眼科围手术期抗凝药物使用的并发症风险

眼科围手术期抗凝药物使用的并发症风险演讲人2026-01-10

01引言：眼科围手术期抗凝药物的临床挑战与风险意识02眼科围手术期抗凝药物的使用现状与必要性03常见抗凝药物分类及作用机制与围手术期特点04围手术期抗凝药物管理的核心原则：个体化与动态平衡05眼科围手术期抗凝相关并发症风险及具体分析06并发症的预防策略与处理流程07特殊人群的抗凝管理考量08多学科协作在抗凝并发症风险管理中的价值目录

眼科围手术期抗凝药物使用的并发症风险01ONE引言：眼科围手术期抗凝药物的临床挑战与风险意识

引言：眼科围手术期抗凝药物的临床挑战与风险意识在眼科临床工作的二十余年里，我始终铭记2019年那个春晨——一位82岁房颤患者因“双眼年龄相关性白内障”拟行手术，长期服用利伐沙班（20mgqd）预防卒中。术前评估时，家属反复强调“药不能停，否则会中风”，而手术团队担心术中出血风险，陷入两难。最终，我们通过多学科协作调整用药方案，手术顺利完成，术后仅出现轻微结膜下出血。这个案例让我深刻意识到：眼科围手术期抗凝药物的管理，如同在“血栓预防”与“出血控制”的钢丝上行走，任何疏忽都可能引发灾难性后果。随着心血管疾病发病率上升及抗凝药物的广泛应用，这一问题已成为眼科医生必须攻克的“堡垒”。本文将从临床实践出发，系统梳理抗凝药物在眼科围手术期的并发症风险及管理策略，为同行提供可借鉴的思路。02ONE眼科围手术期抗凝药物的使用现状与必要性

1心血管疾病患者眼科手术的普遍性流行病学数据显示，我国40岁以上人群白内障患病率高达18%，其中合并心血管疾病（如房颤、冠心病、心脏瓣膜置换术后）者占比约25%-30%。这类患者常需长期服用抗凝药物，而眼科手术（如白内障、青光眼、玻璃体视网膜手术）又是老年群体的常见需求。据北京协和医院统计，2022年眼科手术患者中，12.3%正在服用抗凝或抗血小板药物，较2017年上升了4.2%。这种“手术需求”与“抗凝指征”的重叠，使得围手术期抗凝管理成为无法回避的临床问题。

2抗凝药物在预防血栓中的核心地位抗凝药物通过抑制凝血因子激活或血小板聚集，预防血栓形成，对房颤（卒中年发生率约5%）、深静脉血栓（DVT，术后发生率约20%-30%）等疾病至关重要。然而，其“抗凝”本质也意味着破坏生理止血机制，增加手术出血风险。这种“双刃剑”效应，使得围手术期抗凝药物的管理成为临床决策的难点——过早停药可能导致致命性血栓，延迟停药可能引发不可控出血。

3围手术期抗凝管理的“两难困境”传统观念认为，术前需停用抗凝药物以降低出血风险，但现代研究证实，对于中高危血栓风险患者（如CHA₂DS₂-VASc评分≥2分、机械瓣膜术后），突然停药会使血栓风险升高3-5倍。2023年欧洲眼科指南指出，眼科围手术期抗凝管理的核心目标是在“最小化出血风险”的同时“避免血栓事件”，而非简单“停药”。这一理念的转变，要求医生对药物特性、患者个体差异及手术类型有更精准的把握。03ONE常见抗凝药物分类及作用机制与围手术期特点

1维生素K拮抗剂（VKA）：华法林的“精细调控”华法林是经典的VKA，通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧基化，发挥抗凝作用。其特点是：-半衰期长：36-42小时，需5-7天才能达到稳定疗效；-个体差异大：受基因（CYP2C9、VKORC1多态性）、饮食（维生素K摄入）、药物（抗生素、抗癫痫药）影响显著；-监测指标：国际标准化比值（INR），目标值因疾病而异（房颤通常2.0-3.0，机械瓣膜术后2.5-3.5）。围手术期难点：INR值的动态调控。例如，白内障手术（出血风险低）术前INR需控制在≤1.5，而玻璃体切割术（出血风险高）需控制在1.0-1.5。对于需桥接的患者，普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）的启用时机（术前24-48小时停华法林，术后INR≤1.5时重启）需精准计算，避免“桥接空白期”血栓形成。

