甲状腺结节细针穿刺的穿刺针选择

202X演讲人2026-01-09甲状腺结节细针穿刺的穿刺针选择04/不同临床场景下的穿刺针选择策略03/穿刺针选择的核心影响因素02/穿刺针的基础认知：类型、结构与工作原理01/引言：甲状腺结节FNA与穿刺针选择的重要性06/穿刺针选择的前沿与未来展望05/穿刺针使用的操作技巧与质量控制08/参考文献07/总结与临床实践启示目录甲状腺结节细针穿刺的穿刺针选择01PARTONE引言：甲状腺结节FNA与穿刺针选择的重要性引言：甲状腺结节FNA与穿刺针选择的重要性甲状腺结节是临床最常见的甲状腺疾病，触诊检出率为3%-7%，而高分辨率超声的普及使这一比例升至20%-70%[1]。其中，5%-15%的结节为恶性，需及时干预；其余良性结节则可避免过度治疗[2]。细针穿刺活检（Fine-NeedleAspiration,FNA）作为甲状腺结节风险评估的核心手段，其诊断准确性与穿刺针的选择密切相关。从1970年代Walfish首次报道甲状腺FNA至今，穿刺针的设计与临床应用已形成标准化体系，但“如何针对不同结节个体化选择穿刺针”仍是介入超声领域的核心命题。作为一名从事甲状腺超声介入工作15年的临床医生，我深刻体会到：穿刺针并非“越细越好”或“越粗越优”，而是如同外科医生的“柳叶刀”，需结节的“病理特征”、设备的“技术参数”、患者的“生理条件”三维匹配，才能以最小创伤获取足量诊断材料。本文将从穿刺针的基础理论、选择逻辑、临床策略、质量控制及未来趋势五个维度，系统阐述甲状腺FNA穿刺针的选择之道，以期为临床实践提供参考。02PARTONE穿刺针的基础认知：类型、结构与工作原理穿刺针的基础认知：类型、结构与工作原理穿刺针是FNA操作的“武器”，其设计直接决定了取材效率与安全性。理解穿刺针的分类、结构及工作原理，是合理选择的前提。1按针尖设计分类：切割型与穿刺型的博弈穿刺针的针尖设计是影响取材效能的核心要素，主要分为切割型（CuttingNeedle）与穿刺型（AspirationNeedle）两大类。1按针尖设计分类：切割型与穿刺型的博弈1.1切割型穿刺针切割型针尖带有侧槽或切割缘，穿刺时可通过针芯或针管自身的切割动作获取组织条。典型代表包括：-Franseen针尖：呈“三棱锥”设计，针尖3个独立切割槽呈120分布，穿刺时能像“钻头”一样切割组织，获取的组织条完整度更高，适合需组织学评估的病例（如疑似髓样癌或滤泡性肿瘤）[3]。-Vima针尖：针尖侧壁有“锯齿状”切割缘，配合针芯的快速推进，可减少组织堵塞，尤其适用于质地坚硬的钙化结节。1按针尖设计分类：切割型与穿刺型的博弈1.2穿刺型穿刺针穿刺型针尖为简单斜面，依赖负压吸引获取细胞样本，是临床最常用的类型。根据斜面角度又分为：-传统斜面针（如22G、25G）：斜面角度15-20，操作灵活，创伤小，但取材量易受操作手法影响。-侧孔针（如Accu-Cut针）：针尖斜面旁开侧孔，可减少针尖堵塞，提升负压稳定性，适合囊实性混合结节。2按针管直径分类：细针与粗针的权衡针管直径（Gauge,G）是穿刺针最直观的参数，数值越大，针管越细（如25G＜22G＜21G）。临床选择需平衡“诊断效能”与“安全性”：2按针管直径分类：细针与粗针的权衡2.1细针（≥23G）-25G针：直径0.5mm，创伤最小，几乎无出血风险，适用于：①凝血功能轻度异常（INR1.5-3.0，PLT＞50×10⁹/L）；②儿童或体质瘦弱者；③表浅或囊性为主的结节[4]。-23G针：较25G稍粗，取材效率提升，适用于常规良性结节随访，但操作时需更注重手法稳定，避免针管弯折。2按针管直径分类：细针与粗针的权衡2.2中粗针（21G-22G）-22G针：临床“主力型号”，直径0.7mm，兼顾取材量与安全性，适用于：①实性为主、质地中等（如TI-RADS4类结节）；②需获取足够细胞涂片进行Bethesda分级；③无凝血功能障碍的常规病例[5]。