癫痫切除性手术的术式选择与技巧

癫痫切除性手术的术式选择与技巧演讲人2026-01-09

手术技巧：从“解剖入路”到“术中监测”的“精细化操作”术式选择：个体化“定制”与“精准决策”术前评估：术式选择的“导航系统”癫痫切除性手术的术式选择与技巧并发症防治：手术安全的“最后一道防线”总结：癫痫切除性手术的“个体化精准治疗”理念654321目录01ONE癫痫切除性手术的术式选择与技巧

癫痫切除性手术的术式选择与技巧作为一名深耕癫痫外科临床与研究的神经外科医生，我始终认为癫痫切除性手术是神经外科领域“最精密的舞蹈”——既要彻底清除致痫病灶，又要像保护珍宝般守护大脑的功能区。每一台手术都如同在迷雾中绘制地图，需要多模态技术导航、术者经验判断与团队默契协作的完美结合。术式选择与手术技巧，正是决定这场“舞蹈”成败的核心要素。本文将从术前评估的“基石”作用、术式选择的“个体化”原则、具体术式的“精细化”技巧，以及并发症防治的“兜底”思维四个维度，系统阐述癫痫切除性手术的关键要点，希望能为同行提供可借鉴的临床思路。02ONE术前评估：术式选择的“导航系统”

术前评估：术式选择的“导航系统”癫痫切除性手术的根本目标是“控制癫痫发作、改善生活质量”，而术前评估正是实现这一目标的“导航系统”。没有精准的评估，术式选择便如同盲人摸象；忽视评估细节，手术技巧再精湛也可能事倍功半。作为术者，我始终将术前评估视为手术的“第一道工序”，其核心是通过多维度信息明确三大问题：致痫灶的“位置与范围”、病变的“性质与边界”、功能区的“分布与保护需求”。

致痫灶定位：从“模糊区域”到“精准坐标”致痫灶定位是术前评估的“灵魂”，直接决定手术范围与术式选择。临床中，我们采用“非侵入性-侵入性”阶梯式定位策略，逐步缩小“嫌疑区域”，最终锁定致痫灶的“精准坐标”。1.头皮视频脑电图（scalp-EEG）：基础中的“侦察兵”头皮EEG是癫痫术前评估的“第一道防线”，通过长程视频监测捕捉发作期放电模式，初步判断致痫区所在的“脑叶”（如颞叶、额叶）或“半球”（如左侧、右侧）。但需注意，头皮EEG的准确性受限于电极覆盖范围与信号衰减——例如，颞叶内侧结构（如海马、杏仁核）的放电常被颞骨衰减，导致定位偏差；额叶发作的快速放电易被肌电伪差干扰。因此，我们常规采用“10-20系统”扩展电极（如蝶骨电极、鼻咽电极），并联合“脑电地形图”“偶极子定位”等技术，提升对深部致痫灶的检出率。我曾接诊一位“难治性癫痫”患者，外院头皮EEG提示“广泛性异常”，但通过增加蝶骨电极后，发现右侧颞内侧存在规律性棘慢波，最终经手术证实为“海马硬化”，术后发作完全控制。

致痫灶定位：从“模糊区域”到“精准坐标”影像学检查：从“结构异常”到“功能代谢”影像学是致痫灶定位的“眼睛”，尤其对于“结构性癫痫”（如肿瘤、血管畸形、发育畸形），高分辨率影像能直接提示“致痫病灶”。我们常规采用“3.0T高场强MRI+癫痫序列”（如FLAIR、T2、DWI），重点观察海马硬化（T2信号增高、体积缩小）、局灶性皮质发育不良（FCD，皮层增厚/变薄、灰白质界限模糊）等特征性改变。对于MRI阴性的患者，则需借助“代谢-功能影像”：PET-通过¹⁸F-FDG代谢显像，致痫灶常表现为“低代谢区”（如颞叶癫痫的海马代谢降低）；SPECT（发作期与间期脑灌注显像对比）可捕捉“发作期高灌注”的致痫灶特征。近年来，“影像-电生理融合技术”（如MRI-EEG融合、PET-MRI融合）已成为主流，通过空间配准将影像学与脑电信息可视化，帮助术者直观理解致痫灶与功能区的位置关系。

