甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范

甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范演讲人2026-01-09甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范临床沟通与报告的动态优化诊断报告的质量控制与常见误区Bethesda报告系统的深度解读与临床应用诊断报告的基本框架与核心要素目录甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范01甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范引言：从“模糊判断”到“精准导航”的规范之路在我的临床实践中，曾遇到过一位32岁的女性患者，体检发现甲状腺结节，大小约1.2cm，超声提示“TI-RADS4级”。在外院行穿刺细胞学检查后，报告仅提示“见异型细胞，建议手术”。患者因担心过度治疗辗转求诊，我院重新阅片并严格遵循规范报告，最终诊断为“BethesdaⅢ级（意义不明确的非典型性病变）”，结合超声特征建议密切随访，一年后复查结节无明显变化，避免了不必要的手术。这个案例让我深刻体会到：甲状腺结节穿刺细胞学（Fine-NeedleAspiration,FNA）的诊断报告，不仅是病理医师的“文字输出”，更是临床决策的“导航仪”。一份规范、严谨的报告，能最大限度减少误诊漏诊，平衡患者“过度治疗”与“延误病情”的双重风险。甲状腺结节穿刺细胞学的诊断报告规范近年来，甲状腺结节检出率高达20%-70%，其中5%-15%为恶性。FNA作为术前诊断甲状腺结节的“金标准”，其诊断报告的规范性直接影响临床诊疗路径的制定。然而，不同机构、不同医师的报告格式、术语使用、分级标准存在差异，导致临床解读困难。为此，国际及国内多个权威机构均制定了FNA诊断报告规范，旨在统一标准、提高可重复性。本文将以《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（2022版）》《Bethesda报告系统（2017版）》为核心，结合临床实践经验，系统阐述甲状腺结节穿刺细胞学诊断报告的规范要点、逻辑框架及质量控制，为相关行业者提供一份兼具理论性与实用性的参考。诊断报告的基本框架与核心要素02诊断报告的基本框架与核心要素一份完整的甲状腺FNA诊断报告，需如同“精密仪器”的组装，每个部件都不可或缺。其核心目标是：准确反映标本质量、清晰描述细胞学特征、明确给出诊断分级、提供临床处理建议。基于这一目标，报告应包含以下六大核心要素，各要素间需逻辑严密、层层递进。患者与标本信息：报告的“身份标识”患者与标本信息是报告的“基础底座”，缺失或错误会导致报告无效甚至引发医疗差错。需包含以下内容，且需与申请单信息严格一致：患者与标本信息：报告的“身份标识”患者基本信息-姓名、性别、年龄、病历号：年龄是诊断的重要参考（如甲状腺癌在青少年中恶性风险较高，老年患者滤泡性肿瘤需警惕包膜侵犯）。-临床病史：重点记录结节发现时间、大小变化、有无压迫症状（如声音嘶哑、吞咽困难）、甲状腺功能（如是否合并甲亢或甲减）、个人或家族甲状腺癌病史、放射暴露史等。例如，有甲状腺髓样癌家族史的患者，若穿刺见“梭形细胞”，需警惕髓样癌可能。患者与标本信息：报告的“身份标识”穿刺操作信息-穿刺时间：精确到年月日，便于追踪标本处理时效（标本离体后应在1-2小时内固定，避免细胞自溶）。-操作者：记录超声引导下穿刺（首选）或触诊下穿刺，前者可显著提高取材准确性（尤其对于深部或较小结节）。