甲状腺结节穿刺标本的处理流程

202X甲状腺结节穿刺标本的处理流程演讲人2026-01-09XXXX有限公司202XXXXX有限公司202001PART.甲状腺结节穿刺标本的处理流程甲状腺结节穿刺标本的处理流程作为病理诊断工作者，我深知甲状腺结节穿刺标本的处理是连接临床与诊断的关键桥梁。一根细针穿刺获取的细胞或组织样本，经过一系列标准化、精细化的处理流程，最终转化为明确的病理诊断报告，直接影响着患者的治疗方案与预后。这一过程犹如一场“精密手术”，每一个环节都需严格遵循规范，容不得丝毫偏差。本文将从标本采集后的接收开始，系统梳理甲状腺结节穿刺标本的处理全流程，力求以专业视角呈现每个步骤的技术要点、质量控制要点及临床意义，为同行提供一份兼具理论性与实践性的操作指引。XXXX有限公司202002PART.标本接收与初步评估：流程的“第一道防线”标本接收与初步评估：流程的“第一道防线”标本接收是处理流程的起点，其核心在于“核对”与“评估”，确保后续操作的标本来源准确、状态合格。这一环节虽看似基础，却是避免差错、保障诊断质量的第一道防线。1标本接收的标准化核对接收标本时，需严格执行“三查对”原则：查对患者信息（姓名、性别、年龄、病历号）、核对临床申请单信息（穿刺部位、临床诊断、术者信息）、核对标本标签与容器标识的一致性。特别需关注标本容器的密封性，防止固定液泄漏导致的样本干燥或污染；对于液基细胞学（TCT）标本，还需观察保存液是否充足、有无浑浊或絮状物——我曾遇到一例因保存液不足导致细胞干涸的案例，最终无法完成制片，不得不重复穿刺，这不仅增加了患者痛苦，也延误了诊疗进程。2标本类型识别与分类甲状腺穿刺标本主要分为三类：细针吸取标本（FNAC，包括涂片法、液基法）、粗针穿刺组织学标本（CNB）及混合型标本。不同类型的标本处理流程存在显著差异，需在接收时明确区分：-FNAC标本：通常由临床医师现场制备涂片，或置于液基保存液中；-CNB标本：为条状或细线状组织，需立即放入固定液；-混合型标本：既有涂片/液基样本，又有组织条，需分别标记后同步处理。3标本adequacy的初步评估“adequacy”（充分性）是穿刺诊断的灵魂。接收时需通过肉眼观察或快速镜检初步判断标本是否满足诊断需求：-FNAC涂片：低倍镜下应可见6-8个以上形态完好的滤泡细胞团或足够数量的细胞成分，若仅为血凝块或炎性细胞，需提示临床是否补充穿刺；-CNB标本：长度应≥10mm，且包含至少6条完整组织（每条≥1mm），避免因组织碎裂导致假阴性；-液基标本：离心后沉淀物应肉眼可见，若沉淀物极少，需增加离心转速或延长离心时间。这一步骤的判断需要经验积累，我曾遇到一例临床怀疑甲状腺髓样癌的穿刺标本，接收时涂片细胞量少，但凭借对少量异型细胞的警觉，仍建议临床补充穿刺，最终确诊为早期髓样癌，避免了漏诊。XXXX有限公司202003PART.标本固定：保存病理信息的“黄金法则”标本固定：保存病理信息的“黄金法则”固定是标本处理中最关键的环节之一，其核心目的是通过化学试剂使组织细胞内的蛋白质凝固、酶失活，从而保持细胞形态的完整性、防止自溶与腐败，为后续制片与染色奠定基础。固定不当将导致细胞结构模糊、抗原丢失甚至诊断偏差，可谓“一步错，步步错”。1固定液的选择与配制-首选固定液：10%中性缓冲甲醛（NBF）：这是病理固定“金标准”，其pH值（7.2-7.4）接近人体体液，能最大限度减少细胞收缩与变形，适用于FNAC涂片脱细胞后的固定、CNB组织的固定。