1维生素K拮抗剂（VKA）：华法林的“精细调控”3.2直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班的“便捷与挑战”DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）通过直接抑制Xa因子或Ⅱa因子，实现抗凝作用，相比华法林具有“起效快、无需常规监测、食物相互作用少”的优势。但围手术期需注意：-半衰期差异：利伐沙班（5-9小时）、阿哌沙班（12-17小时），肾功能不全时延长；-缺乏特异性逆转剂：Idarucizumab（达比加群逆转剂）、Andexanetalfa（Xa抑制剂逆转剂）虽已上市，但普及度有限，仍依赖支持治疗；-手术时机：对于出血风险低的手术（如白内障），术前需停药12-24小时（肾功能正常者）；出血风险高的手术（如青光眼引流阀植入），需停药24-48小时。

1维生素K拮抗剂（VKA）：华法林的“精细调控”我曾遇到一位65岁患者，因“非瓣膜性房颤”服用利伐沙班（20mgqd），拟行“青光眼阀植入术”。术前24小时停药，术中仍出现脉络膜上腔出血，分析原因为患者肾功能轻度减退（eGFR55ml/min），利伐沙班半衰期延长至12小时，导致术中药物浓度仍较高。这一教训提醒我们，DOACs的停药时间需根据肾功能“个体化延长”。

3抗血小板药物：阿司匹林的“低风险与高叠加”抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）通过抑制血小板花生四烯酸代谢（阿司匹林）或ADP受体（氯吡格雷），发挥抗血小板作用。眼科围手术期需关注：-单药vs联合：单用阿司匹林（75-100mg/d）出血风险低，多数眼科手术（如白内障）可继续服用；联合氯吡格雷时（如双联抗血小板，DAPT），出血风险显著增加，需评估停药必要性（如近期冠脉支架术后6个月内，不建议停药）；-手术创伤影响：玻璃体视网膜手术、眼外伤手术中，抗血小板药物可能加重出血，需与心内科医生共同决策（如DAPT患者，可临时用替格瑞洛替代阿司匹林，其半衰期短，停药24-48小时即可）。

4肝素类：普通肝素与低分子肝素的“桥接角色”UFH和LMWH（如依诺肝素、达肝素）通过抗凝血酶依赖性抑制Xa因子和Ⅱa因子发挥作用，主要用于桥接治疗或围手术期临时抗凝。其特点是：-UFH：半衰期短（1-2小时），需持续静脉输注，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；-LMWH：皮下注射，生物利用度高，无需常规监测，但肾功能不全者（eGFR<30ml/min）需减量；-围手术期应用：华法林停药后24-48小时启用LMWH（如依诺肝素1mgqd），术后INR达标后停用。04ONE围手术期抗凝药物管理的核心原则：个体化与动态平衡

1术前评估：全面病史采集与风险分层抗凝药物管理的第一步是“精准评估”，需包括：-抗凝指征与风险：CHA₂DS₂-VASc评分（房颤卒中风险，≥2分需抗凝）、HAS-BLED评分（出血风险，≥3分需谨慎）；-药物使用史：不仅包括处方药，还需询问非处方药（如NSAIDs）、中药（如丹参）、保健品；-基础疾病：肝肾功能（影响药物代谢）、高血压（未控制者出血风险增加）、糖尿病（微血管病变加重出血）；-手术类型：出血风险分级（低风险：白内障、青光眼小梁切除术；中风险：白内障联合手术、玻璃体切割术；高风险：眼眶手术、眼外伤）。

2风险分层工具：量化决策的依据-CHA₂DS₂-VASc评分：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）、性别（女性1分）；≥2分需抗凝，0分可不抗凝，1分需评估个体获益。-HAS-BLED评分：高血压（1分）、肾功能异常（1分）、肝功能异常（1分）、卒中史（1分）、出血史（1分）、INR值不稳定（1分）、年龄>65岁（1分）、药物/酒精滥用（1分）；≥3分为出血高危，需加强监测。

3药物桥接策略：避免“桥接空白期”03-DOACs桥接：多数DOACs半衰期短，无需桥接（如利伐沙班术前24小时停药），但肾功能不全或半衰期长者（如阿哌沙班）需提前48小时停药。02-桥接时机：术前5天停华法林，术前1-2天启用LMWH（如依诺肝素1mgqd），术后24小时重启华法林，INR达标后停LMWH；01对于中高危血栓风险患者（如机械瓣膜术后、近期DVT），华法林停药后需桥接：