-穿刺针规格：常用22G-25G细针，记录针号可评估标本量（如25G针获取的标本量可能较少，需警惕不满意标本）。患者与标本信息：报告的“身份标识”标本信息-标本类型：分为涂片（最常用）、液基薄层制片（TCT，可减少血液干扰，适合囊性结节）、细胞块（可用于免疫组化或分子检测）。01-标本数量：如“2张涂片+1管液基”，需明确各类型标本的处理方式（如涂片是否立即湿固定，液基是否保存于专用保存液）。01-标本肉眼观察：包括颜色（鲜红、暗红、淡黄、灰白等）、质地（黏液样、颗粒状、血性等）、量（“少量”“中等量”“充足”）。例如，淡黄色颗粒状提示可能为甲状腺滤泡组织，血性背景需警惕肿瘤或血管侵犯。01肉眼观察描述：标本质量的“直观判断”肉眼观察是评估标本是否“合格”的第一步，需客观描述，避免主观臆断。核心关注点是标本量和代表性，直接决定后续诊断的可靠性。肉眼观察描述：标本质量的“直观判断”标本量评估030201-涂片：评估细胞覆盖面积（如“细胞涂片面积约占载玻片1/3”）和细胞层数（如“2-3层细胞，无明显重叠”）。-液基：评估保存液中细胞团块大小（如“可见直径约2mm的细胞团块”）和浑浊度（如“浑浊，可见细密细胞沉淀”）。-细胞块：评估组织块大小（如“组织块直径约1mm，切片中可见滤泡结构”）。肉眼观察描述：标本质量的“直观判断”干扰成分描述-血液：记录“血性背景”（“+++”表示血液完全覆盖细胞，“+”仅少量血液），血液过多会掩盖细胞形态，需在报告中备注“血液干扰，可能影响观察”。-胶质：描述“胶质丰富”（淡蓝色背景，见胶质结晶）或“胶质稀少”，胶质丰富的背景可能掩盖滤泡细胞，需仔细寻找细胞异型性。-坏死：记录“凝固性坏死”（无结构粉染物质）或“液化坏死”（囊性变背景），提示可能为快速生长的肿瘤或感染。321肉眼观察描述：标本质量的“直观判断”特殊结构描述-沙砾体：乳白色、砂粒状钙化，提示乳头状癌可能，需记录数量（“散在分布”或“簇状聚集”）。-滤泡结构：描述“微滤泡”（小而规整的滤泡，直径<50μm）、“大滤泡”（>100μm，含胶质）或“实性细胞团”，滤泡形态是鉴别滤泡性肿瘤的关键。细胞学形态特征：诊断的“核心依据”细胞学形态是诊断的灵魂，需系统描述“三大类细胞”（滤泡细胞、非滤泡细胞、背景细胞）的形态学特征，重点关注细胞排列、核特征和胞质特征，这是鉴别良恶性的核心依据。细胞学形态特征：诊断的“核心依据”滤泡细胞（甲状腺上皮细胞）-排列方式：良性病变常呈“单层微滤泡”“腺样排列”“乳头状分支”（胶质周围）；恶性病变（如乳头状癌）可呈“三维细胞团”“乳头状结构”“细胞重叠”“细胞拥挤”（无极性）。-核特征（鉴别良恶性的“黄金标准”）：-核大小：良性核直径约6-10μm（红细胞大小），恶性核>10μm（约1.5-2倍红细胞大小）；-核形态：良性核圆形、规则，恶性核“毛玻璃样核”（核染色质透亮，边集）、“核沟”（核纵向皱褶，如“咖啡豆”）、“核内包涵体”（核内圆形空泡，为核内假包涵体）；-核仁：良性核仁小而不明显，恶性核仁显著、嗜酸（如Hürthle细胞癌的嗜酸核仁）；细胞学形态特征：诊断的“核心依据”滤泡细胞（甲状腺上皮细胞）-核分裂象：良性罕见，恶性可见病理性核分裂（如不对称、异常染色体）。-胞质特征：良性胞质丰富、嗜酸（粉红色），恶性胞质减少、嗜碱（蓝色），Hürthle细胞（嗜酸细胞）胞质充满嗜酸性颗粒，需警惕Hürthle细胞肿瘤。细胞学形态特征：诊断的“核心依据”非滤泡细胞-淋巴细胞：描述数量（“少量散在”或“大量密集”），形态（成熟小淋巴细胞为主），提示桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎。