疼痛专科建设中中医科协同治疗策略

疼痛专科建设中中医科协同治疗策略演讲人04/中医科协同治疗的多维策略与实践路径03/中医科协同治疗的理论基础与核心原则02/疼痛专科建设的时代背景与中医科的战略定位01/疼痛专科建设中中医科协同治疗策略06/挑战与展望：协同治疗的未来发展路径05/协同治疗的质量控制与持续改进目录07/总结与展望01疼痛专科建设中中医科协同治疗策略02疼痛专科建设的时代背景与中医科的战略定位疼痛专科建设的现实需求与政策导向疼痛作为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征，其管理质量直接关系到患者的生活质量与社会医疗资源的合理分配。据《中国疼痛医学发展报告（2022）》显示，我国慢性疼痛患者超3亿，其中颈肩腰腿痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等占比达70%，且呈年轻化趋势。然而，传统单一学科诊疗模式难以应对疼痛的复杂机制——西医在急性疼痛、介入治疗方面优势显著，但对慢性疼痛的功能恢复、药物副作用控制及生活质量改善存在局限；中医在整体调节、辨证施治方面积累了数千年经验，却面临标准化不足、与现代医学融合度不高等问题。在此背景下，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推动中西医融合发展，提升慢性病防治能力”，疼痛专科建设作为整合中西医优势、实现“全程化管理”的关键载体，已成为衡量医院综合服务能力的重要指标。中医科在疼痛专科中的角色重构：从“辅助”到“协同”长期以来，中医科在疼痛诊疗中常被视为“补充疗法”，但现代疼痛专科建设的“多学科协作（MDT）”模式要求打破学科壁垒，实现“1+1>2”的整合效应。中医科的协同角色绝非简单的“中药+针灸”，而是以“整体观”和“辨证论治”为核心，在疼痛评估、分期治疗、康复预防等全流程中发挥独特作用：其一，在“病证结合”层面，通过四诊合参补充西医影像学、实验室检查的不足，例如对“不荣则痛”的气血亏虚型疼痛，西医可能仅关注神经压迫，而中医能从“脾为气血生化之源”论治，从根本上改善体质；其二，在“减毒增效”层面，针对长期使用阿片类药物导致的便秘、恶心等副作用，采用中药（如黄芪建中汤）或穴位贴敷（如神阙穴贴敷吴茱萸）进行干预，提升患者治疗耐受性；其三，在“功能康复”层面，结合推拿、八段锦等传统功法，促进患者肢体功能恢复，降低疼痛复发率。笔者在临床中曾遇一位腰椎术后慢性疼痛患者，西医反复理疗效果不佳，通过中医辨证为“肾虚血瘀”，予独活寄生汤加减联合腰部推拿治疗3周后，VAS评分从6分降至2分，且恢复了日常行走能力——这印证了中医协同治疗在改善疼痛预后中的不可替代性。03中医科协同治疗的理论基础与核心原则中西医疼痛理论的互补与融合西医疼痛机制的现代阐释：从“特异性学说”到“中枢敏化”西医对疼痛的认识已从单纯的“伤害性感受器激活”发展为“多机制、多通路”的复杂网络。现代疼痛学提出“疼痛闸门控制理论”（闸门学说）认为，粗神经纤维（Aβ纤维）和细神经纤维（C纤维、Aδ纤维）的信号传入在脊髓背角胶质区经“闸门”调控，最终上传至大脑产生疼痛感知；而“中枢敏化”理论则强调，慢性疼痛状态下，脊髓及大脑的神经元兴奋性异常升高，导致痛觉过敏（非伤害性刺激引发疼痛）和异常疼痛（正常刺激引发剧烈疼痛）。