2025年公共场所卫生许可证申请书

2025年公共场所卫生许可证申请书

**2025年公共场所卫生许可证申请书-基础信息栏**

|项目(Item)|内容(Content)|

|:|:|

|**文书编号(DocumentID)**|`WSZL-2025-XXXX-XXXX`(示例，具体格式由主管部门规定)|

|**申请日期(ApplicationDate)**|`2025年05月20日`(示例，填写实际提交日期)|

|**申请单位/人(Applicant)**|`[填写单位全称]`<br>**统一社会信用代码/身份证号(UnifiedSocialCreditCode/IDNo.)**<br>`[填写代码或号码]`|

|**法定代表人/负责人(LegalRep./Leader)**|`[姓名]`<br>**联系电话(ContactPhone)**<br>`[电话号码]`|

|**单位地址(Address)**|`[详细注册或经营地址]`|

|**申请事项(ApplicationItem)**|**申请公共场所卫生许可证**|

|**适用对象/场所类型(TargetObject/VenueType)**|`[例如：酒店、咖啡馆、洗浴场所、美容美发店、歌舞厅等，根据实际情况填写]`|

|**主要服务项目(MainServices)**|`[例如：住宿、餐饮、洗浴、美发、歌舞等，根据实际情况列举]`|

|**报告周期/版本(ReportingCycle/Version)**|`年度申请/V1.0`(首次申请通常为年度，版本号可根据需要设定)|

|**适用范围(ScopeofApplication)**|`[例如：本申请所涉及的位于[单位地址]的[场所名称]场所的整体范围]`(通常指具体申请许可的场所)|

|**联系方式(ContactInfo)**|`[联系人姓名]`<br>`[联系电话]`<br>`[电子邮箱]`(可选)|

|**主管部门(competentauthority)**|`[例如：XX市/区卫生健康委员会或其指定机构]`(填写受理申请的部门)|

**说明:**

1.**文书编号:**通常由字母（如WSZL代表卫生许可证申请）、年份、顺序号等组成，由受理部门或申请人按规则填写/生成。

2.**申请日期:**填写提交申请书当天的日期。

3.**申请单位/人:**如果是单位，填写单位全称和统一社会信用代码；如果是个人经营者，填写姓名和身份证号。

4.**适用对象/场所类型:**明确是哪种类型的公共场所。

5.**主要服务项目:**列出该场所提供的具体服务内容。

6.**报告周期/版本:**对于许可证申请，通常强调是“年度申请”。版本号用于区分不同版本的申请书（如果存在修改）。

7.**适用范围:**明确许可证适用的具体场所范围。

**2025年公共场所卫生许可证申请书-一级目录框架**

1.**基础信息栏(BasicInformationSection)**

2.**申请人及场所概况(ApplicantandVenueOverview)**

3.**卫生设施情况(HygieneFacilityStatus)**

4.**卫生管理措施(HygieneManagementMeasures)**

5.**近期卫生状况及检测情况(RecentHygieneStatusandInspectionResults)**

6.**承诺与申请事项(CommitmentandApplicationDetails)**

7.**附件清单(ListofAttachments)**

**说明:**

***1.基础信息栏:**包含文档标识、日期、申请人信息、受理部门等必备元数据。

***2.申请人及场所概况:**描述申请单位/个人基本情况以及申请许可的公共场所的基本信息（名称、地址、类型、规模等）。

***3.卫生设施情况:**详细说明场所内与卫生相关的设施设备，如通风、采光、给排水、消毒、污水处理、防虫防鼠等设施的建设与运行状况。

***4.卫生管理措施:**阐述场所实施的日常卫生管理制度的建立与执行情况，包括卫生清扫、消毒、人员健康管理等。

***5.近期卫生状况及检测情况:**报告申请前一段时间内（如上次审核期或特定时间段）的卫生检查结果、自行监测或第三方检测报告情况。

***6.承诺与申请事项:**申请人承诺所提供信息真实准确，并明确申请的许可证类型（如新办、换发、延续）。

***7.附件清单:**列出支持申请材料的具体附件名称，如营业执照、场所布局图、卫生设施说明、近期卫生检测报告等。

此框架涵盖了申请公共场所卫生许可证所需报告的核心内容逻辑，力求全面且无冗余。

**2025年公共场所卫生许可证申请书-各板块核心内容展开要点**

**1.基础信息栏(BasicInformationSection)**

1.1.文书编号(DocumentID)

1.2.申请日期(ApplicationDate)

1.3.申请单位/人(Applicant)

1.3.1.单位全称/个人姓名(FullNameofUnit/Individual)

1.3.2.统一社会信用代码/身份证号(UnifiedSocialCreditCode/IDNo.)