致痫灶定位：从“模糊区域”到“精准坐标”侵入性监测：当“迷雾”需要“拨云见日”当非侵入性评估结果矛盾（如多脑区放电）、或致痫灶位于功能区附近时，侵入性监测成为“金标准”。目前主流技术包括“硬膜下电极（ECoG）”与“立体脑电极（SEEG）”：前者适用于皮质表浅病灶，通过开颅手术将电极网格铺于脑表面，能精确记录发作期放电的“起源区”与“扩散路径”；后者则通过立体定向技术将深部电极植入脑深部结构（如海马、岛叶），适用于深部或广泛性病灶。选择何种侵入性方式，需结合“致痫灶位置”“手术路径规划”与“风险收益比”——例如，对于疑诊“颞叶内侧癫痫”的患者，若MRI提示海马硬化，我们首选“颞叶内侧电极+皮质电极”联合监测；若怀疑“额叶岛叶癫痫”，则SEEG因创伤小、覆盖范围广更具优势。记得一位“左侧额叶癫痫”患者，头皮EEG提示“双侧额区放电”，通过SEEG精准定位致痫灶位于“左侧额下回后部”，避开Broca区后行病灶切除术，术后语言功能无障碍，发作完全控制。

病变性质与功能区保护：术式选择的“边界条件”明确致痫灶位置后，病变的“性质”（肿瘤、瘢痕、发育畸形等）与功能区的“分布”（语言、运动、视觉等）成为术式选择的核心“边界条件”——不同的病变性质需不同的切除策略，功能区保护则直接决定手术的安全性与患者术后生活质量。

病变性质与功能区保护：术式选择的“边界条件”病变性质：决定“切除范围”与“术式类型”-肿瘤相关性癫痫：如神经节细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET），多为“局灶性致痫灶”，手术需“全切肿瘤+致痫皮层”。例如，位于“颞叶新皮层”的肿瘤，若术前评估致痫灶局限于肿瘤及周边1cm皮层，可行“肿瘤扩大切除术”；若肿瘤累及海马，则需联合“海马杏仁核切除术”。-瘢痕性癫痫：如外伤后、感染后瘢痕，致痫灶常位于“瘢痕边缘的兴奋性皮层”，术中需结合ECoG监测，切除“瘢痕+放电皮层”（通常为瘢痕外2-3cm的“致痫网络”）。我曾为一例“脑外伤后癫痫”患者手术，术中发现致痫灶位于额叶瘢痕周围的“异常放电区”，ECoG引导下切除后，术后随访3年无发作。

病变性质与功能区保护：术式选择的“边界条件”病变性质：决定“切除范围”与“术式类型”-发育性癫痫：如FCD、半侧巨脑症，致痫灶常呈“弥漫性”或“多灶性”，术式选择需权衡“切除彻底性”与“神经功能保留”。例如，FCDⅡ型（Taylor型）致痫灶边界相对清晰，可行“病灶切除术”；而半侧巨脑症则需考虑“功能性大脑半球切除术”，以切断致痫网络的扩散路径。

病变性质与功能区保护：术式选择的“边界条件”功能区保护：从“解剖定位”到“术中实时监测”功能区保护是癫痫切除性手术的“红线”，尤其对于语言区（Broca区、Wernicke区）、运动区（中央前回）、视觉区（枕叶纹状区）等关键区域，术前必须明确其位置与范围。我们采用“多模态融合定位”：术前通过fMRI（功能磁共振）识别语言/运动激活区，术中结合“直接电刺激（DES）”与“体感诱发电位（SEP）”实时监测。例如，在切除“左侧额叶致痫灶”时，术者需用双极电刺激（4-6mA，50Hz）皮质表面，若患者出现“语言中断”或“肢体抽动”，则该区域为“critical功能区”，需予以保留。对于“语言优势半球”患者，我们常规行“Wada试验”（颈内动脉阿米妥钠试验），评估语言与记忆功能分布，避免术后出现“失语”或“记忆障碍”。03ONE术式选择：个体化“定制”与“精准决策”

