颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞治疗共识解读

（2025）颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识核心要点解读精准诊疗新进展目录第一章第二章第三章ICAS-LVO概述识别特征与方法影像学评估手段目录第四章第五章第六章血管内治疗策略血管通路建立共识核心建议总结ICAS-LVO概述1.定义与背景病理学定义：颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞（ICAS-LVO）是指因动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致颅内大血管（如大脑中动脉、基底动脉等）急性闭塞，引发脑组织缺血性损伤的临床综合征。历史背景：随着神经介入技术的发展，ICAS-LVO逐渐被识别为急性缺血性卒中的重要亚型，其治疗策略与心源性栓塞性LVO存在显著差异，需个体化干预。诊断标准：需结合影像学（如CTA、MRA或DSA）证实闭塞部位及病因，并排除其他非动脉粥样硬化性病因（如夹层或栓塞）。显著地域差异:亚洲人群ICAS发病率高达41.5%，是欧美人群（7.5%）的5.5倍，凸显种族遗传和生活方式的影响。中国患者高发特征:中国卒中患者中46.6%伴有ICAS，较亚洲平均水平更高，提示需要针对性防治策略。临床治疗紧迫性:血管内治疗适用于≥70%狭窄患者（参考值），结合46.6%的发病率，显示大规模治疗需求缺口。流行病学特征临床重要性ICAS-LVO是导致重症缺血性卒中的主要原因，若未及时再通，患者90天内致残率（mRS≥3）可达60%-70%，死亡率高达20%-30%。致残与致死率因侧支循环差异，部分ICAS-LVO患者可能超出传统6小时时间窗仍获益，需通过灌注影像评估个体化治疗时机。治疗时间窗ICAS-LVO患者住院时间长、康复成本高，对社会医疗资源消耗巨大，早期有效干预可显著降低长期照护需求。卫生经济学负担识别特征与方法2.明确发病时间对治疗决策至关重要，6小时内为血管内治疗黄金时间窗，部分患者可延长至24小时（需影像评估）。时间窗判断患者常表现为急性起病的偏瘫、失语、意识障碍等，症状严重程度与闭塞血管供血区域相关，需结合NIHSS评分快速评估。突发神经功能缺损合并高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化危险因素的中老年患者，突发症状需高度怀疑大血管闭塞。高危因素关联临床特征识别CT平扫排除出血优先完成头部CT排除脑出血，早期缺血征象如灰白质分界模糊、脑沟消失等提示大血管闭塞可能。CTA/MRA直接征象血管成像显示颅内动脉（如大脑中动脉M1段、颈内动脉末端）截断、充盈缺损或重度狭窄，侧支循环分级影响预后评估。灌注成像不匹配CTP/MRP显示核心梗死区小但低灌注区范围大（不匹配比例≥1.8），提示可挽救脑组织存在。多模态影像整合结合DWI（弥散受限）、ASL（动脉自旋标记）等技术提高诊断准确性，尤其对后循环闭塞评估更具价值。影像学特征识别微导管造影确认术中微导管超选造影可明确闭塞部位、长度及血栓负荷量，区分动脉粥样硬化性狭窄合并血栓与单纯栓塞。血栓形态学特点动脉粥样硬化性血栓多呈坚硬、不规则状，需联合球囊扩张或支架取栓；栓塞性血栓通常较软，取栓更易成功。血管壁特征观察术中高分辨率血管内超声（IVUS）或OCT可鉴别斑块性质（如钙化、脂质核心），指导支架置入策略。术中识别特征影像学评估手段3.CT/CTA应用快速筛查与病因鉴别：CT平扫（NCCT）是急性缺血性卒中初始评估的核心手段，可快速排除出血并识别早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征），同时结合CTA能明确大血管闭塞（LVO）的位置及动脉粥样硬化性病变特征（如血管钙化）。侧支循环评估：CTA通过多时相或动态扫描可量化侧支循环状态，ASITN/SIR分级系统有助于预测患者对血管内治疗的响应性，侧支代偿良好者（如完全覆盖闭塞血管供血区）更可能获益。梗死核心与半暗带界定：CT灌注成像（CTP）通过CBF<30%界定梗死核心，Tmax>6s评估缺血半暗带，RAPID软件自动化分析为治疗决策提供客观依据。MRI/MRA应用磁敏感加权成像（SWI）显示的易感血管征（SVS）可区分心源性栓塞（阳性率高）与ICAS病变（阳性率低），辅助制定个体化治疗策略。病因学鉴别弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）不匹配区域可识别可挽救脑组织，DWI-FLAIR不匹配还可用于筛选超时间窗溶栓患者。