生率、严重用药错误占比、患者满意度。同时，建立“改进措施效果监测机制”，定期（如每季度）分析数据，评估措施是否有效，若效果不佳则重新进行RCA，调整改进策略。例如，某医院实施“智能处方审核系统”后，严重用药错误率从0.8%降至0.2%，验证了改进措施的有效性。沟通与医患关系处理：以“真诚”赢得“信任”用药错误发生后，医患沟通是化解矛盾、重建信任的关键，需遵循“及时、真诚、共情”原则。沟通与医患关系处理：以“真诚”赢得“信任”内部沟通：统一口径，协同应对-临床团队沟通：由科室主任组织召开内部会议，统一对患者的解释口径，避免信息不一致引发患者疑虑；01-职能部门沟通：医务科、药学部、护理部需协同制定沟通方案，明确“谁沟通、沟通什么、怎么沟通”；02-上级部门沟通：及时向医院领导汇报事件进展，争取支持（如协调专家资源、提供法律咨询）。03沟通与医患关系处理：以“真诚”赢得“信任”对外沟通：坦诚相待，承担责任-沟通时机：在患者病情稳定后，尽快（最好在6小时内）与家属沟通，避免拖延引发猜测；-沟通人员：由主治医师+科室主任+医务科人员共同沟通，体现医院重视程度；-沟通内容：-事实陈述：客观告知错误发生经过（不隐瞒、不夸大），如“今天上午护士在给您父亲发药时，误将糖尿病患者的二甲双胍发给了他，导致出