4手术时机决策：基于药物半衰期与风险等级-中风险手术（如玻璃体切割术）：华法林术前INR1.0-1.5，DOACs术前24-48小时停药，阿司匹林可继续，但需与患者沟通风险；-低风险手术（如白内障）：华法林术前INR≤1.5，DOACs术前12-24小时停药，阿司匹林可继续服用；-高风险手术（如眼眶肿瘤切除）：华法林术前INR≤1.0，DOACs术前48-72小时停药，DAPT患者需与心内科医生共同评估是否临时停用一种抗血小板药物。01020305ONE眼科围手术期抗凝相关并发症风险及具体分析

1出血性并发症：眼前房出血、脉络膜上腔出血1.1发生率与高危因素眼科手术出血总发生率为1.5%-3.0%，其中抗凝药物使用者风险升高2-4倍。眼前房出血是最常见类型（占出血事件的60%-70%），脉络膜上腔出血虽罕见（0.05%-0.3%），但可致视力丧失。高危因素包括：-药物类型：DOACs>华法林>抗血小板药物；-手术创伤：玻璃体切割术、青光眼手术的出血风险高于白内障手术；-患者因素：高龄（>75岁）、高血压未控制、糖尿病肾病。

1出血性并发症：眼前房出血、脉络膜上腔出血1.2临床表现与诊断要点-眼前房出血：术中前房积血、眼压升高（>30mmHg），术后视力下降、角膜血染（大量出血时）；-脉络膜上腔出血：术中突发出血、眼压急剧升高（>50mmHg）、脉络膜脱离、玻璃体疝，需紧急处理。

1出血性并发症：眼前房出血、脉络膜上腔出血1.3处理原则与案例分析我曾处理过一例“急性脉络膜上腔出血”：患者68岁，因“急性闭角型青光眼”行“小梁切除术”，长期服用华法林（INR2.8），术前未停药。术中切开前房时，突发脉络膜上腔爆发性出血，眼压升至70mmHg，眼球变硬。立即停止手术，给予20%甘露醇降眼压、前房穿刺释放积血，术后行“巩膜切开引流术”，最终视力无光感。这个案例警示我们：对于高危手术，必须严格控制INR值，术中需备好降眼压药物和止血材料。

2血栓性并发症：术后视网膜中央动脉/静脉阻塞2.1发生机制与高危因素抗凝药物停药过度或桥接不当，可能导致血栓形成，引发视网膜血管阻塞。发生率约0.1%-0.5%，但预后极差（多数患者视力低于0.1）。高危因素：-血栓风险高：机械瓣膜术后、近期DVT/PE；-停药时间过长：华法林停药>5天，未桥接；-血液高凝状态：脱水、长期卧床、高脂血症。

2血栓性并发症：术后视网膜中央动脉/静脉阻塞2.2早期识别与紧急处理-视网膜中央动脉阻塞（CRAO）：无痛性视力骤降，瞳孔散大，视网膜乳白色水肿，视网膜动脉变细；-视网膜中央静脉阻塞（CRVO）：视力下降、视盘水肿、视网膜火焰状出血。紧急处理：CRAO需在90分钟内行“前房穿刺降眼压+球后血管扩张剂（如妥拉苏林）”，CRVO需抗凝、降眼压、改善微循环。

2血栓性并发症：术后视网膜中央动脉/静脉阻塞2.3预后与预防CRAO预后极差，仅20%患者视力>0.3；CRVO预后稍好，但30%患者可继发新生血管性青光眼。预防关键是：中高危血栓风险患者避免“过度停药”，术后24-48小时及时重启抗凝药物。

3药物相关不良反应：DOACs的视网膜微出血长期服用DOACs的患者，可能出现视网膜微出血（发生率5%-10%），表现为视网膜点状、火焰状出血，但不影响视力。机制可能与DOACs抑制Xa因子，破坏视网膜血管内皮完整性有关。需定期行眼底检查，排除其他出血原因（如糖尿病视网膜病变）。

4特殊手术类型的并发症风险差异-白内障手术：出血风险低，主要关注前房出血（发生率0.5%-1.0%），通常不影响手术效果；-玻璃体切割术：出血风险高（2%-5%），抗凝药物使用者术中需使用微创器械、控制眼压，必要时术中使用凝血酶（如Recothrom®）；-青光眼手术：滤过手术中，抗凝药物可能增加滤过口出血，影响滤过泡形成，需术后加压包扎。06ONE并发症的预防策略与处理流程

1术前预防：精准风险评估与药物调整-抗凝方案个体化：根据CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分制定方案，低风险者（CHA₂DS₂-VASc=0）可临时停药，高风险者（CHA₂DS₂-VASc≥2）需桥接；-药物重整：停用不必要的药物（如NSAIDs），避免相互作用（如阿司匹林+华法林增加出血风险）；-患者教育：告知患者停药期间可能出现的血栓症状（如胸痛、肿胀、言语障碍），出现时立即就医。

