2026年口腔医疗管理公司质量问题整改管理制度

2026年口腔医疗管理公司质量问题整改管理制度第一章总则第一条为规范公司旗下口腔诊疗机构质量问题的排查、整改与管理全流程，精准识别医疗服务、运营管理等环节的质量隐患，推动问题闭环整改，持续提升口腔医疗服务质量与管理水平，保障患者就医安全与合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构质量管理办法》《口腔医疗服务基本标准》等相关法律法规及行业规范，结合公司口腔医疗管理业务实际，制定本制度。第二条本制度适用于公司总部及旗下各口腔诊疗机构（含门诊、诊所等）的各类质量问题整改工作，涵盖质量问题排查发现、整改方案制定、整改实施、效果验证、归档总结等全环节。公司总部各职能部门、各口腔诊疗机构全体管理人员、医务人员及参与质量问题整改的相关人员，均需严格遵循本制度规定。第三条本制度所指质量问题，是指在口腔医疗服务、运营管理、院感防控、病历管理、收费管理等工作中，违反相关法律法规、行业规范及公司管理制度，可能或已影响医疗服务质量、患者就医安全，或损害公司品牌形象的各类问题。第四条质量问题整改管理核心原则：预防为主、防治结合原则：坚持日常排查与专项排查相结合，提前识别质量隐患，优先采取预防措施，对已发现问题及时整改；实事求是、精准整改原则：客观核查质量问题事实，深入分析问题根源，针对性制定整改措施，确保整改精准有效；闭环管理、全程追溯原则：对质量问题从发现、整改到效果验证实施全流程闭环管理，明确各环节责任主体，确保过程可追溯、结果可验证；责任到人、奖惩分明原则：明确质量问题整改相关责任部门与个人，将整改成效纳入绩效考核，对整改到位的给予表彰，对整改不力的严肃追责；持续改进、长效管控原则：以质量问题整改为抓手，总结经验教训，优化管理制度与业务流程，建立质量持续改进长效机制；合规合法、安全可控原则：整改工作严格遵循相关法律法规及行业规范，确保整改过程不引发新的质量安全风险或合规纠纷。第二章核心定义与适用范围第五条核心定义：质量问题：指在口腔医疗服务及相关管理工作中，存在的违反诊疗规范、管理要求、安全标准等，可能或已造成患者不适、医疗差错、纠纷隐患，或影响运营效率、损害公司权益的各类问题，包括但不限于诊疗操作不规范、院感防控不到位、病历书写不规范、收费不透明等；整改闭环：指针对发现的质量问题，完成“问题识别-根源分析-方案制定-实施整改-效果验证-总结归档”的全流程管理，确保问题得到彻底解决且不再复发；重大质量问题：指可能或已造成患者人身损害、引发重大医疗纠纷、造成恶劣社会影响，或严重违反法律法规及行业规范的质量问题，包括但不限于重大院感事件、严重诊疗差错、过度医疗、伪造病历、重大收费违规等；日常排查：指各口腔诊疗机构及相关部门在日常工作中开展的常态化质量自查，及时发现并处置常规性质量问题；专项排查：指公司或各机构针对特定领域、特定时段或特定问题开展的针对性质量排查，如节假日医疗质量排查、院感专项排查、投诉集中问题排查等。第六条适用范围：问题类型范围：（1）医疗服务类质量问题：包括诊疗方案制定不当、治疗操作不规范、诊疗效果未达预期、医患沟通不充分、术后随访不到位等；（2）院感防控类质量问题：包括器械消毒灭菌不规范、诊疗环境清洁不到位、医疗废物处理不当、医务人员手卫生不达标等；（3）运营管理类质量问题：包括预约挂号管理混乱、物资耗材管理不规范、设备维护不及时、人员调配不合理等；（4）病历管理类质量问题：包括病历书写不规范、病历信息缺失或错误、病历保管不当、病历查阅复制不规范等；（5）收费管理类质量问题：包括收费项目不透明、乱收费、重复收费、医保报销违规等；（6）其他质量问题：如医务人员服务态度恶劣、安全设施不完善等。