基于此，西医治疗以“阻断痛觉传导、抑制炎症反应”为目标，常用药物包括NSAIDs（非甾体抗炎药）、阿片类受体激动剂及神经阻滞术等。中西医疼痛理论的互补与融合西医疼痛机制的现代阐释：从“特异性学说”到“中枢敏化”2.中医疼痛理论的系统构建：从“不通则痛”到“气血阴阳失衡”中医对疼痛的认识源于《黄帝内经》提出的“不通则痛，不荣则痛”，历经数千年发展已形成完整的理论体系。“不通则痛”强调气血运行受阻，因“气滞”“血瘀”“寒凝”“湿阻”等导致经络闭阻，如《素问痹论》所言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”；“不荣则痛”则指脏腑气血阴阳亏虚，经脉失于濡养，如《难经十四难》“血虚则痛”。此外，中医还提出“风邪为阳邪，善行而数变”“寒性收引，主痛”等病因病机理论，将疼痛与自然气候、情志因素、体质类型等密切相关。中西医疼痛理论的互补与融合理论融合的实践结合点：从“异病同治”到“同病异治”中西医疼痛理论虽表述不同，但在“病理机制-治疗靶点”层面存在高度契合。例如，西医“炎症介质（如PGE2、TNF-α）释放引发疼痛”与中医“湿热蕴结、经络阻滞”的病机相通，临床可采用清热利湿中药（如黄柏、薏苡仁）联合NSAIDs抗炎治疗；西医“神经敏化”与中医“风邪入络、血虚生风”对应，予祛风通络（如全蝎、僵蚕）或养血熄风（如当归、鸡血藤）中药可调节神经递质（如5-羟色胺、γ-氨基丁酸）释放。这种“机制互补”为协同治疗提供了理论支撑。协同治疗的核心原则病证结合，标本兼治以西医“辨病”明确疼痛的病因、病位（如腰椎间盘突出症、三叉神经痛）和病理类型（如神经病理性疼痛、炎性疼痛），以中医“辨证”判断疾病的寒热虚实（如寒湿痹阻、瘀血阻络、气血亏虚），制定“急则治标（缓解疼痛）、缓则治本（改善体质）”的方案。例如，急性痛风性疼痛期，西医以秋水仙碱控制炎症，中医予四妙散清热利湿、通络止痛以治标；缓解期则别嘌醇降低尿酸，配合健脾益肾中药（如脾肾双补方）减少复发以治本。协同治疗的核心原则分期论治，动态调整根据疼痛病程（急性期<1个月、亚急性期1-3个月、慢性期>3个月）和病理阶段（炎症期、修复期、瘢痕期），动态调整中西医治疗比重。急性期以西医快速控制症状（如药物、神经阻滞），中医辅助缓解疼痛（如针刺阿是穴、耳尖放血）；亚急性期以西医康复训练（如麦肯基疗法）为主，中医采用针灸、推拿改善局部循环；慢性期则以中医整体调节（如中药内服、功法锻炼）为主，辅以小剂量西药维持治疗，最大限度减少药物依赖。协同治疗的核心原则个体化治疗，人文关怀疼痛具有高度主观性，需结合患者年龄、体质、基础疾病及心理状态制定方案。老年患者多肝肾亏虚，慎用NSAIDs肾损伤风险，予杜仲、牛膝等补肝肾中药；焦虑抑郁型疼痛患者，在SSRI类抗抑郁药基础上，合用疏肝解郁方（如柴胡疏肝散）和情志疏导（如五行音乐疗法）；儿童疼痛患者，采用中药贴敷（如丁桂儿脐贴）或无痛针刺（如浮针），减少治疗恐惧。笔者始终认为，疼痛治疗不仅是“消除症状”，更是“尊重患者感受”的人文过程。04中医科协同治疗的多维策略与实践路径病种导向的协同治疗方案设计颈肩腰腿痛：筋骨并重，标本兼治颈肩腰腿痛占疼痛门诊的60%以上，其核心病理是“脊柱力学失衡”与“软组织损伤”。