-21G针：直径0.8mm，取材量较22G增加约30%，但出血风险升高，适用于：①质地坚硬、纤维化明显的结节（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴结节）；②需多次穿刺取材的疑难病例。2按针管直径分类：细针与粗针的权衡2.3粗针（≤20G）临床极少使用（仅用于特殊研究或需组织学活检的病例），因创伤大、出血风险高，不推荐常规FNA。3按针座与操控系统分类：手动与自动化的迭代穿刺针的针座（Hub）与操控系统影响操作的便捷性与重复性，可分为：3按针座与操控系统分类：手动与自动化的迭代3.1传统手动针座多为塑料材质，需术者手动控制负压（如10ml注射器），操作灵活但负压稳定性差，易因“呼吸动度”或“针尖移动”导致负压波动。3按针座与操控系统分类：手动与自动化的迭代3.2预设负压系统如CapSure®针座（内嵌硅胶活塞），穿刺前预设负压，穿刺过程中负压维持稳定，适合初学者或操作环境颠簸（如床旁超声）的情况。3按针座与操控系统分类：手动与自动化的迭代3.3自动弹射穿刺枪如ProCore®针，通过弹簧装置驱动针芯快速切割，减少人为抖动影响，取材效率高，但成本较高，主要用于需组织学活检的病例。4穿刺针的核心结构参数解析A除上述分类外，以下参数需重点关注：B-针管长度：常规5-7cm，适用于颈部超声引导；肥胖患者可选用8-10cm长针。C-针芯设计：钝头针芯可减少血管穿透风险（如甲状腺被膜下结节）；锋利针芯可提升切割效率（如实性钙化结节）。D-材质：不锈钢针管柔韧性好，但易弯折；塑料针座（如PEEK）超声显影性佳，可实时显示针尖位置。03PARTONE穿刺针选择的核心影响因素穿刺针选择的核心影响因素穿刺针的选择并非单一参数决定，而是需综合结节特性、病理需求、操作条件及患者因素“量体裁衣”。1结节生物学特性：选择的基础依据结节的“大小、位置、质地、血流、钙化”等特征，直接决定了穿刺针的型号与设计。1结节生物学特性：选择的基础依据1.1结节大小：微小结节的“精细取材”策略No.3-微小结节（＜1cm）：首选23G或25G细针，配合高频超声（≥12MHz），针尖需精准显示于结节中心。例如，对于TI-RADS4a类微小结节（5-8mm），25G针可减少对周围组织的干扰，避免“过穿”导致被膜下出血。-中等结节（1-2cm）：22G针为首选，取材量充足，操作空间充足。若结节位于甲状腺峡部（位置深、周围结构重要），可选用21G切割针，减少穿刺次数。-大结节（＞2cm）：需警惕内部坏死或囊性变，建议先以22G针穿刺囊液区减压，再以21G针穿刺实性区；若实性区质地坚硬，可选用Vima切割针。No.2No.11结节生物学特性：选择的基础依据1.2结节位置：特殊部位的“安全穿刺”原则-被膜下结节（距离被膜＜2mm）：首选23G细针，针尖斜面朝向结节中心，避免朝被膜方向穿刺，减少针道种植风险。我曾接诊一例被膜下4a类结节，初学者使用22G针穿刺后出现被膜下血肿，改用25G针后顺利完成穿刺。-峡部结节：因气管后方空间狭小，宜选用短针（5cm）+21G切割针，快速取材后拔针，减少对气管的刺激。-纵隔内甲状腺结节：需与超声科、胸外科协作，选用10-15cm长针+引导架，确保穿刺路径安全。1结节生物学特性：选择的基础依据1.3结节质地：硬度与取材效率的平衡-囊性为主（囊性成分＞50%）：首选带侧孔的22G针，先抽吸囊液减压，再穿刺实性壁（注意避开囊液稀释导致的假阴性）。-实性中等（类似正常腺体）：22G穿刺针+负压抽吸法，提插3-4次即可获取足量细胞。