管理环节范围：涵盖质量问题排查发现、根源分析、整改方案制定、整改实施、效果验证、总结归档的全流程；机构与人员范围：包括公司总部医疗质量管理部、运营部、合规部、财务部、人力资源部等职能部门，旗下各口腔诊疗机构及全体参与质量问题排查、整改的管理人员、医务人员、行政人员。第七条公司建立《质量问题分类分级管理清单》，明确各类质量问题的分级标准、处置时限、责任部门、整改要求、验证标准等核心信息，由医疗质量管理部牵头，联合运营部、合规部、各口腔诊疗机构梳理确定，报公司管理层审批后执行。该清单根据法律法规调整、业务发展需求每年更新一次，并向各机构、各部门公示。第三章管理职责第八条医疗质量管理部（核心牵头部门）核心职责：负责本制度的制定、修订与维护，牵头统筹全公司质量问题整改的规划、组织、协调与监督工作；负责建立健全质量问题排查与整改管理体系，制定排查标准、整改流程、验证规范等操作文件；负责组织开展全公司性质量问题专项排查，指导各口腔诊疗机构开展日常质量排查工作；负责牵头处置重大质量问题，组织专家开展根源分析，审核整改方案，监督整改实施；负责汇总全公司质量问题整改数据，定期开展整改成效分析，形成分析报告，为质量改进决策提供依据；负责监督各部门、各机构质量问题整改的落实情况，组织开展整改效果验证与回头看工作；负责统筹质量问题整改相关档案的归档与管理工作。第九条各口腔诊疗机构核心职责：设立质量管理员，负责本机构日常质量问题排查、登记与初步处置工作；负责对本机构排查发现或上级交办的质量问题开展调查核实，深入分析问题根源；负责制定本机构质量问题整改方案，明确整改责任、措施、时限，组织开展整改实施工作；负责开展本机构整改效果的初步验证，及时向医疗质量管理部上报整改进展与验证结果；负责本机构质量问题整改档案的初步整理与保管，按时向医疗质量管理部移交相关档案资料；加强本机构医务人员的质量意识与规范操作培训，预防质量问题发生。第十条运营部核心职责：负责参与运营管理类质量问题的排查、分析与整改工作，提出运营流程优化建议；负责监督各机构物资耗材管理、设备维护、预约服务等运营环节的整改落实情况；负责将质量问题整改要求融入运营管理制度，推动运营管理规范化提升；配合医疗质量管理部开展全公司性质量问题专项排查与整改成效评估。第十一条合规部核心职责：负责对质量问题整改全流程的合规性进行监督，核查整改措施与实施过程是否符合相关法律法规及行业规范；负责为质量问题整改提供法律专业支持，指导处理整改过程中可能引发的合规纠纷与法律问题；参与重大质量问题的根源分析与整改方案审核，提出合规性意见；负责监督质量问题整改过程中的隐私保护与信息安全工作，防范合规风险。第十二条财务部核心职责：负责对收费管理类质量问题的排查与整改工作提供财务支持，核查相关收费凭证、财务数据；负责审核质量问题整改相关费用预算，按审批权限审批费用支出，监督费用使用合规性；负责协助处理整改相关的费用退还、赔偿等财务事宜，确保资金往来规范；参与收费管理类质量问题的根源分析，提出财务管理制度优化建议。第十三条人力资源部核心职责：负责将质量问题整改成效纳入各部门、各机构及相关人员的年度绩效考核体系；负责根据整改结果及相关奖惩规定，落实对相关人员的奖惩措施；负责组织开展全员质量意识、规范操作、合规管理等相关培训，提升员工质量素养；负责针对整改过程中发现的人员能力不足问题，制定针对性培训计划并组织实施。第十四条医务人员核心职责：严格遵守医疗核心制度及诊疗规范，主动排查并纠正自身工作中的质量隐患；发现质量问题时，及时向本机构质量管理员或部门负责人报告，积极配合调查核实工作；严格执行质量问题整改措施，主动认领自身责任，及时纠正不规范操作；积极参与质量改进培训与讨论，主动提出质量提升建议。