急性期（如急性腰扭伤）以西医手法复位（如龙氏正骨）联合冷敷减轻炎症，中医予针刺“腰痛点、阿是穴”活血通络；亚急性期（如颈椎病神经根压迫）采用牵引术扩大椎间隙，配合推拿松解粘连肌肉（如滚法、揉法放松斜方肌）；慢性期（如膝骨关节炎）则关节腔注射玻璃酸钠润滑关节，中药内服独活寄生汤补肾强骨，外用海桐皮汤熏洗舒筋活络。对于椎间盘突出症术后患者，中医予“益气化瘀方（黄芪、当归、红花）”促进神经根修复，结合八段锦“双手托天理三焦”改善脊柱功能，临床有效率提升至92%。病种导向的协同治疗方案设计神经病理性疼痛：调神通络，祛风止痛带状疱疹后神经痛（PHN）、三叉神经痛等神经病理性疼痛，西医认为与“神经损伤后异常放电”相关，常用加巴喷丁、普瑞巴林调节钙通道，但易致嗜睡、头晕。中医认为此类疼痛属“痹证”范畴，病机为“邪入经络，瘀血阻络，不通则痛”，采用“通督调神”针法（取百会、神庭、水沟调神，配夹脊穴通络）联合“祛风通络方”（全蝎、蜈蚣、白芷），可显著降低疼痛评分。笔者曾治疗1例PHN患者，西药治疗3个月VAS评分仍7分，予针刺“夹脊穴（对应病变节段）+血海、三阴交”口服龙胆泻肝汤，2周后疼痛降至3分，睡眠质量明显改善。病种导向的协同治疗方案设计癌性疼痛：三阶梯+中医药，全程管理癌性疼痛是癌症患者最常见症状，WHO三阶梯止痛方案虽广泛应用，但阿片类药物便秘、恶心等副作用发生率超50%。中医在癌痛协同治疗中发挥“减毒、增敏、防复发”作用：轻度疼痛（1-3分）予中药外敷（如蟾蜍膏止痛膏）或耳穴压豆（取神门、皮质下、交感）；中度疼痛（4-6分）在弱阿片类药物（如曲马多）基础上，口服血府逐瘀汤活血化瘀；重度疼痛（7-10分）强阿片类药物（吗啡、羟考酮）联合中药（如黄芪、当归补气生血，减轻骨髓抑制），同时予“穴位注射（足三里注射黄芪注射液）”提升免疫力。研究显示，中西医结合治疗可使癌痛患者阿片类药物用量减少30%，生活质量评分（QLQ-C30）提高15分。技术协同的整合模式创新中药内服外治：多途径给药，增效减毒-内服方剂：根据“辨证论治”原则，常用“四妙勇安汤”（清热解毒、活血化瘀）用于下肢动脉硬化闭塞症疼痛，“阳和汤”（温阳散寒、化痰通络）用于雷诺综合征，“补阳还五汤”（补气活血、通络止痛）用于中风后肢体疼痛。现代药理学研究证实，方剂中有效成分（如黄芪多糖、川芎嗪）可抑制炎症因子（IL-6、TNF-α），改善微循环。-外治技术：包括中药熏蒸（如海桐皮汤熏蒸治疗腰肌劳损）、中药贴敷（如三伏贴、三九贴调节阴阳平衡）、离子导入（如丹参注射液导入促进局部血液循环），避免了口服药物的胃肠道刺激，尤其适用于吞咽困难、呕吐患者。技术协同的整合模式创新针灸技术与现代物理治疗：双重调节，协同镇痛-传统针刺：取穴以“局部取穴+远端取穴”结合，如膝骨关节炎取“犊鼻、阳陵泉（局部）+足三里、三阴交（远端）”，通过激活内源性镇痛系统（释放内啡肽、脑啡肽）实现镇痛。01-联合物理治疗：针灸超短波理疗（消除水肿）、超声波治疗（松解粘连）、冲击波治疗（促进组织修复），例如“针刺+超声波”治疗肩周炎，可显著改善肩关节活动度（ROM），较单一治疗有效率提高25%。