术式选择：个体化“定制”与“精准决策”术前评估为术式选择提供了“信息基础”，但如何将这些信息转化为“手术决策”，则需要术者对各类术式的“适应证”“禁忌证”“风险收益比”有深刻理解。癫痫切除性手术的术式选择，本质是“致痫灶彻底切除”与“神经功能最大化保留”的动态平衡，需根据“致痫位置”“病变范围”“功能区关系”三大维度“个体化定制”。

颞叶癫痫：术式选择与“经典入路”颞叶癫痫（temporallobeepilepsy，TLE）是最常见的药物难治性癫痫，约占手术病例的60%-70%，其中“颞叶内侧癫痫”（海马杏仁核硬化）占比最高。颞叶手术的术式选择，需区分“新皮层癫痫”与“内侧癫痫”，并注意保护“视辐射”与“语言功能”。1.前颞叶切除术（anteriortemporallobectomy，ATL）：经典术式与“关键边界”ATL是TLE的标准术式，适用于“颞叶新皮层广泛放电”或“内侧+新皮层联合致痫”的患者。手术采用“翼点入路”，外侧裂池释放脑脊液降低颅内压后，沿“颞上回”向后切开皮层，至“侧裂静脉额干”（保护语言功能），向后切除范围不超过“颞极后4.5cm”（右侧）或“5.5cm”（左侧，避免损伤视辐射）。

颞叶癫痫：术式选择与“经典入路”切除深度需达“侧脑室下角”，完整切除杏仁核与海头。但需注意，ATL的“记忆功能风险”不容忽视——对于“记忆优势侧”（多为左侧），术前需行“记忆评估”，若海马记忆功能已代偿，方可手术；若为“非优势侧”，切除范围可适当扩大至“海马尾”。2.选择性海马杏仁核切除术（selectiveamygdalo-hippocampectomy，SAH）：精准切除与“功能保护”SAH适用于“颞叶内侧癫痫”（如单纯海马硬化）且“颞叶新皮层功能正常”的患者，相较于ATL，其优势在于“保留颞叶新皮层”，降低术后“记忆障碍”与“视野缺损”风险。手术入路包括“经颞叶皮层入路”与“经侧裂入路”：前者需在颞中回做“2-3cm皮层切口”，经颞角切除海马；后者则沿侧裂蛛网膜分离，经岛叶进入颞角，创伤更小。

颞叶癫痫：术式选择与“经典入路”术中需注意“保护脉络膜前动脉”（供应海马的主要血管），避免电凝损伤；同时以“穹窿”“乳头体”为标志，明确海马切除的“后界”（防止损伤中脑结构）。我曾为一例“右侧海马硬化”患者行SAH，术后仅出现“轻度同向偏盲”，记忆功能较术前改善，体现了“精准切除”的价值。

颞叶癫痫：术式选择与“经典入路”颞叶外癫痫的“扩展术式”：当致痫灶超越“颞叶边界”少数TLE患者致痫灶可累及“岛叶”或“额眶回”，此时需行“颞叶扩大切除术”，即“ATL+岛叶/额眶回切除”。但需注意，岛叶是“内脏运动与感觉中枢”，切除时需结合“术中电刺激”，避免损伤“语言功能”与“面部感觉”。

额叶癫痫：术式选择与“扩散路径控制”额叶癫痫（frontallobeepilepsy，FLE）占手术病例的20%-30%，因其致痫灶靠近“运动区”“辅助运动区”及“前额叶认知功能区”，手术难度与风险较高。额叶手术的术式选择，核心是“控制致痫灶扩散路径”与“保护高级功能”。

额叶癫痫：术式选择与“扩散路径控制”病灶切除术：适用于“局灶性病变”对于“FCD”“局灶性皮质发育不良”或“低级别肿瘤”导致的额叶癫痫，若术前评估致痫灶局限于“单一脑回”（如额上回、额下回），可行“病灶切除术”。手术采用“冠状切口”，骨窗需覆盖“致痫灶+周边2cm放电皮层”（ECoG监测确认）。需注意，额叶的“辅助运动区（SMA）”位于“中央前回前方”，切除时易引起“对侧肢体强直发作”，术中需采用“皮层电刺激+肌电监测”，一旦发现SMA异常，立即停止切除。

