病理科MDT临床技能病理诊断与临床对接培训

病理科MDT临床技能病理诊断与临床对接培训演讲人2026-01-09

CONTENTS病理科MDT临床技能病理诊断与临床对接培训病理诊断在MDT中的核心价值与定位临床技能提升的关键维度病理与临床高效对接的实践路径典型案例深度剖析：理论与实践的结合培训体系的构建与实施挑战目录01ONE病理科MDT临床技能病理诊断与临床对接培训

病理科MDT临床技能病理诊断与临床对接培训作为病理科医师，我曾在无数次多学科团队（MDT）讨论中见证一个关键转折点：当病理报告中的“微小浸润”被临床医生准确解读为“需调整手术范围”，或分子检测报告的“EGFR突变”成为肿瘤科医生选择靶向治疗的“金标准”时，病理诊断与临床决策之间的“桥梁”作用才真正显现。这种桥梁的稳固性，不仅依赖于病理医师的专业能力，更取决于其与临床团队的高效对接能力。随着精准医疗时代的到来，病理科已从传统的“辅助科室”转变为MDT中的“信息枢纽”，而如何通过系统性培训提升病理诊断的临床技能、强化与临床的协同效能，成为当前病理学科建设的核心议题。本文将从病理科在MDT中的价值定位、临床技能提升维度、对接实践路径、典型案例剖析及培训体系构建五个方面，系统阐述病理科MDT临床技能与临床对接培训的核心内容。02ONE病理诊断在MDT中的核心价值与定位

病理诊断在MDT中的核心价值与定位MDT模式以患者为中心，整合多学科专业优势，旨在实现个体化精准诊疗。在这一体系中，病理科承担着“疾病诊断金标准”“治疗方案决策依据”“预后评估核心参考”三大核心职能，其诊断结果的准确性、及时性与临床可读性，直接决定MDT的诊疗质量。（一）MDT模式下病理科的职能转变：从“被动接收”到“主动参与”传统病理工作中，病理科多处于“被动接收标本”的状态，临床医生送检什么标本、提供哪些临床信息，病理诊断便围绕这些信息展开。但在MDT模式下，病理科的职能需向“主动参与”转型——在患者入院初期即通过术前讨论明确病理检查需求，在诊疗过程中根据临床反馈调整检测策略，甚至在疑难病例中主导多学科会诊的病理方向。例如，在乳腺癌MDT中，病理科需提前与外科沟通，明确“是否需进行前哨淋巴结活检”“是否需检测HER2、Ki-67等分子指标”，而非仅凭送检单“按图索骥”。这种转变要求病理医师打破“闭门诊断”的思维定式，主动嵌入临床诊疗流程。

病理诊断是临床决策的“金标准”：以乳腺癌诊疗为例乳腺癌的诊疗决策高度依赖病理结果。从“导管原位癌（DCIS）”与“浸润性导管癌”的鉴别，到“ER、PR、HER2”三阴性/阳性的分型，再到“Ki-67指数”对增殖活性的评估，每一个病理指标都直接影响手术范围（保乳术vs.乳房切除术）、化疗方案（辅助化疗vs.免疫治疗）及靶向药物选择（曲妥珠单抗vs.CDK4/6抑制剂）。我曾遇到一例45岁女性患者，临床体检发现2cm乳腺肿块，粗针活检病理报告为“浸润性导管癌Ⅱ级”，但未提供ER、PR状态。MDT讨论中，肿瘤科医生提出：“若为激素受体阳性，需考虑内分泌治疗；若为阴性，则需化疗。”这一反馈促使我们立即补充免疫组化检测，结果显示ER（+）、PR（+）、HER2（-），最终临床制定了“保乳手术+内分泌治疗”的方案，避免了不必要的化疗。这一案例印证了：病理诊断的“完整性”是临床决策精准性的前提。