第四章全流程管理第十五条问题排查与发现阶段：排查方式：各口腔诊疗机构开展日常自查，每周至少开展一次全面自查；医疗质量管理部每季度组织一次全公司专项排查，重大节假日、重要活动前开展专项抽查；同时结合患者投诉、第三方评估、监管部门检查等渠道收集质量问题线索；排查登记：排查人员需对发现的质量问题及时填写《质量问题排查登记表》，详细记录问题发生时间、地点、具体情况、涉及人员、潜在影响等核心信息，确保信息真实完整；问题上报：各机构质量管理员需在发现质量问题后2个工作日内完成内部登记汇总，一般质量问题自行组织处置并留存记录，重大质量问题需立即上报医疗质量管理部及公司分管领导，不得迟报、漏报、瞒报；初步核实：收到质量问题报告后，责任部门需在3个工作日内开展初步核实，确认问题真实性、严重程度，明确问题类型与分级，为后续整改工作奠定基础。第十六条根源分析阶段：分析组织：一般质量问题由各机构组织相关人员开展根源分析；重大质量问题由医疗质量管理部牵头，联合合规部、相关业务部门及专家组成分析小组开展专项分析；分析维度：从人员因素（操作技能、责任意识、培训不足等）、流程因素（诊疗流程、管理流程存在漏洞等）、制度因素（管理制度不完善、规范不明确等）、资源因素（设备设施落后、物资保障不足等）、环境因素（诊疗环境复杂、工作压力大等）多维度深入分析问题根源；分析记录：形成《质量问题根源分析报告》，明确问题根源、责任主体，提出初步整改方向，经相关部门审核后作为整改方案制定的依据。第十七条整改方案制定阶段：方案编制：责任部门（机构）根据根源分析结果，制定《质量问题整改方案》，明确整改目标、具体整改措施、责任人员、完成时限、资源保障、验证标准等核心内容；整改措施需具有针对性、可操作性，避免形式化；方案审核：一般质量问题整改方案由各机构负责人审核批准；重大质量问题整改方案需经医疗质量管理部、合规部审核，报公司分管领导、总经理审批；方案公示：经审批通过的整改方案，需在责任部门（机构）内部公示，确保相关人员明确整改要求与自身职责。第十八条整改实施阶段：组织推进：责任人员需严格按照整改方案推进整改工作，按时完成各项整改任务；责任部门（机构）负责人需加强整改过程的监督管理，及时协调解决整改过程中出现的问题；进度跟踪：各机构需每周汇总本机构整改工作进展，报医疗质量管理部备案；医疗质量管理部对重大质量问题整改进度进行实时跟踪，每月形成进度报告上报公司管理层；过程记录：整改实施过程中，需详细记录整改措施落实情况、遇到的问题及解决办法，形成《质量问题整改实施记录》，确保整改过程可追溯；特殊情况处理：整改过程中若发现整改方案存在不合理之处，需及时调整方案并按原审批流程报批；若因客观原因无法按时完成整改，需提前3个工作日向审批部门申请延期，说明延期理由与新的完成时限。第十九条效果验证与巩固阶段：验证启动：整改任务完成后，责任部门（机构）需在3个工作日内启动整改效果验证工作，对照整改方案中的验证标准开展自查；验证方式：通过现场核查、资料审核、数据对比、患者回访、模拟操作等多种方式开展验证，确保整改效果真实可靠；重大质量问题整改效果需由医疗质量管理部组织专项验证；结果判定：形成《质量问题整改效果验证报告》，明确整改是否达标。整改达标的，进入巩固阶段；未达标的，需重新分析根源，修订整改方案，继续推进整改，直至达标；巩固提升：对整改达标的质量问题，责任部门（机构）需总结整改经验，将有效整改措施纳入相关管理制度或操作规范，加强员工培训，避免问题复发；医疗质量管理部定期组织整改效果回头看工作，对重点问题整改效果进行持续跟踪。