进一步规范家庭医生签约服务的工作方案

进一步规范家庭医生签约服务的工作方案为进一步规范家庭医生签约服务，循序渐进扩大签约服务覆盖率，突出全方位、全周期健康管理服务和丰富签约服务内涵，促进有效签约、规范履约，不断提高服务质量和群众满意度，根据国家卫生健康委等6部委《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》、国家卫生健康委办公厅《关于印发基层卫生健康便民惠民服务举措的通知》和省卫生健康委等8部门《关于印发甘肃省推进家庭医生签约服务高质量发展若干措施的通知》等文件精神，制定本方案。一、签约服务对象（一）逐步扩大覆盖范围。在确保签约服务质量和签约居民获得感的前提下，循序渐进扩大签约服务覆盖率，到2026年，签约服务覆盖率达到65％以上，重点人群签约服务覆盖率达到75％以上，满意度达到80％左右；到2035年，签约服务覆盖率达到75％，基本实现以家庭为单位全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85％以上，满意度达到85％左右。（二）优先做好重点人群签约。持续做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群的签约服务。现阶段，将“应签尽签”对象确定为脱贫户和防返贫监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等），优先将自愿签约的农村低保、特困人员等农村低收入人群逐步纳入签约对象，重点做好慢病患者的规范管理和健康服务。二、签约服务内容（一）签约协议方式。服务协议应明确服务内容、方式、期限和双方责任、权利等，列出服务清单。协议有效期为3年，期满后可续约或另选家庭医生（团队）。重点疾病以外的其他疾病，双方可单独签订补充协议，以疗程为服务期。（二）签约服务包类型。家庭医生签约服务以居民自愿签约为前提，充分做好签约服务政策和签约群众权益宣传解释，建立契约服务关系，以公共卫生、基本医疗、健康管理为主要内容，围绕全生命周期的健康需求设定了“基础包”“初级包”“中级包”三个“服务包”，在提供免费的“基础包”基础上，根据居民个性化需求，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，签订有偿的“初级包”“中级包”，提供差异化服务，履行相应健康服务责任，并以“服务包”的形式开展。1.基础包（签约居民免费）。提供基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务；提供常见病、多发病的诊疗服务，疾病康复指导、转诊服务等。2.初级包（签约居民付费）。根据病情需要，在做好基础包的基础上，根据签约居民健康需求可选择提供以下有关付费服务：每年为家庭成员开展个体化健康状况评估，制定健康计划；提供中医健康指导和食疗保健服务；提供健康体检1次。3.中级包（签约居民付费）。在做好初级包的基础上，根据签约居民健康需求可选择提供以下有关付费服务：①提供中医特色服务。根据健康需要可提供常见病、多发病的中医健康指导，制定个性化的中医健康计划，提供1次或1个疗程的中医适宜技术治疗服务等。②针对慢性呼吸疾病患者。根据健康需要可提供免费使用雾化设备治疗（不含药物及其他费用），租借氧气瓶（袋）等，每年在卫生院、社区卫生服务中心免费检查心电图、胸片各1次等。③针对65周岁以上老人。根据健康需要可在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加1次免费B超检查项目；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议；对空巢老人可增加每月1次探望，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上。④针对高血压患者。根据健康需要可提供每年在卫生院享受1次免费血脂、肾功能、心电图检查等。⑤针对糖尿病患者。根据健康需要可提供每月1次免费血糖检测，每年可接受1次免费眼底和肾功能、心电图检查。⑥针对恶性肿瘤患者。根据健康需要可增加每月上门访视不少于1次，根据患者治疗需要联系县内专家会诊及住院；每年提供尿常规、大便常规、肝肾功能、肝胆B超检查一次；提供临终关怀医药服务技术支持等。⑦针对残疾人。根据健康需要可提供残疾人家庭无障碍改造指导；常用肢体康复器材租借；肢体残疾人改善运动功能，生活自理能力、社会适应能力相关训练；提供中医适宜技术服务等。每年提供尿常规、大便常规、肝肾功能、肝胆B超检查1次。4.个性化及延伸医疗服务项目（签约居民付费）。在提供免费的基础包的基础上，可根据居民个性化需求，提供差异化服务。个性化延伸医疗服务项目，卫生院、社区卫生服务中心结合实际可单独设计“服务包”。（三）签约服务方式。