病理与临床的“共生关系”：互为支撑，缺一不可病理诊断与临床决策并非单向的“服务-被服务”关系，而是相互依存的“共生系统”。临床医生提供的病史、影像学资料、实验室检查结果，是病理医师鉴别诊断的重要依据；而病理医师对临床需求的精准响应，则能反哺临床诊疗策略的优化。例如，在结直肠癌MDT中，临床医生若提示“患者存在肠梗阻症状”，病理科需在报告中重点观察“是否存在脉管侵犯、神经周围侵犯”，这些信息直接关系到手术范围（是否需扩大淋巴结清扫）及辅助治疗（是否需放化疗）。反之，若病理科仅报告“腺癌，中度分化”，而未关注这些细节，则可能导致临床决策遗漏。因此，病理与临床的“双向奔赴”，是MDT模式高效运转的核心保障。03ONE临床技能提升的关键维度

临床技能提升的关键维度病理科医师在MDT中的核心竞争力，不仅在于“看懂片子”，更在于“看透临床需求”。这种竞争力需通过系统性的临床技能培训构建，涵盖精准取材与制片、诊断思维构建、分子病理整合及沟通表达四大维度。

精准取材与制片技术：病理诊断的“第一公里”病理诊断的准确性始于标本处理的“源头”——取材与制片。若取材部位偏差或制片质量不佳，再高明的病理医师也可能做出错误判断。

精准取材与制片技术：病理诊断的“第一公里”不同组织类型的取材规范-手术标本：需遵循“全面、系统、重点突出”原则。例如，胃癌手术标本需沿大弯剪开，观察肿瘤位置、大小、浸润深度，取材包括肿瘤主体（含癌与非癌交界处）、胃周淋巴结（分站分组送检）、切缘（近端、远端、环周）。我曾参与一例胃癌MDT复盘，患者术后2年复发，追溯发现原取材时遗漏了贲门旁小淋巴结（仅0.3cm），而该淋巴结存在转移，导致分期低估。这一教训让我深刻理解：取材不是“随意切几块”，而是对肿瘤生物学行为的“系统解码”。-活检标本：需注重“代表性”。例如，肺癌穿刺活检若取材仅见坏死组织，需建议临床重复穿刺；宫颈活检若仅见鳞状上皮，未见宫颈管内膜，需警惕“组织取材不足”。-细胞学标本：如胸腹水、痰液，需关注“细胞量”与“保存状况”。若细胞量过少或自溶严重，可能导致诊断困难，此时需及时与临床沟通，建议重新留取标本。

精准取材与制片技术：病理诊断的“第一公里”制片过程中的质量控制制片流程（脱水→透明→浸蜡→切片→染色）中的任一环节偏差，都可能影响切片质量。例如，脱水时间不足会导致组织切片“发白”、结构模糊；切片过厚（>4μm）会导致细胞重叠，影响观察；染色过浅或过深则会掩盖细胞形态细节。在日常工作中，我们建立了“制片三级质控”：技术员自查（切片完整性、染色对比度）、主管技师复检（组织结构清晰度）、病理医师反馈（诊断是否受制片质量影响）。通过这种闭环管理，将“制片不合格率”控制在1%以内，为精准诊断奠定基础。

病理诊断思维的构建：从“形态学”到“临床导向”病理诊断的本质是“通过形态变化反推疾病本质”，但脱离临床背景的形态学观察如同“盲人摸象”。因此，构建“临床导向”的诊断思维是技能提升的核心。

病理诊断思维的构建：从“形态学”到“临床导向”形态学观察的基本原则-细胞层面：关注细胞大小、形态、核浆比例、染色质特点、核分裂象。例如，在软组织肿瘤中，“圆形细胞肿瘤”需鉴别“小细胞型滑膜肉瘤”（EWSR1基因融合）与“原始神经外胚层肿瘤（PNET）”（CD99阳性、FLI1阳性），仅靠细胞形态难以区分，需结合分子检测。-组织结构层面：观察组织排列方式（腺管状、实性、条索状）、间质成分（纤维化、黏液变性、血管增生）。例如，在甲状腺结节中，“滤泡结构是否完整”是区分“滤泡性腺瘤”与“滤泡癌”的关键，而“间质是否出现砂砾体”则提示“乳头状癌”的可能。

病理诊断思维的构建：从“形态学”到“临床导向”鉴别诊断的系统方法面对一张切片，病理医师需建立“鉴别诊断清单”，通过“排除法”逐步缩小范围。例如，遇到“肺腺癌”与“肺鳞癌”的鉴别，需结合“TTF-1阳性（肺腺癌）”“p40阳性（肺鳞癌）”“黏液产生（肺腺癌特征）”等指标；遇到“淋巴瘤”与“反应性增生”的鉴别，需观察“细胞异型性”“核分裂象数量”“有无单克隆性（通过流式细胞术或PCR检测）”。这一过程需依赖扎实的理论基础与丰富的经验积累，可通过“每日一例”疑难病例讨论、季度病理诊断竞赛等方式强化。

