重症脑梗死患者营养支持治疗

重症脑梗死患者营养支持治疗（优选）重症脑梗死患者营养支持治疗临床表现主诉：因言语不能、双侧肢体活动不灵3小时入院现病史：老年男性，卒中样起病。患者于入院前16天剧烈咳嗽后出现言语不能，四肢活动不灵，右侧为著，表现为：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困难，就诊于当地医院，行头CT示：右侧基底节及双侧侧脑室旁点状低密度影，为求系统诊治就诊于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，无意识不清、抽搐发作及大小便失禁临床表现既往史：否认高血压、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治疗，具体不详；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。吸烟40余年，约10-15根/天，未戒；饮酒史40余年，1两/天，未戒；否认脑梗死、高血压、家族史查体阳性结果：双侧病理反射阳性，深浅感觉及共济查体不配合。临床表现辅助检查和实验室检查的阳性结果（包括营养指标）：①头CT(2013-6-13)：考虑桥脑、右侧小脑半球多发梗死,②颈部血管彩色多普勒超声(双侧颈动脉)：左侧颈动脉内中膜限局性增厚,双侧颈部动脉斑块形成(多发),

双侧椎动脉考虑发育不良右侧椎动脉下位椎间隙段搏动指数略增高，考虑右侧椎动脉上位椎间隙段或颅内段存在重度狭窄或闭塞。③脑彩提示：双侧大脑中动脉轻度狭窄，左侧大脑前轻-中度狭窄，左侧椎-基底动脉移行处轻度狭窄，右侧椎动脉未探及确切血流信号，结合颈动脉超声，考虑闭塞可能性大，建议结合头MRA④肺CT：1、考虑双肺炎变及炎性索条2、双侧大量胸腔积液。臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%总蛋白58g/l鼻胃管+肠内营养泵入+百普力/能全力需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%2月内体重丢失>5%或消化或吸收功能障碍患者吸烟40余年，约10-15根/天，未戒；综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量100ml，注回后开始肠内营养百普力(短肽链型肠内营养混悬液)，匀速35ml/h泵入5、可能产生营养不良或并发症的人群综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.既往史：否认高血压、糖尿病病史；③脑彩提示：双侧大脑中动脉轻度狭窄，左侧大脑前轻-中度狭窄，左侧椎-基底动脉移行处轻度狭窄，右侧椎动脉未探及确切血流信号，结合颈动脉超声，考虑闭塞可能性大，建议结合头MRA④肺CT：1、考虑双肺炎变及炎性索条2、双侧大量胸腔积液。诊治经过诊断：脑梗死

脑动脉狭窄双肺肺炎治疗经过（包括营养治疗经过）：提检入院常规检查。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗。初步评估患者存在营养风险指数，确定营养计划患者存在营养风险,应实施营养支持治疗实施肠内营养24h后，每间隔2~4h评估胃肠功能，无异常情况，根据急性期患者所需目标能量可改为2瓶能全力(整蛋白纤维型肠内营养混悬液)以65ml/h匀速持续泵输入，以达到营养支持治疗的初步目的总蛋白58g/l急性期所需能量：20-25kcal/d.消化或吸收功能障碍患者调整营养支持治疗方案，根据恢复期患者所需目标能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白质粉摄入年龄如果年龄大于70岁的患者,再增加1分需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险（优选）重症脑梗死患者营养支持治疗营养风险指数(NRS-2002)患者是否患有重症疾病?(e.24~72h(急性期)视黄醇结合蛋白20.头部损伤,骨髓移植,重症监护患者否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。诊治经过营养支持营养评估1营养诊断2营养计划3营养实施与评价4营养支持方式：肠内营养吸烟40余年，约10-15根/天，未戒；患者于入院前16天剧烈咳嗽后出现言语不能，四肢活动不灵，右侧为著，表现为：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困难，就诊于当地医院，行头CT示：右侧基底节及双侧侧脑室旁点状低密度影，为求系统诊治就诊于我院。5+全身损伤或观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，消化良好，增加其肠内乳清蛋白质粉摄入，每日三次适量。总蛋白58g/l不适当肠内营养是腹泻的主要原因（EN经验不足）③脑彩提示：双侧大脑中动脉轻度狭窄，左侧大脑前轻-中度狭窄，左侧椎-基底动脉移行处轻度狭窄，右侧椎动脉未探及确切血流信号，结合颈动脉超声，考虑闭塞可能性大，建议结合头MRA④肺CT：1、考虑双肺炎变及炎性索条2、双侧大量胸腔积液。鼻胃管+肠内营养泵入+百普力/能全力营养风险指数(NRS-2002)此期该患者所需能量（25-30）×体重=1750~2100kcal/d恢复期所需能量：25-30kcal/d.24~72h(急性期)不适当肠内营养是腹泻的主要原因（EN经验不足）根据主要临床问题进行营养配方选择1.患者营养评估1营养风险筛查23吞咽功能评估洼田饮水实验4实验室指标

胃肠道功能

评估营养风险指数(NRS-2002)Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?No2患者3月内是否有体重丢失?No3最近一周患者是否有进食的减少?No4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)Yes是:任何问题有“是“的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术),

需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重Score31月内体重丢失>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者年龄如果年龄大于70岁的患者,再增加1分结论：营养风险总评分=2+3+1=6分，总分>3分患者存在营养风险,应实施营养支持治疗营养风险指数(NRS-2002)级别

评定标准Ⅰ级1次顺利咽下30ml温水Ⅱ级2次以上不呛咳咽下Ⅲ级1次咽下有呛咳Ⅳ级2次以上咽下,有呛咳Ⅴ级屡屡呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验:

让患者饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间，此患者吞咽功能Ⅴ级吞咽功能评估---洼田饮水试验胃肠道功能评估营养不良实验室指标实验室指标血红蛋白110g/l

总蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l视黄醇结合蛋白20.0mg/l

离子(血清)：钠134mmol/l，

氯95.7mmol/l，

钙1.87mmol/l2.营养诊断营养支持主要指征：

1、近期体重下降大于正常体重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、连续7天不能正常进食；4、已明确营养不良；5、可能产生营养不良或并发症的人群肠内营养配方选择一般患者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方消化或吸收功能障碍患者短态型或氨基酸型配方限制液体入量患者高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者糖尿病适用型配方血脂代谢异常患者优化脂肪配方低蛋白血症患者高蛋白配方病情复杂患者根据主要临床问题进行营养配方选择3.营养计划营养支持方式：肠内营养

鼻胃管+肠内营养泵入+百普力/能全力疾病不同时期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期该患者所需能量（20-25）×体重=

1400~1750kcal/d恢复期所需能量：25-30kcal/d.kg此期该患者所需能量（25-30）×体重=1750~2100kcal/d4~10day(急性期)30day（恢复期）24~72h(急性期)循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量100ml，注回后开始肠内营养百普力(短肽链型肠内营养混悬液)，匀速35ml/h泵入2-4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，回抽胃残留量＜200ml，以逐渐增加速度维持第一个24h匀速至50~60ml/h,24-48h后根据目标营养量设定速度。实施肠内营养24h后，每间隔2~4h评估胃肠功能，无异常情况，根据急性期患者所需目标能量可改为2瓶能全力(整蛋白纤维型肠内营养混悬液)以65ml/h匀速持续泵输入，以达到营养支持治疗的初步目的观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，消化良好，增加其肠内乳清蛋白质粉摄入，每日三次适量。营养计划调整营养支持治疗方案，根据恢复期患者所需目标能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白质粉摄入4.化验