03-特色针法：电针（连续波2Hz/100Hz交替）可增强针感，延长镇痛时间；温针灸（针柄上置艾炷）适用于寒湿痹阻型疼痛，兼具温经散寒、行气活血作用；浮针（皮下平刺）对肌筋膜疼痛综合征疗效显著，5分钟即可缓解局部肌肉痉挛。02技术协同的整合模式创新推拿功法与现代康复：动静结合，功能恢复-推拿手法：根据疼痛性质选择不同手法，如“滚法、揉法”放松软组织，“弹拨、点按”松解筋结，“整复类手法（斜扳法）”调整脊柱小关节紊乱，强调“轻而不浮、重而不滞”，避免暴力手法。-传统功法：八段锦（“两手托天理三焦”“左右开弓似射雕”）、太极拳（“云手”“野马分鬃”）通过“调身、调息、调心”改善核心肌群力量与身体协调性，降低慢性疼痛复发率；五禽戏模仿虎、鹿、熊、猿、鸟动作，适用于中风后肢体疼痛康复。-康复训练：结合Bobath技术、PNF技术（本体感觉神经肌肉促进术），在中医“筋骨并重”理论指导下，制定“分期康复方案”——急性期以“无痛范围活动”为主，亚急性期增加“抗阻训练”，慢性期强化“功能性训练”，如腰椎间盘突出症患者急性期卧床休息，予“五点支撑”训练腰背肌，恢复期行“小燕飞”强化核心稳定。多学科协作（MDT）的机制构建团队组建：打破学科壁垒，实现优势互补疼痛专科MDT团队需以疼痛科为核心，联合中医科、骨科、肿瘤科、康复科、心理科、麻醉科等多学科专家，建立“固定时间、固定地点、固定病例”的讨论制度。例如，每周三下午召开疼痛MDT病例讨论会，中医科医生需在会上从“辨证分型、治疗方案、预后评估”提出专业意见，确保中西医治疗无缝衔接。多学科协作（MDT）的机制构建流程优化：建立“评估-诊断-治疗-随访”闭环管理-入院评估：采用“西医量表（VAS、NRS）+中医四诊（望闻问切）”综合评估，建立疼痛档案，记录疼痛性质（刺痛、胀痛、冷痛）、伴随症状（畏寒、乏力、口干）、舌脉象（舌淡苔白、脉弦细）等关键信息。-动态调整：治疗期间每日记录疼痛评分、药物反应、功能改善情况，MDT团队每周根据评估结果调整方案，如某患者服用中药后出现腹泻，予调整方剂（去苦寒之黄柏，加健脾之白术）。-出院随访：建立“线上+线下”随访体系，出院1周内电话随访，1个月内微信随访（发送中医功法视频、饮食指导），3个月后门诊复查，评估疼痛复发率及生活质量改善情况。123多学科协作（MDT）的机制构建信息支撑：借助信息化平台提升协同效率通过电子病历（EMR）系统建立“中西医协同治疗模块”，实现医嘱互开、病历共享、疗效追踪；开发疼痛管理APP，患者可实时记录疼痛评分、服药反应，医生远程调整处方；利用大数据分析不同证型疼痛患者的治疗反应，优化协同治疗方案（如通过分析100例腰椎间盘突出症患者数据，发现“气滞血瘀型”患者对“针刺+推拿”响应率最高，达85%）。05协同治疗的质量控制与持续改进标准化建设：规范诊疗行为1.制定《疼痛专科中医协同治疗指南》：基于《中医病证诊断疗效标准》《现代疼痛学》及临床证据，明确常见疼痛病种（如颈腰椎病、膝骨关节炎、癌痛）的中西医协同路径，包括辨证分型标准、治疗方案（选方、选穴、操作规范）、疗效评价标准（VAS评分、中医证候评分、SF-36生活质量量表）。2.统一操作规范：对针灸、推拿、中药贴敷等技术制定标准化操作流程（SOP），如针刺深度（根据穴位解剖结构，如风池穴深度1.5-2寸）、针刺时间（留针20-30分钟）、推拿力度（以患者耐受为度），确保治疗安全性和可重复性。