病理诊断思维的构建：从“形态学”到“临床导向”临床信息的整合解读形态学诊断需与临床信息“双向验证”。例如，一位65岁男性患者，肝穿刺活检显示“肝细胞异型增生，大细胞型，核深染”，若临床有“乙肝病史、AFP升高”，需考虑“肝细胞癌（HCC）”可能；若临床无肝病背景、AFP正常，则需考虑“肝腺瘤”或“肝局灶性结节性增生（FNH）”。我曾遇到一例“肾嫌色细胞癌”与“嗜酸细胞腺瘤”的鉴别，临床提示“患者有VHL综合征病史”，这一信息提示“嫌色细胞癌”可能性更大，后续基因检测证实VHL基因突变，最终明确了诊断。

分子病理与多组学整合：精准诊断的“加速器”随着精准医疗的发展，分子病理已成为MDT中不可或缺的“决策工具”。病理科医师需掌握常规分子检测技术的临床应用，并具备多组学数据的整合解读能力。

分子病理与多组学整合：精准诊断的“加速器”常规分子检测技术的应用场景-免疫组化（IHC）：作为“初筛工具”，广泛应用于乳腺癌（HER2、ER、PR）、结直肠癌（MMR蛋白、KRAS）、肺癌（ALK、ROS1）等的分型。例如，HER2IHC3+可直接判断为“阳性”，指导曲妥珠单抗治疗；IHC1+则需进一步行FISH检测。-荧光原位杂交（FISH）：用于检测基因扩增/缺失。例如，乳腺癌HER2基因扩增（HER2/CEP17比值≥2.0）、肺癌EGFR基因扩增（与TKI治疗耐药相关）。-一代测序（NGS）：用于多基因联合检测。例如，在晚期非小细胞肺癌中，NGS可同步检测EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET等驱动基因，为靶向治疗提供“全景式”依据。

分子病理与多组学整合：精准诊断的“加速器”多组学数据的整合解读分子检测结果需与形态学、临床信息结合，形成“三位一体”的诊断。例如，一例“肺腺癌”患者，NGS检测发现“EGFR19外显子缺失突变”，同时IHC显示“TTF-1阳性”，临床患者为“不吸烟女性”，这些信息共同指向“EGFR-TKI治疗敏感”，临床可优先选择奥希替尼等靶向药物。反之，若NGS检测仅发现“KRAS突变”，而患者为“吸烟男性”，IHC显示“p40阳性”，则需考虑“肺鳞癌可能”，此时KRAS突变的治疗价值有限。这种“多维度验证”的思维方式，可避免单一检测指标的局限性。

沟通表达能力的培养：病理报告的“临床可读性”一份优秀的病理报告，不仅要“准确”，更要“临床可用”。这要求病理医师具备“翻译能力”——将专业术语转化为临床医生能理解的语言，将复杂的检测结果转化为可执行的诊疗建议。

沟通表达能力的培养：病理报告的“临床可读性”病理报告的结构化撰写-大体检查：肿物大小、位置、与切缘距离；采用“金字塔结构”，先结论后依据，突出重点信息。例如，乳腺癌报告模板可包括：-分子分型：LuminalB型（ER+80%，PR+30%，HER2-，Ki-6730%）；-组织学类型：浸润性导管癌Ⅱ级；-重要备注：前哨淋巴结转移（1/3），脉管侵犯（+），建议术后辅助化疗+内分泌治疗。这种结构化报告让临床医生能快速抓住关键信息，避免在“长篇大论”中遗漏重点。

沟通表达能力的培养：病理报告的“临床可读性”专业术语的通俗化转化避免使用“异型增生”“非典型性”等模糊表述，明确“低级别鳞状上皮内病变（LSIL）”“高级别鳞状上皮内病变（HSIL）”等标准术语；对分子检测结果，需标注“临床意义”（如“EGFR19外显子缺失突变：靶向治疗敏感”，“BRCA1突变：PARP抑制剂敏感”）。曾有临床医生反馈：“之前的报告说‘可见少量异型细胞’，我们不知道要不要做活检，后来你们改成‘HSIL，建议阴道镜检查’，我们立刻就安排了。”这种反馈让我们意识到：术语的“精准化”与“通俗化”同等重要。