1.4.法定代表人/负责人(LegalRep./Leader)

1.4.1.姓名(Name)

1.4.2.联系电话(ContactPhone)

1.5.单位地址(Address)

1.6.申请事项(ApplicationItem)

1.7.适用对象/场所类型(TargetObject/VenueType)

1.8.报告周期/版本(ReportingCycle/Version)

1.9.适用范围(ScopeofApplication)

1.10.联系方式(ContactInfo)

1.11.主管部门(CompetentAuthority)

**2.申请人及场所概况(ApplicantandVenueOverview)**

2.1.申请人基本情况(ApplicantBasicInformation)

2.1.1.营业执照复印件信息(BusinessLicenseCopyInformation)

2.1.2.成立日期/经营期限(EstablishmentDate/OperationPeriod)

2.2.申请场所信息(ApplicationVenueInformation)

2.2.1.场所名称(VenueName)

2.2.2.详细地址(DetailedAddress)

2.2.3.场所类型(VenueType)-e.g.,酒店,咖啡馆,洗浴场所

2.2.4.主要服务项目(MainServicesOffered)

2.2.5.场所面积/床位数/座位数(VenueArea/Bedrooms/SeatingCapacity)

2.2.6.店铺布局简图(SimpleVenueLayoutDiagram)-标注功能区域

2.2.7.实际经营情况(ActualOperationStatus)

**3.卫生设施情况(HygieneFacilityStatus)**

3.1.通风设施(VentilationFacilities)

3.1.1.自然通风/机械通风情况(Natural/MechanicalVentilationStatus)

3.1.2.换气次数/通风效果(AirChangeRate/Effectiveness)

3.2.采光与照明(LightingandIllumination)

3.2.1.自然采光/人工照明情况(Natural/ArtificialLightingStatus)

3.2.2.照度达标情况(IlluminanceCompliance)

3.3.给排水设施(WaterSupplyandDrainageFacilities)

3.3.1.自来水来源及卫生状况(WaterSourceandHygieneStatus)

3.3.2.排水系统情况(DrainageSystemStatus)

3.3.3.污水处理措施(WastewaterTreatmentMeasures)

3.4.消毒设施(DisinfectionFacilities)

3.4.1.物理消毒设施(e.g.,紫外线灯、消毒柜)(PhysicalDisinfectionFacilities)

3.4.2.化学消毒设施与药品管理(ChemicalDisinfectionFacilities&ReagentManagement)

3.4.3.公共物品消毒流程(DisinfectionProcessforPublicItems)

3.5.人员卫生设施(StaffHygieneFacilities)

3.5.1.洗手设施(HandwashingFacilities)

3.5.2.消毒设施(StaffDisinfectionFacilities)

3.5.3.更衣设施(ChangingFacilities)

3.6.防虫防鼠设施(PestControlFacilities)

3.6.1.防蝇、防鼠、防蚊措施(Fly,Rodent,MosquitoPreventionMeasures)

3.6.2.检查与维护记录(InspectionandMaintenanceRecords)

3.7.医疗急救设施(FirstAidFacilities)

3.7.1.急救箱配备与更新(FirstAidKitAvailabilityandUpdates)

**4.卫生管理措施(HygieneManagementMeasures)**

4.1.卫生管理制度(HygieneManagementSystem)

4.1.1.卫生管理制度文件清单(ListofHygieneManagementPolicyDocuments)

4.1.2.管理责任制落实情况(ImplementationofManagementResponsibility)

4.2.日常卫生清洁(DailyHygieneCleaning)

4.2.1.清洁计划与执行(CleaningPlanandExecution)

4.2.2.高频接触表面清洁消毒(CleaningandDisinfectionofHigh-TouchSurfaces)

4.3.公共用品用具消毒(DisinfectionofPublicItemsandUtensils)

4.3.1.消毒程序与记录(DisinfectionProceduresandRecords)

4.3.2.厨具、毛巾、床上用品等消毒管理(KitchenUtensils,Towels,BeddingDisinfectionManagement)

4.4.人员健康管理与培训(StaffHealthManagementandTraining)

4.4.1.健康证明持有情况(ProofofHealthCertificationHolders)

