学生心理健康教育责任协议书模板

学生心理健康教育责任协议书模板为切实加强学生心理健康教育工作，构建学校、家庭、学生（或监护人）协同育人的心理健康支持体系，保障学生心理健康发展、防范心理危机事件，经甲、乙、丙三方（或双方，依实际参与主体调整）平等协商，达成如下责任协议：一、协议主体甲方：________（学校全称），法定代表人：________，地址：________乙方：________（学生家长/监护人姓名），身份证号：________，联系地址：________，联系电话：________丙方：________（学生姓名），身份证号：________（未成年人可省略，由监护人代填），联系电话：________二、协议背景与目的当前学生群体面临学业压力、人际关系、成长困惑等多重心理影响因素，心理健康教育需学校、家庭、学生（或监护人）形成合力。本协议旨在明确各方责任边界与协作机制，共同促进学生心理素养提升，预防心理危机事件，维护学生身心健康与生命安全。三、各方责任与义务（一）甲方（学校）责任1.教育教学责任：将心理健康教育纳入校本课程体系，按要求开设心理健康教育课程，每学期开展不少于____课时专题教学；定期组织心理讲座、团辅活动等主题活动，普及心理调适知识与技能。2.心理辅导服务：设立心理咨询室，配备专（兼）职心理教师，为学生提供个体咨询、团体辅导服务；建立学生心理档案，对重点关注学生（学业困难、家庭变故等）实施动态跟踪，每学期至少开展____次心理筛查。3.危机预防与干预：制定《学生心理危机应急预案》，建立“班级-年级-学校”三级预警机制；发现心理危机信号（自伤倾向、情绪失控等）时，立即启动干预流程，第一时间通知乙方并协同帮扶，必要时联系专业医疗机构介入。4.师资与培训：加强心理教师队伍建设，保障专业培训与职业发展；定期组织班主任、学科教师开展心理健康专题培训，提升全员心理育人能力。（二）乙方（家长/监护人）责任1.家庭环境营造：为学生提供安全、温暖的家庭氛围，避免家庭暴力、过度溺爱或忽视等不利教养方式；尊重学生人格与心理需求，避免施加超出其承受能力的压力。2.日常沟通与关注：每日（或定期）与学生有效沟通，敏锐察觉心理变化（情绪低落、厌学、社交退缩等）；发现异常时，主动倾听疏导，必要时寻求甲方或专业机构帮助。3.配合学校工作：积极参加家长会、心理讲座等活动，主动了解学生在校表现；收到甲方心理问题告知后，应在____个工作日内反馈意见，配合家访、辅导、医疗干预等工作，不得推诿拖延。4.心理支持与引导：引导学生树立积极生命观，培养心理韧性；若家庭发生重大变故（离异、亲属重病等），应提前告知甲方，共同做好心理防护。（三）丙方（学生）责任（适用于具备完全民事行为能力的学生）1.自我觉察与调适：学习心理健康知识，提高自助能力，主动觉察情绪、认知状态，遇困扰时尝试通过运动、倾诉等方式自我调节。2.主动求助意识：心理压力超出调节能力时，及时向班主任、心理教师、家长求助，如实反馈心理状态，配合辅导或干预工作。3.遵守规范与契约：遵守学校心理健康教育规定，配合心理测评、辅导；不得故意隐瞒危机信息或采取自伤、伤人等危害行为。四、协作与沟通机制1.信息共享：甲方与乙方建立常态化沟通渠道（班级群、家长会等），每月至少交流____次学生心理状态；遇重大心理事件，双方应在____小时内互通情况，协同制定干预方案。2.联合干预：学生出现严重心理危机（自杀倾向、重度抑郁等）时，甲乙双方成立临时帮扶小组，共同联系专业医疗机构，遵循“医疗为主、教育为辅”原则配合治疗。3.家长学校参与：乙方应积极参与甲方“家长学校”心理健康课程，每学期至少参加____次培训，提升科学育儿能力。五、争议与纠纷处理协议履行中如发生争议，三方应首先友好协商；协商不成的，可向学校所在地教育主管部门或人民调解组织申请调解，也可依法向人民法院提起诉讼。六、协议生效与终止1.生效时间：本协议自三方（或双方）签字（或盖章）之日起生效，有效期至学生毕业（或转出、辍学）之日止。2.终止情形：学生完成学业并毕业；学生转学、退学或休学，且新就读学校（或监护关系）已建立相应心理健康责任机制；三方协商一致解除协议。七、其他约定1.本协议未尽事宜，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式____份，甲方、乙方、丙方（或监护人）各执____份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：__________________日期：____年____月____日乙方（签字/按手印）：__________________日期：____年____月____日丙方（签字/按手印，适用于有行为能力学生）：__________________日期：____年____月____日协议使用说明1.本模板可根据学校、家庭实际需求调整责任条款（如补充校外心理机构协作、细化危机干预流程等）。2.协议签订前，建议组织家长会或专题沟通会，明确各方责任边界，避