01-C细胞（滤泡旁细胞）：体积较大，胞质嗜碱，核居中，排列呈“实性条索”或“巢状”，若见“淀粉样物质”（粉染无结构物质），提示甲状腺髓样癌。02-巨噬细胞：胞质含空泡（吞噬胶质或红细胞），提示囊性变或出血。03-肿瘤细胞：如未分化癌细胞体积大、异型显著，核分裂象多，背景见坏死；淋巴瘤细胞体积中等，核形不规则，染色质粗糙，呈“镶嵌样排列”。04细胞学形态特征：诊断的“核心依据”背景成分-胶质：描述“胶质丰富”（见“胶质湖”和“胆固醇结晶”），提示结节性甲状腺肿或腺瘤；1-炎症细胞：慢性炎症（淋巴细胞、浆细胞）提示桥本甲状腺炎，中性粒细胞提示急性化脓性甲状腺炎；2-坏死物质：见“碎片状坏死”或“无结构背景”，提示快速生长肿瘤或感染（如结核）。3诊断结论与分级：临床决策的“导航灯”诊断结论需基于上述细胞学特征，采用国际通用的Bethesda报告系统（2017版）进行分级，明确给出“恶性风险”和“处理建议”，避免模糊词汇（如“可疑”“倾向”）。Bethesda系统将诊断分为6级，每级的定义、恶性风险及临床处理建议如下：1.Ⅰ级：不满意标本/无法诊断（Unsatisfactory/Inadequate）-定义：标本量不足（如细胞量<6个滤泡细胞/低倍视野）、细胞退变严重或被血液/胶质完全掩盖，无法进行准确评估。-恶性风险：约1%-4%（若重复穿刺仍不满意，需结合超声评估）。-处理建议：①重复FNA（超声引导下，增加穿刺针数或更换穿刺针）；②若超声提示可疑恶性（如TI-RADS4/5级），可行手术切除或分子检测。诊断结论与分级：临床决策的“导航灯”Ⅱ级：良性（Benign）-定义：典型良性病变，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿（含胶质或陈旧性出血）。-恶性风险：<3%（若合并桥本甲状腺炎，恶性风险可升至5%-8%）。-处理建议：①临床随访（6-12个月复查超声）；②若囊肿较大或压迫症状，可行硬化剂治疗或手术。3.Ⅲ级：意义不明确的非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变（AtypiaofUndeterminedSignificance/FollicularLesionofUndeterminedSignificance,AUS/F诊断结论与分级：临床决策的“导航灯”Ⅱ级：良性（Benign）LUS）-定义：细胞学特征介于良恶性之间，不足以归为Ⅱ级或Ⅳ级，如少量核异型细胞、核增大但无恶性特征、滤泡细胞轻度异型等。-恶性风险：5%-15%（与临床特征、超声表现相关，如TI-RADS4级者风险升至20%）。-处理建议：①结合超声特征（TI-RADS3级随访，4级建议重复FNA或分子检测）；②若合并桥本甲状腺炎，可缩短随访间隔（3-6个月）。4.Ⅳ级：非典型性滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FollicularNeoplasmorSuspiciousforaFollicularNeopl诊断结论与分级：临床决策的“导航灯”Ⅱ级：良性（Benign）asm,FN/SFN）-定义：细胞排列呈“微滤泡”或“细胞团”，细胞轻度异型，无明显核特征（如核沟、包涵体），需与滤泡性腺瘤或滤泡癌鉴别。-恶性风险：15%-30%（包膜侵犯是滤泡癌的关键，但细胞学无法判断）。-处理建议：①建议手术切除（术中冰冻检查）；②若患者手术意愿低，可考虑分子检测（如RAS、PAX8-PPARγ融合基因）。5.Ⅴ级：可疑恶性（SuspiciousforMalignancy）-定义：具有1-2项恶性特征，但不足以确诊，如少量乳头状癌细胞、核异型明显伴核沟、滤泡细胞见砂砾体等。