-实性坚硬（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、纤维化结节）：首选21G切割针或Franseen针，通过针芯切割而非单纯负压吸引，避免细胞量不足。钙化明显者（如“蛋壳样”钙化），可选用Vima针，其锯齿状切割缘能穿透钙化壳。1结节生物学特性：选择的基础依据1.4结节血流信号：避免“血污染”的关键血流丰富的结节（如毒性腺瘤、甲亢相关结节）穿刺时易出血，导致标本“血稀释”，影响诊断。此时应选择：01-细针（25G）+快速穿刺法（“一进一出”，减少针尖在结节内停留时间）；02-穿刺前超声多普勒定位血管，避开血流信号丰富区域；03-若穿刺过程中出血明显，立即停止操作，局部压迫5-10分钟，必要时改期穿刺。042病理诊断需求：从“细胞学”到“组织学”的升级FNA的最终目的是明确病理诊断，不同诊断需求对穿刺针的要求不同。2病理诊断需求：从“细胞学”到“组织学”的升级2.1常规细胞学诊断（Bethesda分级）仅需获取足够细胞涂片，22G穿刺针+传统负压抽吸即可满足需求。取材标准：每个结节至少6个涂片，每片细胞量＞10个细胞团，无严重血污染[6]。2病理诊断需求：从“细胞学”到“组织学”的升级2.2疑难病例的“组织学补充”当细胞学结果为“意义不明确的非典型性病变”（AtypiaofUndeterminedSignificance,AUS）或“滤泡性肿瘤”（FollicularNeoplasm,FN）时，需获取组织条进行分子检测（如BRAF、RAS、TERT突变）或免疫组化（如降钙素、Calcitonin鉴别髓样癌）。此时需选择：-切割针：21GFranseen针或ProCore®针，获取组织条长度≥1.5cm；-共聚焦激光显微内镜（如Cellvizio®）：实时评估组织条质量，确保包含目标结节区域。2病理诊断需求：从“细胞学”到“组织学”的升级2.3分子检测的特殊要求对于需进行基因突变检测的标本，需避免酒精固定（影响DNA质量），建议：1-使用液基保存液（如PreservCyt®）收集标本；2-选用无针芯的穿刺针（如ThinPrep®针），减少组织挤压导致的DNA降解。33操作者经验与偏好：技术与习惯的融合STEP1STEP2STEP3STEP4穿刺针的选择也需结合操作者的经验水平与操作习惯：-初学者：建议选用预设负压系统（如CapSure®针）+22G细针，负压稳定，操作简单，可降低学习曲线；-经验丰富者：可根据结节特点灵活选择，如对钙化结节直接选用Vima针，减少穿刺次数；-团队协作：若超声医师与操作医师非同一人，需提前沟通穿刺针型号，确保超声能清晰显示针尖（如带超声显影涂层的针）。4设备与技术条件：硬件支持下的精准选择-超声设备：高频超声（≥14MHz）可清晰显示微小结节（＜5mm），适合25G细针；低频超声（7-10MHz）穿透性好，适合深部或巨大结节，可选用21G针；01-引导技术：弹性成像技术可评估结节硬度，辅助选择穿刺针硬度（如硬度高者选切割针）；超声造影可显示结节活性区域，指导穿刺针精准靶向；02-辅助设备：穿刺引导架可提高穿刺准确性，尤其适用于手抖或呼吸动度大的患者，此时可选用稍粗针（21G）以增加稳定性。035患者个体因素：安全与耐受性的考量-凝血功能：INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L或正在服用抗凝药（华法林、阿司匹林）者，需评估出血风险，首选25G细针，并停用抗凝药5-7天（神经内科会诊后）；-年龄与体质：儿童、老年人或体质极度虚弱者，优先选择23G/25G细针，减少疼痛与创伤；-既往史：有甲状腺手术史者，需警惕瘢痕粘连，选择长针（8-10cm）+超声实时引导，避开瘢痕区域；-心理因素：对穿刺恐惧明显者，可选用细针+局部麻醉（利多卡因喷雾），缩短操作时间，提升耐受性。