疗效评价：建立多维指标体系2.次要指标：功能改善指标（ROM、肌力、6分钟步行试验）、生活质量指标（SF-36、QLQ-C30）、药物不良反应发生率（如便秘、恶心发生率）、患者满意度（采用Likert5级评分法）。1.主要指标：疼痛强度评分（VAS/NRS）变化、疼痛缓解率（完全缓解：VAS≤1分；部分缓解：VAS下降≥50%；无效：VAS下降<50%）。3.中医特色指标：中医证候积分（如寒湿痹阻型的关节冷痛、遇寒加重等症状改善情况）、舌脉象变化（如瘀血阻络型的舌紫暗、瘀斑消退情况）。010203人才培养：打造复合型团队1.现有医师培训：选派疼痛科医师参加“西学中”培训班（系统学习中医基础理论、针灸推拿技术），中医科医师赴疼痛科进修（学习疼痛评估、介入治疗技术），培养“能中能西、会诊会疗”的复合型人才。2.人才引进：引进中医疼痛学博士、博士后，引进“全国名老中医”学术经验传承人，提升团队科研与临床能力。3.学术交流：定期举办“中西医结合疼痛诊疗进展”国家级继续教育项目，邀请国内外专家授课，建立与北京中医药大学东直门医院、上海中医药大学附属龙华医院等知名医院的合作机制，促进经验共享。科研创新：以临床问题为导向1.临床研究：开展随机对照试验（RCT）评价协同疗效，如“针刺联合加巴喷丁治疗PHN的临床研究”“独活寄生汤联合氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的Meta分析”，为协同治疗提供高级别证据。2.机制研究：采用分子生物学技术（如ELISA、Westernblot）探讨中药、针灸对疼痛相关通路的影响，如“黄芪多糖抑制脊髓背角小胶质细胞活化，缓解神经病理性疼痛的机制研究”。3.新药研发：基于经典名方开发院内制剂，如“通络止痛胶囊（由全蝎、蜈蚣、黄芪等组成）”用于慢性疼痛，“温经止痛贴（由附子、干姜、艾叶组成）”用于寒湿痹阻型疼痛，推动中医药成果转化。06挑战与展望：协同治疗的未来发展路径当前面临的主要挑战1.理论融合深度不足：部分西医医师对中医“辨证论治”理解不深，将中药视为“替代药物”而非“协同伙伴”；中医医师对现代疼痛机制（如中枢敏化、神经可塑性）认识不足，难以精准把握介入治疗时机。3.政策支持与医保覆盖不足：部分中医特色技术（如小针刀、穴位埋线）未纳入医保支付范围，患者自费负担重；中西医结合疼痛专科的收费标准、绩效考核体系尚未健全，影响科室积极性。2.标准化程度有待提高：中医证候诊断缺乏客观化指标（如舌象、脉象的量化分析），协同治疗方案存在“个体化有余、规范化不足”的问题，影响疗效的可重复性。4.公众认知存在偏差：部分患者对中医药疗效持怀疑态度，过度依赖“打针、吃药”；部分患者认为“中医=慢郎中”，在急性疼痛期拒绝西医治疗，延误病情。未来发展的方向与策略1.深化理论融合，构建中西医结合疼痛学体系：组织中西医专家共同编写《中西医结合疼痛学》教材，建立“病证结合”的疼痛分类标准（如“腰椎间盘突出症（气滞血瘀型）”“三叉神经痛（风痰阻络型）”），推动中西医理论从“并存”到“融合”。123.加强政策保障，优化诊疗环境：推动将中医特色技术纳入医保支付目录，设立“中西医结合疼痛专科专项经费”；建立以“疗效为导向”的绩效考核体系，将患者满意度、疼痛缓解率、西药减量率等作为核心指标。