沟通表达能力的培养：病理报告的“临床可读性”口头沟通技巧：MDT讨论中的高效表达在MDT讨论中，病理医师需用“临床语言”阐述病理发现，避免过多形态学描述。例如，面对一例“胰腺导管腺癌”患者，与其详细描述“肿瘤呈浸润性生长，可见腺管结构，间质纤维化”，不如直接说：“肿瘤侵犯胰周脂肪，神经侵犯（+），切缘阴性，分期为T2N1M0（ⅡB期），建议术后辅助化疗（FOLFIRINOX方案）。”这种“结论先行、论据支撑”的表达方式，能让临床医生快速理解诊断依据，提高讨论效率。04ONE病理与临床高效对接的实践路径

病理与临床高效对接的实践路径病理与临床的“对接”不是偶然的“一次沟通”，而是常态化的“机制协同”。通过建立标准化沟通流程、应用信息化工具、捕捉临床需求及构建质量管理体系，可实现“无缝对接”。

建立标准化的沟通机制术前病理讨论会对复杂病例（如肿瘤疑侵及邻近器官、需多器官联合切除），病理科需在术前参与临床科室讨论，明确“需重点观察的病理指标”（如“乳腺癌是否需保乳，需观察肿瘤边缘状态”）。例如，在直肠癌MDT中，若临床计划行“保肛手术”，病理科需在术前提示“肿瘤距肛缘距离、是否侵及括约肌”，为手术方案制定提供依据。

建立标准化的沟通机制术中快速病理（FS）的实时反馈FS是手术过程中的“临时诊断”，需在30分钟内提供结果。为确保准确性，我们与手术室建立了“双人复核制度”：初诊医师与上级医师共同阅片，对疑难病例（如“淋巴结性质判断：转移vs.反应性增生”）及时与临床沟通，必要时建议术中加做冰冻切片或延长等待时间。我曾遇到一例“甲状腺结节FS”，初诊考虑“乳头状癌”，但临床发现结节边界清晰，无包膜侵犯，建议复核后调整为“滤泡性腺瘤”，避免了过度手术。

建立标准化的沟通机制术后MDT病例复盘每月选取1-2例MDT诊疗的疑难或误诊病例，组织病理科、临床科室共同复盘，分析“诊断偏差的原因”（如取材遗漏、指标检测失误、沟通不畅）。例如，一例“胃癌”患者术后出现吻合口瘘，复盘发现原病理报告未提示“脉管侵犯”，而临床根据该指标未进行术前辅助化疗，导致肿瘤未得到有效控制。此次复盘后，我们修订了“胃癌病理报告模板”，强制添加“脉管侵犯”“神经侵犯”等必报项，避免类似问题再次发生。

信息化工具的应用：打破信息壁垒LIS/HIS系统的互联互通通过实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）的对接，实现病理报告与临床数据的实时共享。例如，临床医生可在HIS系统中直接查看病理报告的“大体描述”“免疫组化结果”“分子检测数据”，无需等待纸质报告；病理科也可在LIS系统中调取患者的“病史”“影像学检查结果”，辅助诊断。这种“信息同步”避免了“信息滞后”导致的诊疗延误。

信息化工具的应用：打破信息壁垒数字病理平台：远程会诊与多学科阅片数字病理技术将玻璃切片转化为数字图像，支持多人在线同时阅片。在MDT中，临床医生可通过平台直接查看病理切片的“高清图像”，病理医师可实时标注“可疑区域”（如“此处考虑微浸润”），实现“可视化沟通”。例如，在远程MDT中，基层医院医生可上传病理数字图像，由上级医院病理科专家在线会诊，解决了“基层医院病理资源不足”的问题。