4.4.2.日常健康监测(DailyHealthMonitoring)

4.4.3.卫生知识培训情况(HygieneKnowledgeTrainingStatus)

4.5.消毒产品管理(DisinfectionProductManagement)

4.5.1.消毒产品采购、索证、使用记录(DisinfectionProductProcurement,Certification,UsageRecords)

4.6.疫情防控措施(COVID-19andotherEpidemicPreventionMeasures)

4.6.1.当前采取的防控措施(CurrentPreventionMeasures)

**5.近期卫生状况及检测情况(RecentHygieneStatusandInspectionResults)**

5.1.自行监测情况(Self-MonitoringStatus)

5.1.1.温湿度、空气质量等监测记录(Temperature,Humidity,AirQualityMonitoringRecords)

5.1.2.洁净度、消毒效果简易检测记录(Cleanliness,DisinfectionEffectSimpleTestRecords)

5.2.卫生监督检测结果(HealthSupervisionInspectionResults)

5.2.1.既往卫生监督意见与整改情况(PastHealthSupervisionOpinionsandRectificationStatus)

5.2.2.近期相关检测报告(RecentRelevantTestReports)-e.g.,空气、水质、物品表面

5.3.无重大卫生安全事故记录(NoRecordofMajorHygieneSafetyAccidents)

5.3.1.近期卫生事件发生情况说明(ExplanationofRecentHygieneIncidentOccurrence)

**6.承诺与申请事项(CommitmentandApplicationDetails)**

6.1.信息真实性承诺(CommitmenttoInformationAccuracy)

6.2.遵守卫生法规承诺(CommitmenttoComplyingwithHygieneLawsandRegulations)

6.3.申请类型说明(ApplicationTypeExplanation)-新办/换发/延续

6.4.接受监督承诺(CommitmenttoAcceptingSupervision)

**7.附件清单(ListofAttachments)**

7.1.营业执照复印件(CopyofBusinessLicense)

7.2.统一社会信用代码证书复印件(CopyofUnifiedSocialCreditCodeCertificate)

7.3.场所布局图(VenueLayoutPlan)

7.4.卫生设施说明或照片(ExplanationorPhotosofHygieneFacilities)

7.5.卫生管理制度文件(HygieneManagementSystemDocuments)

7.6.从业人员健康证明复印件(CopiesofStaffHealthCertificates)

7.7.近期卫生检测报告(RecentHygieneTestReports)

7.8.上次卫生许可证及监督意见书(PreviousHealthLicenseandSupervisionOpinionLetter)-如适用

7.9.其他相关证明材料(OtherRelevantSupportingMaterials)

**说明:**

各板块下的二级要点是申请书中需要详细阐述或附上证明的具体内容方向，确保申请材料全面、清晰，满足卫生行政部门审核的要求。具体填写时，应根据场所类型和实际情况进行调整和补充。

**2025年公共场所卫生许可证申请书**

为规范本公共场所的卫生管理，保障公众身体健康与安全，根据《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规的要求，本申请单位/个人现就位于[填写详细地址]的[填写场所名称]（场所类型：[填写场所类型]）申请办理/换发/延续公共场所卫生许可证。本申请单位/个人承诺所提供资料真实、准确、完整，并已按相关规定落实各项卫生管理措施。现将基本情况及有关承诺汇报如下：

**1.基础信息栏(BasicInformationSection)**

**1.1.文书编号(DocumentID)**

`WSZL-2025-XXXX-XXXX`(此编号由受理卫生行政部门填写或按其规定生成)

**1.2.申请日期(ApplicationDate)**

`2025年06月15日`(填写实际提交申请书的日期)

