心衰患者生活质量评估问卷模板

心衰患者生活质量评估问卷模板一、问卷设计的核心依据（一）医学理论支撑心力衰竭患者的生活质量受症状负荷（如呼吸困难、乏力）、功能受限（日常活动能力下降）、心理状态（焦虑、抑郁）及社会支持等多维度影响。问卷维度设置参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2021）》对心衰患者综合管理的要求，同时结合“生物-心理-社会”医学模式，覆盖生理、心理、社会功能三大层面。（二）量表研发经验借鉴国内外成熟量表（如明尼苏达心衰生活质量量表、堪萨斯城心肌病问卷）为模板提供了方法论参考，但本模板针对我国心衰患者就医习惯、文化背景进行优化，简化专业术语，增强问题的“场景化”（如将“运动耐量”转化为“爬三层楼梯的感受”），提升问卷的可理解性与应答率。二、心衰患者生活质量评估问卷模板（一）基本信息（填写指引：请如实填写，便于分析个体特征与生活质量的关联）1.年龄：____岁2.性别：□男□女3.心衰病程：____个月4.心功能分级（NYHA）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级5.主要治疗方式：□药物治疗（如利尿剂、β受体阻滞剂等）□器械治疗（如起搏器、除颤器）□心脏再同步化治疗□其他（请注明：____）（二）症状管理维度（填写指引：回顾近1个月的感受，在对应选项打“√”）1.日常活动（如散步、做家务）时，呼吸困难的发生频率：□无（从未出现）□很少（每月≤1次）□有时（每周1-2次）□经常（每周3-5次）□总是（每天都有）2.休息状态下（如坐着、躺着），感到胸闷或气短的频率：□无□很少□有时□经常□总是3.日常活动后（如走路10分钟、洗漱），乏力感持续的时间：□无（活动后迅速恢复）□<10分钟□10-30分钟□30分钟-1小时□>1小时4.夜间因憋气或呼吸困难醒来的次数（近1个月平均）：□无□1-2次/月□3-4次/月□1-2次/周□≥3次/周（三）日常活动能力维度（填写指引：评估当前状态，选择最符合的选项）1.独立完成穿衣、洗漱等个人卫生活动：□完全可以（无需帮助，速度与患病前无明显差异）□有些困难（需放慢速度或偶尔借助工具）□较困难（需他人协助才能完成）□完全不能（无法独立完成）2.平地行走500米（或爬一层楼梯）：□完全可以（无明显不适）□有些困难（需中途休息1次）□较困难（需中途休息2次及以上）□完全不能（无法完成）3.参与社交活动（如与朋友聚餐、参加社区活动）：□完全可以（活动过程中无明显受限）□有些困难（需提前准备或缩短活动时间）□较困难（仅能参与小型、短时间活动）□完全不能（因身体原因无法参与）4.进行轻度体力劳动（如扫地、擦桌子）：□完全可以□有些困难□较困难□完全不能（四）心理状态维度（填写指引：回顾近1个月的情绪感受，选择最符合的选项）1.因心衰病情感到焦虑、紧张（如担心病情恶化、突发不适）的频率：□无□很少□有时□经常□总是2.感到情绪低落、对事物失去兴趣（如不想说话、不愿做事）的频率：□无□很少□有时□经常□总是3.认为心衰影响了自己的“价值感”（如觉得自己成为家人负担、无法实现目标）：□完全不这么认为□偶尔这么认为□有时这么认为□经常这么认为□总是这么认为4.睡眠质量受心衰相关因素（如憋气、担忧）影响的程度：□无影响（睡眠正常）□轻度影响（偶尔失眠/易醒）□中度影响（每周失眠/易醒3-4次）□重度影响（几乎每天失眠/易醒）（五）社会支持与医疗依从性维度（填写指引：根据实际情况选择）1.家人/朋友在日常照护（如提醒服药、陪同就医）中的支持程度：□非常充足（能及时满足所有需求）□充足（大部分需求能得到满足）□一般（部分需求需自己解决）□不足（多数需求难以得到支持）□非常不足（几乎无支持）2.按医嘱规律服用心衰相关药物（如利尿剂、ACEI/ARB类药物）的情况：□完全规律（从未漏服、错服）□基本规律（每月漏服≤2次）□有时不规律（每月漏服3-5次）□经常不规律（每月漏服≥6次）□完全不规律（几乎未按医嘱服药）3.按医嘱定期复诊（如门诊随访、检查）的情况：□完全规律（从未延误）□基本规律（延误次数≤1次/半年）□有时不规律（延误次数2-3次/半年）□经常不规律（延误次数≥4次/半年）□完全不规律（几乎未复诊）4.饮食管理（如限盐、控制液体摄入）的依从性：□完全依从（严格遵守医嘱）□基本依从（偶尔超出限制）□有时不依从（每周1-2次超出限制）□经常不依从（每周≥3次超出限制）□完全不依从（未进行饮食管理）三、问卷使用说明（一）适用人群本问卷适用于慢性心力衰竭稳定期患者（急性加重期患者建议病情稳定后评估），年龄≥18岁，具备基本阅读理解能力（若无法自主填写，可由家属/医护人员辅助，但需确保患者真实感受的传递）。（二）填写建议1.时间范围：建议以“近1个月”为评估周期，确保症状、活动能力等信息的时效性。2.回答原则：请基于真实感受作答，避免“理想化”或“夸大化”描述（如因担心被批评而隐瞒症状）。3.辅助填写：若患者存在视力、认知障碍，填写者需逐题朗读，记录患者的即时反馈，避免主观引导（如“您是不是经常喘不过气？”改为“您日常活动时喘不过气的情况多吗？”）。（三）结果应用1.维度分析：症状管理得分高（问题1-4选项等级高）提示症状控制不佳，需结合体征（如水肿、心率）调整治疗方案（如优化利尿剂剂量）。日常活动能力下降明显时，应评估康复需求（如启动心脏康复计划、调整活动量）。心理状态维度异常需联合心理科干预（如认知行为治疗、抗抑郁药物）。社会支持与依从性差时，需加强患者教育（如举办患教会）、联动家庭支持系统。2.综合评分（参考方法）：每个问题按选项赋予分值（如“无”计1分，“很少”计2分……“总是/完全不能”计5分），各维度得分相加后对比基线（首次评估）或同组患者，动态观察生活质量变化。需注意：本模板无标准化常模，评分仅作个体纵向对比或小范围群体分析，临床决策需结合客观检查（如BNP、心脏超声）。四、注意事项1.问卷局限性：本工具是临床评估的补充手段，无法替代心脏超声、NT-proBNP等客观检查，也不能单独作为诊断、预后判断的依据。2.文化与个体差异：不同地域、教育背景的患者对“活动能力”“支持程度”的理解可能存在偏差，填写前建议医护人员简要解释关键术语（如“限盐”的具体标准）。3.隐私保护：问卷涉及患者个人健康信息，需严格遵循《个人信息