额叶癫痫：术式选择与“扩散路径控制”多脑叶切除术：当致痫灶呈“网络化”分布对于“广泛性额叶放电”或“致痫灶累及2个以上脑回”的患者，需行“多脑叶切除术”，如“额极切除术”“额叶切除术”。但需严格把握适应证——术前需行“神经心理学评估”，确认“前额叶认知功能”未严重受损，否则术后可能出现“执行功能障碍”。我曾接诊一例“难治性额叶癫痫”患者，致痫灶累及“双侧额极”，行“右侧额极切除术”后，发作频率从“每日10次”降至“每月1次”，认知功能无明显下降。

额叶癫痫：术式选择与“扩散路径控制”胼胝体切开术：控制“发作扩散”的“姑息术式”对于“双侧额叶网络性癫痫”或“跌倒发作”患者，若致痫灶无法完全切除，可考虑“胼胝体切开术”（胼胝体前2/3切开），阻断“双侧额叶的放电扩散”，减少跌倒发作次数。但需注意，该术式无法根治癫痫，且可能出现“失连接综合征”（如左手失用），需严格筛选患者。

颞外癫痫：术式选择与“深部结构保护”颞外癫痫（extratemporallobeepilepsy，ETLE）包括顶叶、枕叶、岛叶癫痫，占比约10%-15%，因致痫灶位置深、功能复杂，手术难度极大。ETLE的术式选择，核心是“深部结构保护”与“功能代偿评估”。

颞外癫痫：术式选择与“深部结构保护”顶叶癫痫：“感觉区”与“认知区”的平衡顶叶癫痫的致痫灶常位于“中央后回”（感觉区）或“角回”（认知区），手术需以“保留感觉功能”为首要目标。对于“中央后回病灶”，采用“经纵裂入路”，沿“中央沟”切开皮层，切除范围不超过“中央沟前1cm”（运动区）；对于“角回病灶”，则需保护“阅读中枢”（左侧角回），术前通过“fMRI阅读任务”明确功能区位置。

颞外癫痫：术式选择与“深部结构保护”枕叶癫痫：“视觉通路”的保护枕叶癫痫的致痫灶多位于“纹状区”（视觉皮层），手术需避免损伤“视辐射”（经颞叶或顶叶的视觉纤维）。我们采用“枕叶经皮层入路”，以“枕距沟”为标志，切除“距状裂周围”的致痫灶，术中“视觉诱发电位（VEP）”监测，若VEP波幅下降>50%，则停止切除。

颞外癫痫：术式选择与“深部结构保护”岛叶癫痫：“深部致痫灶”的“精准切除”岛叶是“癫痫的隐匿区”，其致痫灶常与“额叶”“颞叶”相连，手术需经“外侧裂”暴露岛叶，以“岛叶中央沟”为界，切除“前岛叶”（致痫好发区）。但岛叶是“自主神经中枢”，切除时需注意“心率、血压变化”，一旦出现“血压骤升”，提示损伤“岛叶皮质下结构”，需立即调整切除方向。

半球性癫痫：术式选择与“功能重塑”半球性癫痫（hemisphericepilepsy）多见于“儿童期脑损伤”（如Sturge-Weber综合征、Rasmussen脑炎），致痫灶累及整个大脑半球，手术需“控制癫痫”与“保留功能”并重。1.功能性大脑半球切除术（functionalhemispherectomy）：“离断”而非“切除”该术式适用于“婴幼儿半球性癫痫”，通过“切除额顶颞岛叶+部分枕叶+胼胝体切开”，实现“半球功能离断”，既彻底切除致痫灶，又保留“枕叶视觉区”与“基底节”功能。手术关键是“完整离断半球间连接”（胼胝体、扣带、额枕桥束），避免“致痫网络残留”。2.解剖性大脑半球切除术（anatomicalhemispherectom