**1.3.申请单位/人(Applicant)**

**1.3.1.单位全称/个人姓名(FullNameofUnit/Individual)**

`[填写申请单位的完整注册名称或个人经营者的姓名]`

**1.3.2.统一社会信用代码/身份证号(UnifiedSocialCreditCode/IDNo.)**

`[填写单位的统一社会信用代码或个人经营者的身份证号码]`

**1.4.法定代表人/负责人(LegalRep./Leader)**

**1.4.1.姓名(Name)**

`[填写单位法定代表人或主要负责人姓名]`

**1.4.2.联系电话(ContactPhone)**

`[填写法定代表人或负责人的联系电话]`

**1.5.单位地址(Address)**

`[填写申请单位/个人的注册地址或主要经营场所的详细地址]`

**1.6.申请事项(ApplicationItem)**

申请办理/换发/延续`公共场所卫生许可证`（根据实际情况选择“办理”、“换发”或“延续”）

**1.7.适用对象/场所类型(TargetObject/VenueType)**

**场所名称(VenueName):**`[填写公共场所的正式名称]`

**场所地址(VenueAddress):**`[填写公共场所的详细经营地址]`

**场所类型(VenueType):**`[例如：酒店、咖啡馆、洗浴场所、美容美发店、歌舞厅、酒吧、图书馆、博物馆、体育馆等，选择最符合的类别]`

**主要服务项目(MainServices):**`[列出该场所提供的主要服务内容，如：住宿、餐饮、洗浴、美发、歌舞、展览等]`

**1.8.报告周期/版本(ReportingCycle/Version)**

`年度申请/V1.0`(通常为年度申请，版本号可根据需要设定)

**1.9.适用范围(ScopeofApplication)**

本申请所涉及的位于`[填写场所详细地址]`的`[填写场所名称]`场所的整体范围，包括所有提供`[列出主要服务项目]`的区域。

**1.10.联系方式(ContactInfo)**

**联系人(ContactPerson):**`[填写主要联系人姓名]`

**联系电话(ContactPhone):**`[填写联系人的电话号码]`

**电子邮箱(Email):**`[填写联系人的电子邮箱，可选]`

**1.11.主管部门(CompetentAuthority)**

接受`[填写负责受理该区域公共场所卫生许可的卫生健康委员会或其指定机构名称]`的监督和管理。

**2.申请人及场所概况(ApplicantandVenueOverview)**

**2.1.申请人基本情况(ApplicantBasicInformation)**

**2.1.1.营业执照复印件信息(BusinessLicenseCopyInformation)**

申请单位/人`[填写单位全称或个人姓名]`的营业执照注册号/统一社会信用代码为：`[填写完整的代码]`，登记地址为：`[填写营业执照上的注册地址]`，法定代表人/负责人为：`[填写姓名]`，经营范围包含：`[填写与申请场所相关的经营范围]`。营业执照有效期至：`[填写有效期截止日期]`。(若为个人经营者，则说明身份证信息及个体工商户营业执照信息)。

**2.1.2.成立日期/经营期限(EstablishmentDate/OperationPeriod)**

申请单位/人成立于/开始经营于：`[填写成立日期或开始经营的具体日期]`。目前经营状态正常。

**2.2.申请场所信息(ApplicationVenueInformation)**

**2.2.1.场所名称(VenueName):**`[填写公共场所的正式名称]`

**2.2.2.详细地址(DetailedAddress):**`[填写公共场所的详细经营地址，与基础信息栏一致]`

**2.2.3.场所类型(VenueType):**`[再次确认场所类型，与基础信息栏一致]`

**2.2.4.主要服务项目(MainServicesOffered):**`[再次确认主要服务项目，与基础信息栏一致]`

**2.2.5.场所面积/床位数/座位数(VenueArea/Bedrooms/SeatingCapacity):**

*总建筑面积：约`XXX`平方米。

*客房数/床位数：`XX`间/`XXX`床。

*餐位数/座位数：`XX`个。

*(或其他相应指标，如观众席数、展位数等)

**2.2.6.店铺布局简图(SimpleVenueLayoutDiagram):**

详见附件`[附件名称]`。该图标注了主要功能区域，包括`【简述主要区域，如：前厅、客房、餐厅、会议室、公共卫生间、消毒间等】`。

**2.2.7.实际经营情况(ActualOperationStatus)**

本场所自`[开始经营日期]`开始投入运营，目前日常运营状况良好，各项服务正常运行。(若为新设场所，则说明已完成装修设计，符合相关规划要求，并已准备就绪等待开业)。

**3.卫生设施情况(HygieneFacilityStatus)**

**3.1.通风设施(VentilationFacilities)**

**3.1.1.自然通风/机械通风情况(Natural/MechanicalVentilationStatus):**

本场所设有`【选择：良好的自然通风条件/完善的机械通风系统】`。`【若为机械通风，简述系统类型，如：中央空调系统、新风系统，说明新风量满足要求或换气次数约为X次/小时】`。主要区域（如客房、大厅、餐厅）通风良好。