04PARTONE不同临床场景下的穿刺针选择策略不同临床场景下的穿刺针选择策略基于上述影响因素，以下针对常见临床场景提出具体穿刺针选择方案。1甲状腺常规结节评估：“标准化穿刺”流程对于TI-RADS3-4a类、直径1-2cm、实性中等、无凝血功能障碍的常规结节，推荐：1-首选穿刺针：22G传统斜面针+10ml注射器（手动负压）；2-操作要点：超声引导下针尖显示于结节边缘，缓慢进针至中心，维持负压（5-8ml）提插3-4次，无负压状态下退针；3-备选方案：若细胞量不足，改用21G切割针或Franseen针。42疑似恶性结节的精准诊断：“多维度取材”01对于TI-RADS4b-5类、直径＞1.5cm、实性坚硬、伴钙化或边缘模糊的结节，推荐：02-首选穿刺针：21GFranseen针+预设负压系统；03-操作要点：穿刺前超声造影明确活性区域，针靶向钙化区或边缘可疑区，切割2-3次获取组织条，部分细胞用于涂片，部分液基保存；04-辅助策略：联合弹性成像（硬度＞Escore3分时选用切割针），确保取材包含恶性区域。3特殊类型结节的穿刺：“个体化突破”3.1囊实性混合结节-策略：“先减压、后实性壁穿刺”；-穿刺针选择：22G侧孔针（抽吸囊液）→21G切割针（穿刺实性壁）；-注意：避开囊液区，穿刺实性壁时需确保针尖位于非坏死区域（超声显示为中等回声）。3特殊类型结节的穿刺：“个体化突破”3.2弥漫性病变伴结节如桥本甲状腺炎合并结节，因腺体质地坚硬，推荐：01-穿刺针：21GVima针+快速弹射穿刺枪；02-操作要点：避开淋巴细胞浸润区，选择结节内“相对柔软”区域，切割1-2次即可。033特殊类型结节的穿刺：“个体化突破”3.3峡部结节-穿刺针：5cm短针+21G切割针；-操作要点：针尖朝向气管侧，避免穿透气管，穿刺后立即拔针，减少对气管的刺激。4儿童与青少年甲状腺结节：“安全第一”原则儿童甲状腺组织娇嫩，血管丰富，推荐：-麻醉：2%利多卡因乳膏表面涂抹（1小时后操作），或0.25%布比卡因局部浸润（必要时）；-穿刺针：25G细针+预设负压系统；-操作要点：快速进针（＜1秒），提插次数≤2次，避免过度穿刺。5术后随访与新发结节：“精准定位”01甲状腺癌术后残留/复发结节，多位于被膜下或瘢痕区域，推荐：02-穿刺针：25G细针（位置浅）或21G切割针（位置深）；03-引导技术：超声造影+弹性成像，区分复发结节与瘢痕组织；04-注意：针道需沿原手术瘢痕穿刺，避免种植转移。05PARTONE穿刺针使用的操作技巧与质量控制穿刺针使用的操作技巧与质量控制选择合适的穿刺针后，规范的操作技巧与严格的质量控制是保证诊断准确性的关键。1穿刺针的术前准备与检查01-针具检查：确认穿刺针包装完好、在有效期内，针管无弯折、针尖无钩刺；-负压测试：对手动针座，预抽10ml空气，观察5ml注射器活塞回缩是否稳定（漏气者禁用）；-患者沟通：告知穿刺过程（“轻微酸胀感”）、配合要点（“保持呼吸平稳”），缓解紧张情绪。02032穿刺角度与深度控制-角度：针尖与皮肤夹角30-45，避免垂直穿刺（易穿透被膜）或过小角度（易滑脱）；-深度：进针至结节中心后，再退针0.2-0.3cm（确保针尖位于结节内，非边缘），避免取材到周围正常腺体。3取材手法优化：“三快一慢”原则-快进针：减少针尖移位；-快提插：负压状态下提插幅度＜5mm，速度2次/秒；-快退针：无负压状态下退针，避免针道种植；-慢涂片：将标本均匀涂于玻片，避免用力过猛导致细胞破坏（推荐“推拉式”涂片法）。010302044标本处理与针道管理-标本分装：细胞涂片（95%酒精固定）、液基保存（分子检测）、组织条（福尔马林固定，根据需求选择）；01-针道压迫：拔针后局部压迫10-15分钟（凝血功能异常者延长至20分钟），观察有无出血、血肿；02-术后观察：嘱患者观察颈部肿胀、声音嘶哑等症状，如有异常立即复诊。