家庭医生签约以组建团队提供签约服务，家庭医生团队与居民以家庭为单位签订服务协议。家庭医生签约服务按规范需要完成上门随访的基础上，其他协议服务以门诊方式为主开展，实行预约门诊服务，签约居民可提前预约家庭医生门诊、优先就诊；对行动不便、失能失智老年人、残疾人或因疾病需要卧床、生活不能自理等确有特殊需求人群，签约医生可结合实际提供上门服务。实行预约会诊服务、对诊疗效果不佳的签约患者，可由家庭医生预约上级医疗机构、专科医生会诊，改进治疗方案或转诊至上级医疗机构，实行优先转诊、检查、住院。鼓励开展信息化家庭医生签约服务，通过电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式提供服务，实现线上签订协议、健康咨询、健康教育、慢性病随访、双向转诊等服务。规范签约服务随访，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等4种慢性病按规范每季度开展1次随访；35种大病专项救治病种患者住院治疗返回签约地后，1周内需完成首次随访，此后根据病情需要确定随访时间和频次，病情稳定可转为慢病管理的转为慢病管理；其他病种的签约患者随访，根据患者病情确定随访时间和频次；签约服务的健康人群每半年提供1次健康教育和相关的公共卫生服务。规范填写履约记录，家庭医生履约应坚持“符合规范、因人定制”的原则，根据具体健康状况落实相适用的服务措施，重点是引导签约居民做好自我健康管理、规范用药、合理就医等。履约记录的填写应当参照医学文书格式，规范填写、符合实际。原则上，记录内容要明确签约对象健康状况（是否患病、什么病）、自我健康管理意见（如何预防干预）、用药或治疗事项（如何服药）、预约服务建议（何时何种方式到哪就医）等即可。（四）签约服务人员及分工。家庭医生签约服务团队由县、乡、村三级医生和健康专干（原计生专干）组成，每村一支签约团队，负责人为乡村医生。村医是家庭医生签约服务主体，履约随访主要由村医完成，乡级医生协助，县级医生做好对患病人群随访的业务指导、质量监管以及转诊转院等。健康专干为监督人员，每月上门通过询问农户帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为签约团队提供可靠信息。1.患病人群。针对患病人群，属于重大疾病的（35种大病），县级医生至少每季度入户随访一次；属于慢性四病、花费较高且需长期治疗的其他慢性病以及行动不便、失能失智的老年人、残疾人的，乡村两级医生每季度入户随访一次，县级医生进行指导（每年至少入户指导一次），药物控制不理想、病情有变化等特殊情况出现时由村医联系县级医生，随时开展上门服务。2.健康人群。针对其他健康人群，由乡、村两级签约医生每半年通过入户、电话、社交软件等方式随访一次（一年至少一次面对面随访），了解健康状况，通过健康教育、健康咨询，教会群众健康保健知识，宣传健康帮扶政策，引导树立健康的生活方式。（五）签约服务相关要求。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和各村卫生室要建立规范的家庭医生签约服务台账和相关服务资料。1.每个村卫生室悬挂家庭医生签约服务公示牌，必须有签约团队成员照片（着工作服、蓝色背景），并有姓名和联系方式。2.每个签约家庭醒目位置张贴“xxx镇xxx村家庭医生签约服务团队公示卡”。3.家庭医生签约服务协议书一式两份，签约家庭一份，村卫生室一份；协议书必须在有效期内按照要求规范完整填写；服务期满的协议书统一收集由卫生院保存。4.家庭医生签约服务团队履约随访服务完成后，按户据实详细填写《渭源县家庭医生签约服务履约情况记录表》，服务双方签字确认。通过电话、社交软件（微信、QQ等）等方式随访的，“服务对象”签字栏不签字，但须在此栏注明服务对象姓名以及电话号码或微信或QQ。“服务人员”签字栏，必须为服务团队成员谁参与谁服务谁签字，坚决杜绝代签、冒签等虚假现象发生。5.家庭医生签约服务团队入户照片或电话、微信截图以村或以社为单位整理后保存。待基层治理平台中“家庭医生签约”板块完善上线后，可将照片或截图上传系统。6.乡镇卫生院、社区卫生服务中心要在每年完成签约后及时规范建立统一的管理台账，每类台账先建立统计表，后附相关花名册等资料，其中：低收入人口、脱贫人口和监测人口要分类建立台账（低收入人口与脱贫人口和监测人口重合的，以脱贫人口和监测人口为主）。村卫生室台账由乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照相关要求统一规范建立，并做到实时更新。三、拓展服务内涵按照省卫生健康委等8部门联合印发的《甘肃省推进家庭医生签约服务若干措施的通知》要求，结合工作实际，做实“一老一小”签约服务，创新开展家庭病床服务，开展便捷助诊服务、切实发挥中医药服务优势，基层医疗卫生机构可根据服务能力和居民需求，优化个性化服务包，积极开展健康体检、健康干预、养生保健、专病指导等服务，不断满足签约居民多元化健康需求。