配制时需用磷酸盐缓冲液（PBS）调节甲醛浓度，避免酸性甲醛导致的过度福尔马林色素沉淀（FFPE）。-特殊情况替代液：对于需进行免疫组化或分子检测的CNB标本，可考虑使用95%乙醇（固定速度快，适合快速脱水），但需注意乙醇可能导致组织变脆，增加切片难度；液基细胞学标本无需额外固定，其保存液本身已具备固定作用。2固定时间的精准控制固定时间过短（<4小时）会导致细胞固定不足，胞质空泡化、核结构模糊；固定时间过长（>72小时）则会导致抗原表位遮蔽、DNA降解，影响免疫组化与基因检测结果。不同标本类型的固定时间要求如下：-FNAC涂片：涂片自然干燥后，立即浸入NBF固定15-30分钟，避免长时间固定导致涂片脱落；-CNB组织：组织离体后需在30分钟内放入固定液，固定时间6-24小时为宜（组织块厚度≤3mm时，固定时间可缩短至6小时）；-混合型标本：涂片与组织需分开固定，固定时间参照上述标准。3固定过程中的注意事项-固定液体积：固定液体积需至少为标本体积的10倍，确保组织完全浸泡；-避免交叉污染：不同标本的固定容器需分开使用，防止细胞交叉污染；-特殊标本处理：对于囊性结节，需先抽取囊液离心沉淀（细胞学涂片），再固定囊壁组织；对于钙化明显的组织，需轻轻去除钙化灶（避免损伤周围组织），或使用EDTA脱钙后固定（但脱钙会损伤组织结构，需谨慎使用）。XXXX有限公司202004PART.脱水与透明：为包埋做准备的“脱胎换骨”脱水与透明：为包埋做准备的“脱胎换骨”脱水与透明是组织从“含水状态”转变为“包埋状态”的核心步骤，其本质是逐步移除组织中的水分，并用透明剂替代，使石蜡能够渗透组织内部。这一环节的参数控制直接影响切片质量——脱水不彻底会导致石蜡无法渗透，切片出现“白片”；透明过度则会导致组织变硬变脆，切片易碎。1脱水梯度与时间控制脱水通常采用梯度乙醇（70%→80%→95%→100%），每级乙醇的作用与时间需精准把控：-70%乙醇：用于初步脱水，同时可保存部分糖原与RNA（若需后续分子检测），时间1-2小时；-80%乙醇：进一步脱水，时间1小时；-95%乙醇（Ⅰ、Ⅱ级）：彻底脱水，每级1小时，避免直接从低浓度跳入高浓度导致组织收缩；-100%乙醇（Ⅰ、Ⅱ级）：彻底去除水分，每级0.5-1小时，需更换新鲜乙醇（因100%乙醇易吸收空气中的水分而失效）。1脱水梯度与时间控制对于FNAC液基沉淀物，可直接从95%乙醇开始脱水，缩短处理时间；对于含脂肪较多的甲状腺组织（如结节性甲状腺肿），可在80%乙醇中加入少量氯仿（1:10），促进脂肪溶解，避免脂肪残留导致“透明障碍”。2透明剂的选择与作用透明剂需具备与乙醇相溶、能与石蜡相溶的特性，常用试剂为二甲苯或其替代物（如柑橘油、苯甲酸甲酯）：-二甲苯：经典透明剂，透明效率高，但毒性大，需在通风橱中操作；-替代透明剂：安全性更高，但透明时间需延长0.5-1小时；-透明时间：组织在透明剂中需30分钟-1小时，至组织块呈半透明状态，若透明不足（组织浑浊），需延长透明时间；若透明过度（组织变脆），需降低透明剂浓度或缩短时间。3脱水透明过程中的常见问题及处理01-组织变硬：多因100%乙醇或透明剂时间过长，可在后续包埋时适当降低石蜡温度（56-58℃）；03-“透明障碍”：组织始终不透明，多因固定不足、脱水不彻底或组织含水量过高，需重新固定或脱水。