-恶性风险：60%-75%（若见典型乳头状癌细胞，风险可升至80%以上）。诊断结论与分级：临床决策的“导航灯”Ⅱ级：良性（Benign）-处理建议：①建议手术切除；②术前可行分子检测（如BRAFV600E突变，辅助诊断乳头状癌）。6.Ⅵ级：恶性（Malignant）-定义：典型恶性细胞，如乳头状癌细胞（乳头状结构、毛玻璃核、核内包涵体）、滤泡癌细胞（滤泡结构浸润、包膜侵犯细胞学表现）、髓样癌细胞（淀粉样物质、C细胞异型）、未分化癌细胞（多形性、坏死）等。-恶性风险：>95%。-处理建议：①根据病理类型（如乳头状癌、滤泡癌）制定手术方案（如甲状腺叶切除+颈淋巴结清扫）；②术后需辅助治疗（如TSH抑制治疗、碘131治疗）。诊断依据的简要说明：报告的“逻辑支撑”030201为增强报告的可读性和可追溯性，需简要描述诊断结论的细胞学依据，避免“无依据断言”。例如：-Ⅱ级（良性）：“涂片见大量胶质及散在滤泡细胞，呈单层微滤泡排列，细胞核圆形、规则，无异型性，背景见少量淋巴细胞，符合结节性甲状腺肿。”-Ⅴ级（可疑恶性）：“涂片见三维细胞团及乳头状结构，细胞核毛玻璃样变，可见核内包涵体及核沟，背景见少量沙砾体，符合乳头状癌细胞学特征。”附加建议：报告的“临床延伸”根据诊断分级，需给出明确的临床处理建议和补充检查推荐，体现“以患者为中心”的诊疗理念。例如：01-分子检测建议：对Ⅲ级、Ⅳ级病例，推荐检测BRAF、RAS、TERT启动子等基因突变，或采用Afirma基因表达分类器（GEC），提高诊断准确性；02-超声特征提示：若超声显示结节边界不清、微钙化、纵横比>1，需在报告中提示“超声提示可疑恶性，建议结合临床”；03-随访计划：对Ⅱ级病例，建议“6个月后复查超声”；对Ⅲ级病例，建议“3个月后复查FNA或超声”。04Bethesda报告系统的深度解读与临床应用03Bethesda报告系统的深度解读与临床应用Bethesda报告系统（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC）由美国国家癌症研究所于2009年首次推出，2017年更新，是目前国际公认的甲状腺FNA诊断报告“金标准”。其核心价值在于标准化诊断术语、量化恶性风险、指导临床路径，减少“不确定性报告”的滥用。本节将深度解读各分级的关键点及临床应用技巧。Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略临床中，Ⅲ级（AUS/FLUS）和Ⅳ级（FN/SFN）是“灰色地带”，诊断重复性较低（医师间一致性约50%-70%），需结合临床特征个体化处理。Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略Ⅲ级（AUS/FLUS）的细化分层-亚型1（轻度核异型）：细胞核轻度增大（<3倍红细胞），染色质轻度浓染，无核沟或包涵体，恶性风险约5%-10%；-亚型2（滤泡细胞异型伴炎症）：桥本甲状腺炎背景下，滤泡细胞轻度异型（核增大、不规则），恶性风险约3%-8%；-亚型3（滤泡细胞数量少伴异型）：标本量不足但见少量异型细胞，恶性风险约10%-15%。-临床应对：对亚型1，建议超声随访（6个月）；亚型2，可复查甲状腺功能，若桥本甲状腺炎控制后重复FNA；亚型3，建议重复FNA或分子检测。Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略Ⅲ级（AUS/FLUS）的细化分层2.Ⅳ级（FN/SFN）的鉴别诊断-滤泡性腺瘤vs滤泡性癌：细胞学均呈“微滤泡”排列，但滤泡性癌细胞可表现为“细胞密度更高”“核仁更显著”“血管侵犯迹象”（如肿瘤细胞血管内簇集）；-Hürthle细胞肿瘤：胞质丰富嗜酸，核增大但异型性轻，需与Hürthle细胞癌鉴别（后者见核分裂象>2/10HPF、坏死或包膜侵犯）。