2术中预防：微创技术与局部止血-微创手术：白内术采用“微小切口”（2.2mm），玻璃体切割术采用“25G/27G”套管，减少组织损伤；-局部止血：术中使用肾上腺素（1:100000）、凝血酶（500-1000U/ml）、止血纤维（如Surgicel®），前房注入平衡盐溶液维持压力；-控制性降压：对于高血压患者，术中将血压控制在140/90mmHg以下，减少出血。

3术后监测：出血与血栓的动态观察231-出血监测：术后2小时内检查视力、眼压、前房深度，前房出血者每日观察吸收情况，眼压>30mmHg需药物降眼压；-血栓监测：术后24-48小时内询问患者有无胸痛、呼吸困难、肢体肿胀，高危者行下肢血管超声；-凝血功能复查：华法林患者术后第1、3天监测INR，DOACs患者术后第3天复查肾功能。

4应急处理流程：多学科协作预案建立“出血-血栓”应急处理小组，包括眼科、心内科、麻醉科、检验科：-大出血：立即压迫止血（如眼球加压包扎），静脉注射氨甲环酸（10mg/kg），必要时手术干预（如前房冲洗、玻璃体切割）；-血栓事件：立即启动多学科会诊，CRAO行急诊溶栓（尿激酶10万U），CRVO启动抗凝治疗（如LMWH）。07ONE特殊人群的抗凝管理考量

1老年患者：生理功能减退的“精细管理”老年患者（>75岁）常有“肝肾减退、多病共存”的特点，抗凝药物管理需：01-剂量调整：华法林起始剂量减至1.5-2.5mg/d，DOACs（如利伐沙班）减至15mgqd；02-监测频率：INR每周2-3次，稳定后每周1次；03-跌倒预防：评估跌倒风险，避免使用镇静药物，减少外出活动。04

2合并肝肾疾病患者：药物清除率下降的“剂量个体化”-肝功能不全：Child-PughB级以上者，DOACs需减量（如阿哌沙班减至5mgqd），华法林慎用；-肾功能不全：eGFR30-50ml/min时，利伐沙班减至15mgqd；eGFR<30ml/min时，避免使用DOACs，改用LMWH（减量）；-监测指标：每月监测肾功能、电解质，避免低钾（增加华法林出血风险）。

3糖尿病患者：微血管病变的“风险叠加”01-药物选择：优先选择DOACs（出血风险低于华法林），避免联用抗血小板药物。糖尿病患者常合并微血管病变，眼底血管脆性增加，抗凝药物管理需：-血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，减少高血糖对血管内皮的损伤；-眼底评估：术前行荧光素眼底血管造影（FFA），排除活动性出血；020304

4长期多药联用患者：相互作用的“全面筛查”多药联用（如华法林+抗生素+NSAIDs）是药物相互作用的高危场景，需：-药物重整：停用不必要的NSAIDs（如布洛芬），改用对乙酰氨基酚；-抗生素选择：避免使用增强华法林效果的抗生素（如甲硝唑、氟喹诺酮类），必要时调整华法林剂量；-药师参与：临床药师进行“药物相互作用筛查”，建立用药清单。08ONE多学科协作在抗凝并发症风险管理中的价值

1多学科团队（MDT）的构成与协作模式眼科围手术期抗凝管理绝非“眼科医生单打独斗”，需MDT共同参与：01-麻醉科：术中控制性降压、出血风险评估，提供麻醉支持；03-临床药师：药物重整、相互作用筛查、患者用药教育。05-心内科：评估抗凝指征，调整抗凝方案（如房颤患者的CHA₂DS₂-VASc评分）；02-检验科：快速凝血功能检测（如床旁INR监测），及时反馈结果；04协作模式：术前“评估联席会”（讨论抗凝方案）、术中“实时沟通”（出血时紧急处理）、术后“随访机制”（监测凝血功能与并发症）。06

2临床药师的核心作用-相互作用筛查：识别华法林与抗生素、抗真菌药的相互作用，提前调整剂量；临床药师是抗凝管理的“专业顾问”，其作用包括：-药物重整：避免重复用药（如阿司匹林+氯吡格雷）、剂量错误；-患者教育：指导患者正确服药（如华法林需固定时间服用，避免漏服），监测不良反应（如牙龈出血、黑便）。

3信息化管理：智能预警与风险控制建立“眼科围手术期抗凝管理信息系统”，实现：01-智能提醒：术前自动弹出“抗凝药物停药时间建议”“INR目标值”；02-实时监测：术中实时显示“眼压、出血量