02-组织收缩：多因脱水梯度过快（如直接从70%跳入100%），需严格按梯度操作；XXXX有限公司202005PART.浸蜡与包埋：制作“组织蜡块”的关键一步浸蜡与包埋：制作“组织蜡块”的关键一步浸蜡与包埋的目的是将透明后的组织浸透石蜡，冷却后形成坚硬的“蜡块”，便于后续切片。这一环节看似简单，实则技术要求极高——浸蜡温度过高会损伤组织结构，包埋方向不当会导致关键病变结构切不到，直接影响诊断准确性。1浸蜡的参数控制-石蜡选择：常用石蜡熔点为56-58℃（夏季可用58-60℃防软化），需过滤后使用（避免杂质残留）；-浸蜡温度：略高于石蜡熔点（56-58℃），温度过高（>60℃）会导致组织收缩、抗原破坏；-浸蜡时间：2-3次浸蜡，每次30分钟，确保组织完全浸透（可通过观察组织块是否沉入石蜡底部判断）；-蜡杯更换：每个蜡杯中的石蜡使用不超过3次（避免石蜡老化导致浸透不足）。020103042包埋的方向与技巧0504020301包埋方向是决定切片质量的核心因素，需遵循“关键病变结构最大暴露”原则：-CNB组织：需将组织长轴垂直于包埋模具底面，使横断面能显示组织结构全貌；若组织为条状，需将其平铺于模具底部，避免重叠；-FNAC细胞块：需将沉淀物集中包埋，表面平整，便于切取完整细胞层；-囊壁组织：需将囊壁内侧面朝向包埋模具底部，便于观察上皮结构；-钙化组织：需将钙化灶周围组织朝向切片面，避免钙化灶阻挡切片。3包埋过程中的注意事项-模具预热：包埋模具需在60℃烤箱中预热，防止石蜡快速凝固导致组织移位；1-避免气泡：放入组织后，用镊子轻压模具，排出气泡；倒入石蜡时需缓慢，避免将组织冲散；2-标记方向：对于特殊病例（如怀疑癌的穿刺标本），需在包埋时在模具一侧做标记，提示切片方向；3-冷却速度：包埋后的蜡块需在室温下自然冷却（避免冰速冷却，导致石蜡结晶粗糙），待完全凝固后即可脱模。4XXXX有限公司202006PART.切片与染色：呈现“病理真相”的“艺术加工”切片与染色：呈现“病理真相”的“艺术加工”切片与染色是将组织细胞结构在显微镜下“可视化”的关键步骤，一张高质量的HE切片是病理诊断的基础。这一环节既需要精密的仪器操作，也需要“手眼协调”的技术经验——切片太厚会导致细胞重叠、结构模糊；切片太薄则易破损；染色过深或过浅会影响细胞核与胞质的对比度。1切片前的准备工作1-蜡块处理：新蜡块需在-20℃冰箱中冷冻30分钟（使石蜡变硬，便于切片）；旧蜡块需用刀片修整表面，露出组织；2-切片机调试：根据组织类型选择切片刀（组织硬用钢刀，组织软用玻片刀）；调节切片厚度（FNAC细胞块3-4μm，CNB组织4-5μm）；3-载玻片处理：需使用多聚赖氨酸或APES处理的防脱片载玻片（避免切片在染色过程中脱落），载玻片需洁净无尘、无油脂。2切片操作技巧-切片手势：握刀柄需稳，推进速度均匀，避免顿挫；-切片完整性：切片应呈连续的带状，无皱褶、无裂痕；若出现皱褶，可调整刀片角度或蜡块温度；若出现裂痕，可能是组织脱水过度或刀片有缺口；-裱片技巧：用毛笔将切片轻轻转移至45℃的蒸馏水展片锅中（水温过高会组织收缩，过低会导致切片皱褶），待切片完全展平后，用载玻片捞出，立即放入60℃烤箱烘烤30分钟（使切片紧密附着于载玻片）。