第二十条总结归档阶段：总结分析：各部门、各机构每季度对本部门、本机构质量问题整改工作进行总结，分析整改工作中的经验与不足，提出质量提升改进建议，报医疗质量管理部；数据汇总：医疗质量管理部每月汇总全公司质量问题整改数据，包括问题数量、类型、分级、整改完成率、复发率等，形成月度整改分析简报；每年度开展一次年度整改专项分析，形成年度分析报告，为公司质量改进策略制定提供数据支撑；归档管理：质量问题整改全流程相关资料（排查登记表、根源分析报告、整改方案、实施记录、效果验证报告、总结报告等）需由医疗质量管理部统一整理归档，建立专项档案；档案保管期限不少于5年，其中重大质量问题整改档案需永久保管；档案管理需符合保密规定，严禁泄露敏感信息。第五章合规与风险管控第二十一条合规整改管控：医疗质量管理部、合规部联合建立质量问题整改合规审核机制，定期核查整改方案、实施过程及整改效果是否符合相关法律法规、行业规范及公司管理制度；针对涉及患者权益、医保合规、隐私保护等敏感领域的质量问题，需开展专项合规整改，确保整改措施符合相关监管要求；整改过程中发现可能引发法律纠纷的质量问题，需立即上报合规部，由合规部指导制定应对措施，避免风险扩大；对整改过程中涉及的违规人员，需按相关规定追究责任，确保整改工作合规有序。第二十二条安全风险管控：整改方案制定过程中，需充分评估整改措施可能带来的质量安全风险，制定相应的风险防范措施；整改实施过程中，需加强现场安全管理，特别是涉及诊疗流程调整、设备改造等整改工作，需确保不影响正常医疗服务秩序与患者就医安全；建立整改风险预警机制，对整改过程中出现的异常情况及时预警，启动应急处置措施；整改完成后，需对整改后的工作环节开展安全风险评估，确保无新的安全隐患。第二十三条应急处置机制：医疗质量管理部牵头制定重大质量问题整改应急处置预案，明确应急处置流程、责任主体、应对措施、信息上报路径等核心内容；发生重大质量问题或整改过程中引发突发事件时，相关部门（机构）需立即启动应急处置预案，安排专人牵头处置，采取有效措施控制风险、减少损失，稳定患者情绪；应急处置过程中，需及时向公司管理层及相关监管部门上报处置进展；必要时可聘请第三方专家或法律顾问提供支持；应急处置工作完成后，需及时总结经验教训，优化应急处置预案及质量问题整改管理制度。第六章监督考核与奖惩第二十四条监督机制：日常监督：医疗质量管理部负责对各部门、各机构质量问题整改工作进行日常监督，重点核查问题排查的全面性、整改方案的合理性、整改实施的及时性、整改效果的真实性；专项监督：公司每半年开展一次质量问题整改专项监督检查，由审计部牵头，联合医疗质量管理部、合规部配合，对整改全流程资料进行抽查，评估整改工作成效，形成专项监督报告；群众监督：建立质量问题整改意见反馈机制，鼓励员工、患者对质量问题排查不全面、整改不到位、弄虚作假等行为进行举报；对举报信息严格保密，核查属实的给予举报人员500-2000元专项奖励。第二十五条考核机制：公司将质量问题整改工作纳入各部门、各口腔诊疗机构及相关人员的年度绩效考核体系，核心考核指标包括质量问题排查完成率、整改完成率、整改达标率、问题复发率、患者满意度提升率等；各部门负责人、各机构负责人为本部门、本机构质量问题整改工作第一考核责任人，考核结果与部门及个人的薪酬福利、评优评先直接挂钩。第二十六条奖惩措施：奖励：对在质量问题整改工作中表现突出、成效显著的部门（机构）及个人，公司给予表彰奖励，奖励形式包括现金奖励、绩效加分、评优优先、晋升倾斜等；具体包括：（1）主动排查发现重大质量隐患并及时整改，避免重大医疗纠纷或损失的；（2）高质量完成整改任务，整改效果显著，问题无复发的；（3）积极提出质量改进建议，被采纳并产生显著成效的；（4）严格遵守本制度规定，在质量问题整改工作中发挥重要作用的。惩处：对违反本制度规定的部门（机构）及个人，根据违规情节轻重、造成损失大小给予相应惩处：（1）未按规定开展质量问题排查，或排查不全面、不深入，导致重大质量问题发生的，给予相关责任人批评教育、