**3.1.2.换气次数/通风效果(AirChangeRate/Effectiveness):**

根据设计或检测，主要功能区域换气次数基本满足`【引用标准或要求，如：相关卫生规范要求】`。定期进行通风系统维护保养，记录存档。(可简述近期通风效果评估情况)。

**3.2.采光与照明(LightingandIllumination)**

**3.2.1.自然采光/人工照明情况(Natural/ArtificialLightingStatus):**

本场所利用`【描述：大面积窗户/现代化照明设计】`确保室内光线充足。公共区域和主要服务场所（如客房、餐厅）配备了符合卫生标准的人工照明。

**3.2.2.照度达标情况(IlluminanceCompliance):**

根据照明设计或检测，主要功能区域照度均符合`【引用标准，如：《公共场所照明卫生标准》】`的基本要求。

**3.3.给排水设施(WaterSupplyandDrainageFacilities)**

**3.3.1.自来水来源及卫生状况(WaterSourceandHygieneStatus):**

自来水水源为市政自来水，有有效的《生活饮用水卫生许可证》复印件备查(见附件`[附件名称]`)。水质符合国家《生活饮用水卫生标准》(GB5749)要求。

**3.3.2.排水系统情况(DrainageSystemStatus):**

场所内排水系统完善，污水分流。地漏、地沟定期清理，防止堵塞和异味产生。

**3.3.3.污水处理措施(WastewaterTreatmentMeasures):**

产生的污水`【描述处理方式：排入市政污水管网/已安装小型污水处理设施】`，符合相关排放标准。(若涉及餐饮，需特别说明厨余垃圾处理方式)。

**3.4.消毒设施(DisinfectionFacilities)**

**3.4.1.物理消毒设施(e.g.,紫外线灯、消毒柜)(PhysicalDisinfectionFacilities)**

本场所设有`【列举：紫外线消毒灯管于X月X日检查，灯管强度符合要求/消毒柜X台，用于餐具消毒/空气消毒机X台】`等物理消毒设施。紫外线消毒灯管按规定进行日常监测和更换。

**3.4.2.化学消毒设施与药品管理(ChemicalDisinfectionFacilities&ReagentManagement)**

配备了`【列举：各类消毒液（如84消毒液、季铵盐类消毒液等）】`用于物品表面和环境的消毒。消毒药品采购有索证，专人保管，使用有记录，并遵循安全规范。

**3.4.3.公共物品消毒流程(DisinfectionProcessforPublicItems)**

对床上用品、毛巾浴巾、餐饮具、门把手、卫生间冲水按钮等高频接触物品，建立了`【描述：每日消毒/定期消毒】`的流程，并有相应记录。(具体流程可简述或另附)。

**3.5.人员卫生设施(StaffHygieneFacilities)**

**3.5.1.洗手设施(HandwashingFacilities)**

在员工休息区、食品处理区等场所设有符合要求的洗手设施，配备洗手液、干手设施（烘手机或一次性纸巾）。

**3.5.2.消毒设施(StaffDisinfectionFacilities)**

员工工作期间需按规定佩戴手套、口罩等防护用品。配备员工手消毒剂。

**3.5.3.更衣设施(ChangingFacilities)**

员工设有专用更衣室，用于存放个人物品和工作服，保持整洁。

**3.6.防虫防鼠设施(PestControlFacilities)**

**3.6.1.防蝇、防鼠、防蚊措施(Fly,Rodent,MosquitoPreventionMeasures)**

场所内安装了`【描述：纱门纱窗/空气开关/窗台挡板/门下防鼠板/消毒柜/粉笔线等】`防蝇、防鼠、防蚊设施。定期检查维护，保持完好。

**3.6.2.检查与维护记录(InspectionandMaintenanceRecords)**

有防虫防鼠定期检查记录，发现隐患及时整改。(可简述近期检查情况)。

**3.7.医疗急救设施(FirstAidFacilities)**

**3.7.1.急救箱配备与更新(FirstAidKitAvailabilityandUpdates)**

在场所内显著位置（如前台、服务台）设置了急救箱，内备常用药品和消毒用品，并定期检查、补充和更换。(急救箱清单可附后)。

**(续：下一部分将根据目录继续输出4.卫生管理措施及后续部分)**

**(接上文)**

**4.卫生管理措施(HygieneManagementMeasures)**

**4.1.卫生管理制度(HygieneManagementSystem)**

**4.1.1.卫生管理制度文件清单(ListofHygieneManagementPolicyDocuments)**

本场所已建立完善的卫生管理制度体系，主要包括：《`【例如：公共场所卫生管理制度】`》、《`【例如：消毒管理细则】`》、《`【例如：病媒生物防制管理方案】`》、《`【例如：食品卫生安全管理制度】`》（若涉及）、《`【例如：员工健康管理制度】`》、《`【例如：卫生事故应急预案】`》等。相关制度文件已在场所内公示，并作为附件`[附件名称]`提交。