信息化工具的应用：打破信息壁垒AI辅助诊断系统：提升效率，减少误差AI图像识别技术可辅助病理医师进行“初筛”（如“识别乳腺癌HER2阳性表达”“计数肺癌Ki-67指数”），提高工作效率；同时，AI的“客观性”可减少人为观察偏差。例如，我们引入的乳腺癌AI辅助诊断系统，对HER2IHC2+样本的判读准确率达92%，为FISH检测提供了高效初筛工具。但需注意：AI是“辅助工具”，而非“替代者”，最终诊断仍需病理医师结合临床信息综合判断。

临床需求的精准捕捉：从“我能做什么”到“临床需要什么”定期参与临床科室晨会/病例讨论病理医师轮流参与临床科室的晨会或病例讨论，直接了解“临床痛点”。例如，在肿瘤科晨会中，我们得知“晚期肺癌患者需频繁进行组织活检以监测耐药”，这促使我们开展“液体活检”项目，通过检测外周血ctDNA的基因突变，减少患者有创取材的痛苦。

临床需求的精准捕捉：从“我能做什么”到“临床需要什么”建立病理-临床联络员（PAL）制度由资深病理医师担任PAL，作为病理科与临床科室的“固定联系人”，负责“需求收集”“问题反馈”“政策解读”。例如，外科若对“淋巴结清扫数量”有疑问，PAL可组织病理科与外科共同制定“不同癌种的淋巴结送检标准”；若临床对“分子检测项目”有需求，PAL可协调实验室开展新项目。

临床需求的精准捕捉：从“我能做什么”到“临床需要什么”开展临床病理继续教育定期为临床医生开展“病理知识小讲座”，内容涵盖“病理报告解读”“分子检测意义”“标本采集规范”等。例如，我们为外科医生讲解了“乳腺癌保乳手术中切缘状态的病理判断标准”，让临床医生理解“为何切缘阳性需再次手术”；为肿瘤科医生讲解了“NGS检测在晚期肿瘤中的应用”，帮助临床合理选择检测项目。这种“双向学习”弥合了病理与临床的知识gap。

质量与安全管理体系：对接过程的“生命线”病理诊断的质控流程-三级审核制度：初诊医师→上级医师→主任审核，确保疑难病例“双人以上确认”；01-疑难病例会诊：对“交界性病变”“罕见病”等，组织科室讨论或外院会诊；02-病理诊断一致性评估：定期开展“读片会”，与上级医院病理科进行“双盲阅片”，评估诊断符合率。03

质量与安全管理体系：对接过程的“生命线”不良事件上报与分析建立“病理诊断不良事件台账”，记录“误诊漏诊”“标本丢失”“报告错误”等事件，每月召开“质量安全会议”，分析根本原因（RCA），制定改进措施。例如，一例“宫颈癌”患者因“标本固定不及时”导致DNA降解，影响HPV检测，我们通过修订“标本接收标准”（要求标本离体后30分钟内固定），避免了类似问题。

质量与安全管理体系：对接过程的“生命线”ISO15189认可：规范化管理的国际标准通过医学实验室质量和能力认可（ISO15189），建立“全流程质量管理体系”，覆盖“标本采集→运输→处理→检测→报告→存储”各环节。这一认可不仅提升了病理报告的“公信力”，也为MDT中的病理-临床对接提供了“质量保障”。05ONE典型案例深度剖析：理论与实践的结合

典型案例深度剖析：理论与实践的结合理论的价值在于指导实践，以下通过三个MDT典型案例，展示病理诊断与临床对接的“实战经验”。

案例1：肺癌MDT中病理诊断的关键决策病例背景62岁男性，吸烟史40年，因“咳嗽、痰中带血1月”入院。CT显示“右肺上叶占位，4cm×3cm，纵隔淋巴结肿大”，支气管镜活检病理示“未分化癌”，临床初步考虑“肺癌”，但需明确“病理类型及分子分型”以制定治疗方案。

案例1：肺癌MDT中病理诊断的关键决策病理过程-补充免疫组化：TTF-1（+）、NapsinA（+）、p40（-），支持“肺腺癌”；1-分子检测：NGS检测显示“EGFR19外显子缺失突变”（丰度15%），ALK、ROS1、BRAF等阴性；2-疗效评估：患者接受“奥希替尼靶向治疗”2个月后，CT显示“肿瘤缩小60%”，疗效评价为“部分缓解（PR）”。3