-临床应对：对年轻患者（<40岁）、结节单发、超声提示包膜完整，可考虑密切随访；对年龄>40岁、结节>4cm、超声提示浸润边缘，建议手术切除。（二）分子检测在报告中的应用：从“形态学”到“分子分型”的跨越近年来，分子检测技术的发展为甲状腺FNA诊断提供了“精准武器”，尤其对Ⅲ级、Ⅳ级及Ⅴ级病例，可显著提高诊断特异性。Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略常见基因突变与临床意义-BRAFV600E突变：见于60%-70%乳头状癌，提示“高侵袭风险”（如淋巴结转移、复发），建议行预防性中央区淋巴结清扫；-RAS突变（KRAS、NRAS、HRAS）：见于20%-30%滤泡性肿瘤，若合并PAX8-PPARγ融合基因，提示“滤泡性癌风险>50%”；-TERT启动子突变：见于10%-15%晚期甲状腺癌，与“预后不良”相关（如远处转移、生存期缩短）；-BRAF/RAS/TERT野生型：恶性风险<5%，可避免过度手术。Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略分子检测的适用场景-Ⅲ级（AUS/FLUS）：若超声提示TI-RADS4级，可行分子检测（如AfirmaGEC，特异性约90%，阴性预测值>95%）；01-Ⅳ级（FN/SFN）：若患者手术意愿低，可行“突变组合检测”（如BRAF+RAS+TERT），若阳性建议手术，阴性可随访；02-Ⅴ级（可疑恶性）：若细胞学特征不典型（如少量乳头状癌细胞），分子检测可辅助确诊。03Bethesda分级的“灰色地带”与应对策略报告中的分子信息整合分子检测结果需在报告中单独列出，并标注临床意义。例如：“BRAFV600E突变阳性，提示乳头状癌，建议行甲状腺叶切除+中央区淋巴结清扫”；“RAS突变阳性，滤泡性肿瘤可能性大，建议手术切除”。特殊类型的FNA诊断报告规范除常见的乳头状癌、滤泡性肿瘤外，甲状腺FNA还涉及特殊类型肿瘤，需在报告中明确诊断，避免误诊。特殊类型的FNA诊断报告规范甲状腺髓样癌-细胞学特征：C细胞呈“巢状”或“条索状”排列，胞质嗜碱，核异型显著，背景见“淀粉样物质”（PAS染色阳性）；-报告要点：需提示“检测血清降钙素、CEA”，并建议“基因检测（RET突变）”（遗传性髓样癌占20%-25%）。特殊类型的FNA诊断报告规范未分化癌（间变性癌）-细胞学特征：肿瘤细胞多形性明显（梭形、巨细胞、小细胞），核分裂象多（>10/10HPF），背景见广泛坏死；-报告要点：需标注“高度恶性肿瘤”，建议“紧急多学科会诊”（治疗以手术、放疗为主，预后极差）。特殊类型的FNA诊断报告规范淋巴瘤-细胞学特征：肿瘤细胞体积中等，核形不规则，染色质粗糙，呈“镶嵌样排列”，背景见“裂隙样细胞”（淋巴瘤特征）；-报告要点：需提示“流式细胞学或免疫组化检查”（确诊CD20、CD5等标记物），避免与桥本甲状腺炎混淆。诊断报告的质量控制与常见误区04诊断报告的质量控制与常见误区一份高质量的FNA诊断报告，需经得起“临床检验”和“时间考验”。质量控制需覆盖“标本采集-制片-诊断-随访”全流程，同时需警惕常见误区，减少误诊漏诊。标本采集与制片的质量控制穿刺操作的规范化-超声引导：对TI-RADS4/5级结节、深部结节、较小结节（<1cm），必须行超声引导穿刺，可提高取材准确性（敏感性>95%）；01-多点穿刺：对较大结节（>2cm），需从不同区域穿刺2-4针，避免取材偏差（如仅穿刺到坏死区域）；02-标本处理：涂片应立即湿固定（95%乙醇），避免细胞干燥；液基标本需保存于专用保存液（如PreservCyt），24小时内完成制片。