半球性癫痫：术式选择与“功能重塑”y）：“传统术式”与“高并发症风险”该术式需“完全切除大脑半球”，因术后“慢性硬膜下血肿”“脑室穿通畸形”等并发症高达30%，目前已基本被“功能性半球切除术”替代。04ONE手术技巧：从“解剖入路”到“术中监测”的“精细化操作”

手术技巧：从“解剖入路”到“术中监测”的“精细化操作”术式选择是“战略规划”，手术技巧则是“战术执行”。癫痫切除性手术的精细程度，直接影响“致痫灶全切率”与“神经功能保留率”。以下结合“颞叶”“额叶”“颞外”不同术式，阐述关键手术技巧。

颞叶手术：“安全入路”与“深部结构保护”翼点入路的“层次解剖”：降低颅内压的“第一步”颞叶手术常规采用“右侧翼点入路”（左侧为“左翼点入路”），切口起于“颧弓中点”，沿“颞上线”向后延伸至“顶结节”，骨窗需暴露“额颞顶颅板”，咬除“蝶骨嵴”以扩大“外侧裂暴露空间”。关键步骤是“外侧裂池释放”：沿“颞叶表面”蛛网膜切开，释放脑脊液后，脑组织自动回缩，避免“牵拉损伤”。我曾见年轻术者因“未释放脑脊液”盲目牵拉，导致“额叶挫伤”，教训深刻。

颞叶手术：“安全入路”与“深部结构保护”海马切除的“边界标志”：避免损伤“中脑结构”选择性海马杏仁核切除术中，以“杏仁核”为起点，沿“海马沟”向后分离，需识别三大关键标志：①“穹窿”：海马内侧的白色纤维束，切除时需保留其完整性（损伤可导致“记忆障碍”）；②“乳头体”：位于下丘脑前端，是海马切除的“后界”，避免电凝损伤（否则可出现“动眼神经麻痹”）；③“脉络膜前动脉”：走行于“海马伞外侧”，电凝时需远离血管，防止“海马梗死”。3.视辐射保护的“解剖学基础”：“颞叶切除量”的“安全阈值”视辐射（Meyer袢）从“外侧膝状体”绕至“枕叶颞角”，在颞叶走行于“侧脑室下角外侧壁”与“颞叶新皮层之间”。为避免“同向偏盲”，颞叶切除的后界需控制在“颞极后4.5cm（右侧）或5.5cm（左侧）”，或通过“术中导航”确认视辐射位置，必要时保留“颞叶后部1cm”皮层。

额叶手术：“功能区定位”与“扩散路径阻断”中央沟的“术中识别”：运动区的“最后防线”额叶手术中，准确识别“中央沟”是保护“运动区”的关键。我们采用“三大标志”：①“中央沟静脉”：沿中央沟走行的静脉，多汇入“上矢状窦”；②“运动皮层手区代表区”：电刺激时出现“对侧手指抽动”；③“额上回与中央前回的形态差异”：中央前回“较宽、有中央沟”，额上回“较窄、无中央沟”。术中一旦确认中央沟，切除范围严格限制在“中央沟前1cm”。2.辅助运动区（SMA）的“保护策略”：避免“对侧强直发作”SMA位于“中央前回前方”，切除时易引起“对侧肢体强直发作”。我们的经验是：术前通过“fMRI”识别SMA激活区，术中采用“低频电刺激（1Hz）”，若出现“对侧肢体强直”或“运动不能”，则标记为“功能区”并予以保留。对于“无法避免的SMA切除”，术后需给予“大剂量激素（甲泼尼龙）+脱水剂”，减轻“脑水肿”与“神经功能障碍”。

额叶手术：“功能区定位”与“扩散路径阻断”中央沟的“术中识别”：运动区的“最后防线”3.胼胝体切开的“长度控制”：“前2/3”的“安全范围”胼胝体切开术是额叶癫痫的辅助术式，切开长度需控制在“胼胝体前2/3”（从“胼胝体嘴”至“胼胝体压部前方”），避免损伤“压部”导致的“失连接综合征”。术中需用“神经剥离子”沿“胼胝体中线”分离，电凝功率调至“10W”以下，防止“损伤两侧半球白质”。