缺血半暗带精准评估PC-ASPECTS评分系统结合MRI可量化后循环梗死范围，脑桥-中脑指数进一步细化脑干缺血负荷评估。后循环病变评估金标准地位DSA是诊断颅内血管狭窄/闭塞的金标准，可动态观察血流动力学变化，精确测量狭窄程度（如WASID标准），并识别串联病变或远端栓塞等复杂情况。术中实时评估侧支循环（如Leptomeningeal代偿）及再灌注效果（mTICI分级），直接指导治疗策略调整（如是否需要球囊成形或支架置入）。技术局限性有创性操作可能增加并发症风险（如穿刺部位血肿、造影剂肾病），需严格把握适应证，尤其对肾功能不全或造影剂过敏患者。对设备及术者经验要求较高，基层医院普及受限，常作为无创检查（CTA/MRA）后的补充手段。DSA诊断价值血管内治疗策略4.技术发展从第一代Merci装置发展到如今的第三、四代产品，通过支架自膨捕获血栓，推荐使用有效长度较长的支架以提高取栓效率。操作技巧可结合推拉技术或积极释放技术，通过支架锚定辅助导管到位，尤其适用于路径迂曲的病例。适用场景对于血栓负荷较大的ICAS-LVO患者，支架取栓后可进一步联合球囊扩张或支架置入，提高血管再通率。支架取栓技术通过大口径抽吸导管直接负压抽吸血栓，对于前循环大血管闭塞的疗效不劣于支架取栓。技术原理（ADAPT）导管选择优势特点局限性推荐选择与靶血管匹配的大内径导管，如6F及以上抽吸导管，以提高血栓清除效率。操作相对简单，可减少血管内皮损伤，降低远端栓塞风险，尤其适用于路径较直的闭塞病变。对于路径迂曲或血管分叉部位的闭塞，单独抽吸可能难以实现完全再通。抽吸取栓技术操作要点先通过支架锚定稳定系统，再配合抽吸导管负压吸引，可减少血栓逃逸风险。适应范围尤其适用于血栓负荷大、路径迂曲或合并ICAS的复杂病例，需根据术中情况灵活调整策略。技术组合结合支架取栓和抽吸取栓优势，衍生出Solumbra、SAVE、SWIM等技术，可能提高首通效应率和血栓清除率。联合治疗技术血管通路建立5.解剖优势操作规范并发症管理股动脉管径较粗、位置表浅，穿刺成功率高，适合快速建立血管通路，尤其适用于急诊介入治疗。采用改良Seldinger技术穿刺，确保导丝、导管同轴性，减少血管损伤风险，术后需压迫止血或使用血管闭合装置。警惕穿刺点血肿、假性动脉瘤等并发症，术后密切监测下肢动脉搏动及末梢循环情况。经股动脉通路经桡动脉通路适用于主动脉弓Ⅲ型迂曲、股动脉闭塞等特殊解剖情况，或经股动脉尝试失败后的补救选择。替代方案价值学习曲线较长（需25-50例熟练度积累），桡动脉直径限制（＜2mm慎用），但患者术后制动要求低，舒适度显著提升。操作特点需选用专用细型导引导管（如6F桡动脉鞘），抽吸导管内径可能受限，对后循环病变的操作精准度要求更高。器械适配性适用于同时存在股/桡动脉禁忌（如严重外周血管病），但需警惕正中神经损伤风险（0.2%-1.4%）。肱动脉通路作为终极补救措施，需严格筛选病例（如颈动脉短直段＞3cm），存在脑栓塞高风险需联合近端保护装置。颈动脉直接穿刺复杂病例建议术前通过CTA/MRA评估弓上血管解剖，结合Dyna-CT实时引导确定最佳入路。多模态评估对于路径极度迂曲者，可考虑杂交手术室下开放暴露颈总动脉建立通路。杂交手术室应用其他通路选择共识核心建议总结6.重点关注高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史及家族遗传倾向，这些因素显著增加颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）风险。危险因素评估CT/MRI显示颅内动脉钙化、大脑中动脉高密度征或既往血管狭窄证据，强烈提示ICAS-LVO（颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞）。影像学特征通过CTA或灌注成像评估侧支循环，ICAS-LVO患者常表现为良好侧支代偿，核心梗死体积较小（如<15mL）。侧支循环状态数字减影血管造影显示“锥形”闭塞（如“喷气”样或“铅笔尖”状），微导管回撤后可见“线”状血流，是ICAS-LVO的特征性表现。DSA典型表现病因识别要点要点三药物基础治疗首选强化降脂（如阿托伐他汀钙片）、抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷双抗）及血压/血糖控制，以稳定斑块。要点一要点二机械取栓适应症对急性ICAS-LVO伴中重度神经功能缺损者，优先推荐血管内治疗（如支架取栓），尤其发病6小时内。补救性措施若取栓后血管再闭塞，可考虑球囊扩张或支架植入，同时术中静脉注射替罗非班抗栓。要点三治疗优先推荐技术选择“束腰征”识别抗凝策略术后评估针对ICAS-LVO的“硬