03标本采集与制片的质量控制制片的标准化-涂片厚度：均匀涂抹，避免过厚（细胞重叠）或过薄（细胞量不足）；-染色质量：HE染色需核质分明（细胞核紫蓝色，胞质粉红色），避免染色过深（掩盖核沟）或过浅（核结构不清）；-细胞块制备：对液基标本或需免疫组化的标本，需制备细胞块（石蜡包埋切片），提高细胞结构完整性。020301诊断过程的质控体系诊断医师的资质要求-需具备病理主治医师以上资质，并经过甲状腺细胞学专项培训（如完成50例以上FNA诊断）；-对疑难病例，需由2名医师双盲复核，或提交多学科会诊（MDT）（病理、超声、外科、内分泌科共同讨论）。诊断过程的质控体系诊断一致性评估-定期开展室间质评（EQA）：参与国家或国际甲状腺FNA盲片考核（如CAPproficiencytesting），诊断符合率需>90%；-内部重复性评估：随机抽取10%既往病例，由不同医师重新诊断，一致性需>85%（Kappa值>0.7）。诊断过程的质控体系随访反馈机制-建立“细胞学-手术病理”追踪数据库，定期统计各Bethesda分级的阳性预测值（PPV）（如Ⅵ级PPV需>95%）；-对“细胞学良性但术后病理恶性”的漏诊病例，需分析原因（如取材不足、异型细胞未识别），修订诊断流程。常见诊断误区及规避策略误区1：将良性滤泡细胞误认为非典型性-表现：结节性甲状腺肿的滤泡细胞可因修复反应出现核增大、核仁明显，被误判为AUS/FLUS；-规避：关注“背景特征”（如胶质丰富、滤泡大小不一），而非仅凭单个细胞核异型性诊断；对修复性细胞，可标注“反应性滤泡上皮，核增大，良性可能”。常见诊断误区及规避策略误区2：忽视桥本甲状腺炎背景下的乳头状癌-表现：桥本甲状腺炎背景（大量淋巴细胞、浆细胞）可掩盖乳头状癌细胞，导致漏诊；-规避：对桥本甲状腺炎病例，需仔细寻找“恶性细胞岛”（乳头状结构、毛玻璃核），必要时做免疫组化（如TTF-1、PAX8）标记上皮细胞。常见诊断误区及规避策略误区3：将滤泡性肿瘤的“微滤泡”误认为良性-表现：滤泡性腺瘤/癌的细胞呈“微滤泡”排列，与结节性甲状腺肿的“大滤泡”相似，易被误判为良性；-规避：关注“细胞排列密度”（微滤泡拥挤、重叠）和“核异型性”（滤泡性癌细胞核增大更显著、核仁更明显），对可疑病例建议分子检测。常见诊断误区及规避策略误区4：对囊性结节的诊断过度保守-表现：囊性结节（含陈旧性出血或胶质）的细胞量少，易判为“不满意标本”，但若囊壁见乳头或实性结节，可能为乳头状癌的囊性变；-规避：对囊性结节，需离心沉淀后取沉渣制片，寻找囊壁上皮细胞；若见“异型细胞”或“砂砾体”，直接判为Ⅴ级（可疑恶性）。临床沟通与报告的动态优化05临床沟通与报告的动态优化FNA诊断报告不是“孤立的文本”，而是“临床诊疗链”的重要环节。加强与临床的沟通，根据反馈持续优化报告，是提升诊疗质量的关键。报告发出后的临床沟通机制急诊沟通-对Ⅴ级（可疑恶性）、Ⅵ级（恶性）病例，需在发出报告后24小时内与临床电话沟通，明确诊断级别和处理建议，避免延误手术；-对“细胞学恶性但超声提示良性”的矛盾病例，需主动与超声科讨论，确认结节位置、边界等特征。报告发出后的临床沟通机制定期反馈-每季度召开病理-临床联席会议，外科、内分泌科反馈报告的“临床实用性”（如诊断分级是否清晰、处理建议是否可行）；-统计“临床对报告的满意度”（通过问卷调研），针对问题（如“报告术语不专业”“随访建议不明确”）进行改进。报告发出后的临床沟通机制患者沟通-对Ⅲ级、Ⅳ级等“不确定性报告”，需由病理医师与患者直接沟通（或通过临床医师转达），解释恶性风险和处理选项，避免患者过度焦虑；-提供书面“报告解读手册”（含Bet