积极引导专科医生和二、三级医院医师以及非公立医院医师加入家庭医生队伍，扩充服务力量，让签约服务更可及。以群众需求为导向，丰富签约服务形式，鼓励乡镇卫生院和社区服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范和资质要求拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。鼓励有条件的基层医疗卫生机构和家庭医生签约团队，为残疾人、失能失智老人积极创造条件提供上门服务、家庭病床等个性化服务，不断拓展签约服务内容。（一）预约号源向基层下沉。紧密型县域医共体牵头的三级、二级医院预约号源预留至少20％的门诊号源优先向辖区基层医疗卫生机构开放，由基层医疗卫生机构为辖区常住居民提供上级医院专科门诊预约服务。充分发挥家庭医生在预约转诊、检查、住院床位等方面的作用，积极推动检查及检验结果互认共享。（二）推进中高级职称医师值守门诊。根据群众需求，提升门诊服务质量和首诊水平，社区卫生服务中心、乡镇卫生院应通过内部挖潜、合理调配人力、县域医共体内资源等方式做到每周至少3个工作日有一名主治医师及职称临床专业技术人员在机构值守门诊服务，也可根据实际情况通过远程诊疗等方式予以实现，解决群众就诊中的专业问题，推动分级诊疗制度和基层首诊制度落实。（三）方便居民配药开药。社区卫生服务中心、乡镇卫生院全面实施高血压、糖尿病长期处方服务，为病情稳定的患者开具4-12周长期处方，并逐步扩大慢性疾病病种覆盖范围。在确保信息真实和用药安全的前提下，对高龄、卧床等行动不便的慢性病签约患者，经患者本人授权后可由家属代开药。（四）加强与签约居民的联系。强化家庭医生和签约居民的联系，可通过电话、微信、短信或区域家庭医生签约服务信息平台加强联络。对重点签约居民按照基本公共卫生服务规范和签约包服务内容开展相应频次的随访、履约服务。（五）深化“一老一小”健康管理服务。基层医疗卫生机构要及时掌握辖区65岁及以上重点人群健康服务信息，加强主动联系和动态服务，根据健康需求及时做好转诊转介。社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置老年人友好服务岗位或窗口，为老年人提供便利就医咨询、导诊以及自助信息设备、手机终端等协助办理服务。将0—6岁儿童健康管理纳入家庭医生签约服务。（六）延长社区门诊服务时间。积极推行社区卫生服务中心工作日门诊延时1—3小时服务模式，或酌情在节假日、周六周日等增加门诊服务时间，方便社区居民尤其是上班、上学等人群在家门口就近获得基本医疗、慢病配药、家医签约、健康咨询等服务。对延时服务的工作人员要给予必要的补休、轮休或补助。（七）推行“先诊疗、后结算”便民措施。社区卫生服务中心、乡镇卫生院全面实行辖区参加基本医保的居民住院就医过程中“先诊疗、后结算”一站式服务，提供多种付费渠道和结算方式。所有村卫生室纳入医保定点管理，通过实行乡村一体化管理等多种方式，方便群众就近看病开药。（八）提供周末疫苗接种。社区卫生服务中心、乡镇卫生院疫苗接种门诊要全面推行预防接种分时段预约，开展预约周末疫苗接种服务。接种门诊结合服务能力、辖区居民服务需求、日常作息时间等合理分配周末预约接种，对工作人员合理安排值班和轮休。（九）加强糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病干预。基层医疗卫生机构为首次诊断为或处于2型糖尿病、高脂血症、高血压初期的慢性病患者，提供运动健身、饮食营养等非药物处方（宣传品）和戒烟、限酒、“三减（减油、减盐、减糖）”等建议，帮助其通过适量运动、健康饮食等方式控制肥胖等危险因素，恢复并保持健康状态。（十）改善就医服务环境。社区卫生服务中心、乡镇卫生院推行“一人一诊室”，保护患者隐私，维护就医秩序。设置和完善机构内就诊指南及路径标识，方便群众就医。条件允许的可提供轮椅、座椅服务，加强环境整治和卫生间清洁工作，保持就医环境干净整洁，门诊公共卫生间要做到“两有一无”，即有流动洗手水、有洗手液（皂）、无异味。四、工作要求（一）提高认识，加强组织。家庭医生签约服务是深化医改、推进健康渭源建设和分级诊疗制度落实的重要举措，各医疗卫生机构高度重视，在落实本通知有关规范的基础上，结合医疗机构医疗服务能力、医疗资源配置，细化实化家庭医生签约服务组织实施，提升签约服务质量。（二）严肃纪律，严明奖惩。各医疗卫生机构要严肃家庭医生签约服务工作纪律，建立跟踪问效和奖惩机制，逐级明确工作责任和任务清单，特别要强化乡、村两级基层医疗卫生机构的具体组织实施责任。县卫生健康局将监督监管贯穿签约、履约全过程，对签约服务组织不力、工作不实、弄虚作假的单位、签约团队和签约医生，按规定给予严肃惩处，