**4.1.2.管理责任制落实情况(ImplementationofManagementResponsibility)**

场所法定代表人/负责人`[姓名]`为卫生安全第一责任人，全面负责本场所的卫生管理工作。指定了`[姓名]`担任卫生管理员，负责日常卫生监督、检查、记录和协调工作。明确了各岗位员工的卫生职责，并定期进行培训和考核。

**4.2.日常卫生清洁(DailyHygieneCleaning)**

**4.2.1.清洁计划与执行(CleaningPlanandExecution)**

制定了详细的日常清洁计划，明确了清洁区域、频次、标准和责任人。每日对地面、墙面、门窗、家具、卫生间等进行清洁，每周进行彻底大扫除。清洁过程注重使用环保、安全的清洁剂，并做到人走场净。

**4.2.2.高频接触表面清洁消毒(CleaningandDisinfectionofHigh-TouchSurfaces)**

对门把手、电梯按钮、楼梯扶手、卫生间冲水按钮、桌面、电话、遥控器、键盘鼠标等高频接触表面，执行`【例如：每日多次消毒/每次客人离开后消毒】`的措施，并做好消毒记录。消毒方法符合规范要求。

**4.3.公共用品用具消毒(DisinfectionofPublicItemsandUtensils)**

**4.3.1.消毒程序与记录(DisinfectionProceduresandRecords)**

严格执行《公共场所消毒工作规范》要求，对床上用品、毛巾、浴巾、餐饮具等公共用品用具制定了规范的清洗、消毒程序，并使用符合标准的消毒剂。所有消毒过程均有详细记录，并存档备查。

**4.3.2.厨具、毛巾、床上用品等消毒管理(KitchenUtensils,Towels,BeddingDisinfectionManagement)**

***厨具消毒:**餐具采用`【例如：热力消毒柜/化学消毒】`等方式进行消毒，严格执行“一清二洗三消毒四保洁”制度。

***毛巾浴巾消毒:**毛巾浴巾采取`【例如：集中清洗消毒机消毒/消毒液浸泡消毒】`等方式，确保消毒效果。

***床上用品消毒:**床上用品按规范进行清洗和消毒，客用品布草做到“一客一换一消毒”。消毒过程有记录。

**4.4.人员健康管理与培训(StaffHealthManagementandTraining)**

**4.4.1.健康证明持有情况(ProofofHealthCertificationHolders)**

本场所所有直接为顾客服务的员工（如服务员、美发师、厨师等）均持有有效的《健康证明》原件或复印件，并按要求定期进行健康检查。新员工上岗前必须取得健康证明。(健康证明持有情况可列表说明或附后)。

**4.4.2.日常健康监测(DailyHealthMonitoring)**

建立员工每日岗前健康检查制度，对员工有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹等传染病症状进行监测，发现异常情况立即采取隔离观察等措施，并按规定报告。

**4.4.3.卫生知识培训情况(HygieneKnowledgeTrainingStatus)**

定期组织员工进行卫生法律法规、个人卫生习惯、消毒知识、病媒生物防制、食品安全（若涉及）等方面的卫生知识培训和考核，提高员工的卫生意识和操作技能。培训记录存档。(近期培训情况可简述)。

**4.5.消毒产品管理(DisinfectionProductManagement)**

**4.5.1.消毒产品采购、索证、使用记录(DisinfectionProductProcurement,Certification,UsageRecords)**

采购消毒产品时，严格索取产品生产许可批件、检验检疫合格证明等有效证件，确保产品符合卫生要求。消毒产品登记入库，建立使用记录，并按说明书要求储存和使用，注意安全。

**4.6.疫情防控措施(COVID-19andotherEpidemicPreventionMeasures)**

**4.6.1.当前采取的防控措施(CurrentPreventionMeasures)**

依据国家及地方关于新冠肺炎疫情防控的最新要求，本场所持续落实以下措施：`【例如：入口处体温检测/指纹/人脸识别通行/公共区域定时通风消毒/提供手消毒剂/员工健康监测与培训/必要时佩戴口罩提示/场内座位间距保持等】`。具体措施符合`【提及依据的文件或标准，如：《新冠肺炎防控方案》】`的相关要求，并会根据形势变化及时调整完善。