颞外手术：“深部结构暴露”与“功能实时监测”岛叶暴露的“外侧裂分离技巧”：避免“穿支血管损伤”岛叶位于“外侧裂深部”，暴露时需沿“外侧裂蛛网膜”逐步分离，识别“大脑中动脉（MCA）的岛叶穿支”（如MCA上干、下干的岛叶分支）。穿支血管直径多<1mm，电凝时需用“低功率双极电凝（5W）+生理盐水冲洗”，避免“热传导损伤”。我曾为一例“岛叶癫痫”患者手术，因分离外侧裂时损伤“豆纹动脉”，导致“基底节梗死”，患者出现“对侧偏瘫”，教训惨痛——岛叶手术，血管保护永远是“第一位的”。2.顶叶中央后回的“感觉区保护”：“体感诱发电位（SEP）”的应用顶叶中央后回是“感觉皮层”，切除时需持续监测“SEP”：若SEP的“N20波幅下降>50%”或“潜伏期延长>10%”，则提示感觉区损伤，需调整切除范围。我们采用“皮层电极阵列SEP监测”，实时反馈感觉功能状态，最大限度降低“感觉障碍”风险。

术中监测：“多模态融合”的“安全网”术中监测是癫痫切除性手术的“安全网”，通过“电生理+影像+实时反馈”技术，为术者提供“致痫灶边界”“功能区位置”“神经功能状态”的实时信息。

术中监测：“多模态融合”的“安全网”脑皮层电图（ECoG）：致痫灶切除的“导航仪”ECoG是术中监测的核心技术，通过“硬膜下电极网格”记录皮层电活动，识别“棘波、尖波”等致痫放电。我们采用“64导电极网格”，覆盖“致痫灶+周边2cm”，切除范围以“放电消失”为标准（对于“广泛性放电”，需保留“生理性节律”）。例如，颞叶手术中，若ECoG提示“颞极+颞前叶放电”，则切除“颞极前5cm+颞上回”；若“颞内侧放电”，则联合“海马切除”。

术中监测：“多模态融合”的“安全网”神经导航：“三维空间”的“精准定位”神经导航系统通过“术前MRI与术中实时图像融合”，为术者提供“致痫灶位置”“手术入路”“重要血管”的三维可视化信息。但需注意，术中“脑移位”（如脑脊液释放、脑牵拉）可导致“导航误差”，我们采用“术中超声”实时校正，将误差控制在“2mm”以内。

术中监测：“多模态融合”的“安全网”微创技术：“神经内镜”与“机器人辅助”的应用对于“脑深部致痫灶”（如海马、岛叶），我们采用“神经内镜辅助切除”，通过“内镜工作通道”置入器械，减少“皮层切口”与“脑牵拉”；对于“病灶体积小、位置深”的病例，则使用“ROSA机器人”辅助穿刺电极植入，提高“SEEG”定位精度。05ONE并发症防治：手术安全的“最后一道防线”

并发症防治：手术安全的“最后一道防线”癫痫切除性手术的并发症，轻则影响患者生活质量，重则危及生命。作为术者，需将“并发症防治”贯穿手术全程，从“术前评估”到“术后管理”，构建“全流程防控体系”。

术中并发症：“预防为主，及时处理”出血：“血管识别”与“止血技巧”术中出血是癫痫手术最危险的并发症，尤其对于“AVM”“血管畸形”或“病变与血管粘连”的病例。我们采用“先处理供血动脉，再处理引流静脉”的原则，对于“穿支血管”，避免电凝，用“明胶海绵+止血纱布”压迫止血；对于“动脉性出血”，用“动脉瘤夹”夹闭，避免盲目电凝导致“血管闭塞”。

术中并发症：“预防为主，及时处理”功能区损伤：“实时监测”与“即刻调整”功能区损伤是癫痫手术的“严重并发症”，可通过“术中电刺激”“SEP/VEP监测”预防。一旦监测提示“功能区异常”，立即停止该区域操作，必要时“缩小切除范围”。例如，切除“左侧Broca区”致痫灶时，若电刺激出现“语言中断”，则保留该区域，改行“胼胝体切开术”控制发