3染色流程与质量控制1HE染色（苏木精-伊红染色）是病理诊断的“通用语言”，其核心是使细胞核呈蓝色、胞质呈红色，需严格控制染色时间与分化步骤：2-苏木精染色：5-10分钟（染色时间过短，核不着色；过长，核过深且胞质着色）；3-分化：1%盐酸酒精分化数秒（去除胞质附着的苏木精，使核染色清晰），需在显微镜下控制分化程度（核轮廓清晰即可）；6-脱水透明：梯度乙醇脱水（70%→80%→95%→100%），二甲苯透明，中性树胶封片。5-伊红染色：0.5-1%伊红乙醇染色1-3分钟（胞质呈浅红色，过深会掩盖核结构）；4-蓝化：流水冲洗30分钟或用氨水返蓝（使核呈蓝色，避免红紫色）；3染色流程与质量控制染色质量的判断标准：细胞核呈紫蓝色，核膜、核仁清晰；胞质呈红色，与核对比鲜明；无染色沉淀、无污染。若染色偏淡，可延长苏木精或伊红时间；若染色偏深，可延长分化时间或增加盐酸浓度。XXXX有限公司202007PART.质量控制与诊断：从“切片”到“报告”的最后一公里质量控制与诊断：从“切片”到“报告”的最后一公里切片染色完成后，需经过严格的质量控制与病理医师诊断，才能形成最终的诊断报告。这一环节是整个处理流程的“价值体现”，直接关系到患者的临床决策。1切片质量再评估-查完整性：切片是否完整，有无组织缺失；02-查染色：染色对比度是否良好，有无染色过深/过浅、脱片、污染等问题。04在诊断前，技术人员需对切片质量进行“三查”：01-查清晰度：细胞结构是否清晰，有无皱褶、折叠、裂痕；03对于不合格切片（如切片过厚、染色模糊），需重新切片或染色，直至达标。052显微镜下诊断要点病理医师在诊断时需结合标本类型与临床信息，遵循“从宏观到微观”的原则：-FNAC涂片：观察细胞排列（滤泡状、乳头状、实性）、细胞特征（核大小、核沟、核内包涵体、砂砾体）、背景成分（胶质、血细胞、坏死物）；-CNB组织：观察组织结构（滤泡、乳头、梁状）、浸润情况（包膜侵犯、血管侵犯）、细胞异型性（核分裂象、核异型性）；-Bethesda报告系统：根据细胞/组织特征，将诊断分为6类（Ⅰ类：不满意；Ⅱ类：良性；Ⅲ类：意义不明的非典型性病变；Ⅳ类：可疑恶性；Ⅴ类：恶性；Ⅵ类：恶性），并给出相应的临床建议（如随访、穿刺或手术）。3诊断质量控制与沟通-双审核制度：对于疑难病例或交界性病变（如Ⅲ类、Ⅳ类），需由两位以上病理医师共同审核，避免漏诊或误诊；01-资料归档：诊断报告发出后，需将切片、蜡块、申请单等资料按规范归档，保存期限≥15年（涉及法律纠纷的需延长保存）。03-临床沟通：对于诊断与临床不符（如临床高度怀疑恶性，但报告为良性），需及时与临床医师沟通，建议补充穿刺或会诊；02010203XXXX有限公司202008PART.特殊类型标本的处理要点与注意事项特殊类型标本的处理要点与注意事项除了常规的FNAC与CNB标本，临床中还会遇到一些特殊类型的甲状腺穿刺标本，其处理流程需针对性调整，以确保诊断准确性。1囊性结节的穿刺标本-囊液处理：大量囊液需离心（1500rpm，10分钟），取沉淀物做细胞学涂片（2-3张）及液基保存；-囊壁处理：若囊壁较厚，需取小块组织固定做CNB；-诊断要点：需重点观察囊壁上皮有无异型性、有无乳头状结构，警惕乳头状癌的囊性变。0302012伴钙化结节的穿刺标本-钙化灶处理：粗大钙化（≥2mm）可在固定后用刀片去除钙化灶，避免脱钙；细小钙化（沙砾体）需保留，可能为乳头状癌的特征；-脱钙注意事项：若必须脱钙（如骨化性病灶），需使用EDTA脱钙（避免强