**5.近期卫生状况及检测情况(RecentHygieneStatusandInspectionResults)**

**5.1.自行监测情况(Self-MonitoringStatus)**

本场所按要求进行日常卫生监测，主要包括：`【例如：室内空气洁净度观察记录、物体表面菌落总数简易采样监测、消毒效果监测（如使用化学指示卡）等】`。近期监测结果表明，各项指标基本符合卫生要求。(监测记录可简述或附后)。

**5.2.卫生监督检测结果(HealthSupervisionInspectionResults)**

**5.2.1.既往卫生监督意见与整改情况(PastHealthSupervisionOpinionsandRectificationStatus)**

截至目前，本场所共接受卫生监督检查`[次数]`次。上次检查时间为`[日期]`，检查意见为`[简述检查意见]`。针对检查中发现的问题，已按要求完成整改，整改情况良好，并得到监督部门确认。(整改情况可附相关文书复印件)。

**5.2.2.近期相关检测报告(RecentRelevantTestReports)**

近期委托`[具有资质的检测机构名称]`对场所的`[例如：空气质量、饮用水水质、公共用品用具（如毛巾、餐具）]`进行了抽样检测，检测报告编号为`[报告编号]`，结果显示各项指标均符合国家卫生标准。(检测报告可附后)。

**5.3.无重大卫生安全事故记录(NoRecordofMajorHygieneSafetyAccidents)**

**5.3.1.近期卫生事件发生情况说明(ExplanationofRecentHygieneIncidentOccurrence)**

承诺在本申请提交前`[时间段，如：一年内】`，本场所无发生因卫生原因引起的群体性传染病暴发、重大食物中毒或其他重大卫生安全事故。如有相关情况，将依法依规及时上报。

**6.承诺与申请事项(CommitmentandApplicationDetails)**

**6.1.信息真实性承诺(CommitmenttoInformationAccuracy)**

本申请单位/人郑重承诺，所提供的申请书内容、附件资料以及所反映的卫生状况均真实、准确、完整，如有虚假，愿承担由此产生的一切法律责任。

**6.2.遵守卫生法规承诺(CommitmenttoComplyingwithHygieneLawsandRegulations)**

承诺若获准发放卫生许可证，将严格遵守《公共场所卫生管理条例》及国家相关卫生法律法规和标准，持续加强卫生管理，保障公众健康。

**6.3.申请类型说明(ApplicationTypeExplanation)**

本次申请为`[选择：新办/换发/延续]`公共场所卫生许可证。`[若为换发/延续，可简述上次许可证有效期至何时]`。

**6.4.接受监督承诺(CommitmenttoAcceptingSupervision)**

承诺主动接受卫生健康行政部门的卫生监督和检查，并积极配合相关工作。

**7.附件清单(ListofAttachments)**

附件：

1.营业执照复印件(CopyofBusinessLicense)

2.统一社会信用代码证书复印件(CopyofUnifiedSocialCreditCodeCertificate)

3.场所布局图(VenueLayoutPlan)

4.卫生设施说明或照片(ExplanationorPhotosofHygieneFacilities)

5.卫生管理制度文件(HygieneManagementSystemDocuments)

6.从业人员健康证明复印件(CopiesofStaffHealthCertificates)

7.近期卫生检测报告(RecentHygieneTestReports)