案例1：肺癌MDT中病理诊断的关键决策临床对接在MDT讨论中，病理科明确：“肺腺癌，EGFR敏感突变，适合靶向治疗”，临床据此放弃“化疗+免疫治疗”方案，选择“奥希替尼单药治疗”，患者生活质量显著改善。

案例1：肺癌MDT中病理诊断的关键决策启示分子检测是晚期肺癌精准治疗的“指南针”，病理科需主动与临床沟通，及时提供“可执行的分子检测结果”；同时，“动态监测”（如治疗后再活检或液体活检）对耐药后的方案调整至关重要。

案例2：消化系统肿瘤MDT中的病理-临床协作病例背景58岁女性，因“上腹痛、体重下降3月”入院。胃镜显示“胃窦溃疡型病变”，活检病理示“中分化腺癌”，临床计划行“D2根治术”，但需明确“新辅助治疗反应可能性”（根据HER2、MMR状态等）。

案例2：消化系统肿瘤MDT中的病理-临床协作病理过程-活检标本复查：HER2IHC2+，FISH检测显示“HER2/CEP17比值=1.8（无扩增）”，MMR蛋白表达（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均阳性），提示“MSS型”；-术后病理：手术标本显示“肿瘤退缩分级（TRG）3级（无退缩）”，脉管侵犯（+），淋巴结转移（5/15）。

案例2：消化系统肿瘤MDT中的病理-临床协作临床对接病理科在术前反馈：“HER2阴性、MSS型，新辅助化疗获益可能有限”，临床选择“直接手术”；术后根据“脉管侵犯、淋巴结转移”，建议辅助化疗（XELOX方案），患者术后随访1年无复发。

案例2：消化系统肿瘤MDT中的病理-临床协作启示新辅助治疗前需进行“全面病理评估”，HER2、MMR等指标可预测治疗反应；术后病理的“TRG分级”“淋巴结转移”等信息，是辅助治疗决策的重要依据。

案例3：罕见病MDT中的跨学科协作病例背景35岁男性，因“反复发热、多关节痛、淋巴结肿大6月”入院。外院就诊考虑“淋巴瘤”，但活检病理未明确，患者病情进展，出现“肝脾肿大、血细胞减少”。

案例3：罕见病MDT中的跨学科协作病理过程-淋巴结活检：形态学显示“淋巴结结构破坏，可见大量组织细胞浸润，胞质丰富、呈嗜酸性，可见‘Touton巨细胞’”；-免疫组化：CD68（+）、CD163（+）、S100（-）、CD1a（-），排除“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”；-基因检测：BRAFV600E突变阴性，提示“非LCH型组织细胞增生症”；-临床协作：结合患者“发热、关节痛”症状，会诊风湿免疫科，考虑“成人Still病”合并“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）”，给予激素+免疫抑制剂治疗后，患者病情缓解。

案例3：罕见病MDT中的跨学科协作启示罕见病诊断需“病理-临床-影像”多学科协作，病理科需跳出“单一疾病”思维，结合临床表现进行“鉴别诊断”；同时，分子检测可帮助排除“相似形态学的肿瘤”，避免误诊。06ONE培训体系的构建与实施挑战

培训体系的构建与实施挑战病理科MDT临床技能与临床对接培训，需系统规划培训内容、创新培训方法、科学评估效果，并应对实施中的挑战。

培训内容的模块化设计1.基础模块：面向低年资病理医师，内容包括“病理技术规范”“诊断基础”“沟通技巧入门”“临床科室轮转（1个月）”。2.进阶模块：面向中年资病理医师，内容包括“分子病理技术”“疑难病例讨论”“MDT模拟演练”“临床知识专题（如肿瘤分期、靶向药物机制）”。3.实践模块：面向全体病理医师，内容包括“模拟MDT病例分析”“临床科室跟诊（如手术室、肿瘤科）”“病理报告修改工作坊”。

培训方法的多元化创新1.“理论+实操”结合：通过“小讲课”学习理论知识，再通过“模拟切片”“模型取材”进行实操训练，例如“乳腺癌HER2判读”培训后，立即进行“10例模拟IHC切片判读考核”。013.线上线下混合式教学：利用“中国病理网”“华夏病理网”等平台开展线上课程（如“分子病理最新进展”）；线下举办“病理-临床联合工作坊”，通过“角色扮演”（病理医师模拟与临床沟通场景）提