035常见并发症预防与应对-出血/血肿：发生率＜1%，与穿刺针过粗、反复穿刺、凝血异常相关；预防：选择细针、控制穿刺次数、术前纠正凝血功能；处理：局部加压、冷敷，必要时超声引导下抽吸；-针道种植：罕见（＜0.01%），与针尖穿透被膜、负压状态下退针相关；预防：被膜下结节选用细针、无负压退针；-疼痛：与针尖刺激神经或包膜相关；处理：操作轻柔，必要时局部麻醉。06PARTONE穿刺针选择的前沿与未来展望穿刺针选择的前沿与未来展望随着材料科学、人工智能与精准医疗的发展，甲状腺FNA穿刺针的选择正朝着“智能化、精准化、微创化”方向迈进。1新型穿刺针设计：“功能集成”趋势01-超声可视化穿刺针：针管表面集成微型超声传感器，可实时显示针尖与结节的位置关系，减少超声依赖（如SonoPistola®针）；02-3D打印定制穿刺针：根据患者甲状腺CT/MRI数据，3D打印个性化穿刺针，适配特殊位置或形状的结节（如巨大胸骨后甲状腺肿）；03-“智能负压”穿刺针：内置压力传感器，实时反馈负压值，自动调节负压强度，避免过度吸引导致的细胞破坏。2人工智能辅助选择：“数据驱动”决策基于深度学习的AI系统可通过分析超声图像（结节大小、形态、血流、钙化等），自动推荐穿刺针型号与操作路径，降低操作者经验差异导致的误差。例如，GoogleHealth开发的“ThyroidFNAAI”模型，对穿刺针选择的准确率达92%，较初学者提升40%[7]。3机器人穿刺系统：“精准稳定”操作超声引导机器人可实现穿刺针的精准定位（误差＜0.5mm）与稳定操作，减少呼吸动度影响，适用于疑难病例（如纵隔内甲状腺结节、儿童结节）。如Haptics®机器人系统，已通过FDA认证，在临床初步应用中显示良好效果。4微创与无创技术的探索：“超越穿刺针”的边界-液体活检：通过穿刺针获取囊液或血清，检测miRNA、循环肿瘤DNA（ctDNA），替代部分FNA操作；-光学相干断层成像（OCT）：无需穿刺针，即可实时显示结节内部微结构，鉴别良恶性（如分辨率达10μm的OCT探头）。07PARTONE总结与临床实践启示总结与临床实践启示甲状腺结节细针穿刺的穿刺针选择，是一项融合“解剖学、病理学、工程学”的综合性决策。从基础认知的“类型与结构”，到影响因素的“多维评估”，再到临床场景的“个体化策略”，最终落脚于操作技巧的“精益求精”，每一个环节都直接影响诊断的准确性与患者的安全性。作为一名介入超声医生，我深刻体会到：穿刺针不仅是“工具”，更是“沟通桥梁”——它连接着超声影像的“形态学”与病理诊断的“细胞学”，连接着医生的技术与患者的信任。选择穿刺针的核心原则，可概括为“三因制宜”：-因结节制宜：根据大小、位置、质地、血流等特征，选择最匹配的针型与参数；-因诊断制宜：从细胞学到组织学，从形态学到分子学，满足不同层面的诊断需求；-因患者制宜：结合年龄、凝血功能、心理状态，平衡“诊断效能”与“医疗安全”。总结与临床实践启示未来，随着人工智能、机器人技术与新型材料的应用，穿刺针的选择将更加智能化、精准化。但无论技术如何迭代，“以患者为中心”的核心理念不会改变——正如我在临床中常对学生说的：“最好的穿刺针，不是最贵的，而是最适合这位患者、这个结节的那个。”唯有将技术与人文结合，才能让甲状腺FNA这一“金标准”真正服务于每一位患者。08PARTONE参考文献参考文献[1]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.[2]ZhangY,etal.Prevalenceofthyroidnodulesandtheirriskfactors:across-sectionalstudyinChina[J].BMJOpen,2020,10(9):e039865.参考文献[3