8.上次卫生许可证及监督意见书(PreviousHealthLicenseandSupervisionOpinionLetter)-【如适用】

9.其他相关证明材料(OtherRelevantSupportingMaterials)-【如适用，可列出具体名称】

**(文档结束)**

**2025年公共场所卫生许可证申请书-结尾部分**

以上所述情况真实有效。本申请单位/人已按要求准备齐全申请材料，现正式提交申请，恳请贵单位/部门审核批准。

**(以下为签章区域)**

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|||

|**申请单位/人（盖章/签字）**|**法定代表人/负责人（签字）**|

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|(单位公章或个人签字)||

|(若为个体工商户，可同时盖经营户章)||

|_________________________________________|__________________|

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|**联系方式**|**日期**|

|`[填写联系人及电话]`|`[填写提交申请的最终日期]`|

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**备注(Remarks):**

1.本申请书及附件材料一式`[数量]`份，提交至`[受理申请的卫生健康行政部门名称]`。

2.申请人承诺对提交材料的真实性负责，并配合后续审核工作。

3.【可选】如需对申请材料进行补充或说明，可联系`[联系人姓名]`，电话：`[联系电话]`。

4.【可选】本场所预计于`[日期]`正式投入运营（若适用）。

**(若涉及评审或评分，可在此处添加)**

**卫生状况评审意见栏(若由评审机构填写)**

|评审项目(ReviewItem)|评审等级/意见(ReviewGrade/Opinion)|备注(Remarks)|

|:|:|:|

|通风设施(Ventilation)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|采光照明(Lighting&Illumination)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|给排水(WaterSupply&Drainage)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|消毒设施(Disinfection)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|人员卫生设施(StaffFacilities)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|防虫防鼠(PestControl)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|卫生管理制度的建立与执行(HygieneManagement)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|自行监测与记录(Self-Monitoring)|`[例如：合格/不合格/需改进]`||

|总体评价(OverallEvaluation)|`[例如：符合发放条件/须整改后发放/不符合发放条件]`||

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|**评审专家/机构（签章）**|**评审日期**|

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|_________________________________________|__________________|

**(若由主管部门批复，可在此处添加)**

**卫生行政部门审核意见栏(若由主管部门填写)**

|审核项目(ReviewItem)|审核意见(ReviewOpinion)|备注(Remarks)|

|:|:|:|

|材料完整性(DocumentCompleteness)|`[例如：齐全/缺少XX材料/补充材料后重新提交]`||

|卫生状况(HygieneStatus)|`[例如：符合《公共场所卫生管理条例》及标准要求/存在XX问题，需整改/基本符合，建议整改XX事项]`||

|法律法规遵守情况(Compliance)|`[例如：符合/存在XX违规，已要求整改]`||

|许可决定(LicenseDecision)|`[例如：同意新发/同意换发/同意延续/不同意发放及原因]`||

|发放/换发/延续日期(Date)|`[若批准，填写日期]`||

|有效期(ValidityPeriod)|`[若批准，填写有效期起止日期]`||

_________________________________________________________

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|**卫生行政部门（签章）**|**经办人（签字）**|**审核日期**|

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**(文档结束)**

由于“2025年公共场所卫生许可证申请书”本身并非考卷、合同、方案或总结报告，而是行政许可申请类的文书，其“配套内容”通常不是以“参考答案”、“风险提示”、“执行时间表”或“数据图表说明”等形式呈现。

然而，根据该文书的性质和功能，其配套内容可以理解为**支撑申请材料的核心证明文件**以及**申请过程中的重要参考或依据**。以下是对应的“配套内容”说明：

**1.支撑性证明文件(SupportingDocumentation):**

这些是随申请书提交，用以佐证申请书内容真实性和场所卫生状况符合要求的附件材料。

***核心附件清单(CoreAttachmentList):**

1.营业执照副本复印件(CopyofBusinessLicenseCertificate)

2.统一社会信用代码证书复印件(CopyofUnifiedSocialCreditCodeCertificate)

3.场所布局图(VenueLayoutPlan)-清晰标注功能区域和卫生设施位置

4.卫生设施设备清单及说明/照片(ListandDescription/PhotosofHygieneFacilities)-证明通风、消毒、给排水、防虫防鼠等设施配备情况

5.卫生管理制度文件(HygieneManagementSystemDocuments)-如卫生管理制度、消毒规程、应急预案等

6.从业人员健康证明(HealthCertificatesofStaff)-所有在岗员工的有效健康证明复印件

7.近期卫生检测报告(RecentHygieneTestReports)-由有资质机构出具的空气、水质、用品用具等检测报告

8.上次卫生许可证及监督意见书(PreviousHealthLicenseandSupervisionOpinionLetter)-如适用（延续/换发申请）

9.其他证明材料(OtherSupportingMaterials)-如消防验收合格证明、环保批文（如适用）等

**2.相关法规与标准(RelevantLawsandStandards):**

申请书及附件的编写需依据的国家和地方性法规、规章及卫生标准，例如：

*《公共场所卫生管理条例》

*《公共场所卫生管理条例实施细则》

*《公共场所卫生标准》(GB9663系列标准，如旅店业、咖啡馆、理发店等)

*《消毒管理办法》

*《生活饮用水卫生标准》(GB5749)

*《医疗机构消毒技术规范》等相关技术文件

申请人需熟悉这些规定，确保场所符合要求。

**3.申请流程指南(ApplicationProcessGuide):**

提供由卫生健康行政部门发布的关于公共场所卫生许可证申请的流程说明、