2026年国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理分类分级服务实施方案

2026年国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理分类分级服务实施方案一、分级施策精准照护为深入落实国家卫生健康委《关于推进老年人健康服务高质量发展的实施意见》等最新政策部署，切实落实“依据老年人健康状况、年龄等因素提供分类分级健康服务，对健康高风险群体适当提高随访频次，同步关注老年人心理健康并强化专业指导”的工作要求，结合本中心实际服务情况，特制定本实施方案。本方案以精准化服务、个性化适配、便捷化可及为核心导向，构建科学规范、权责清晰的老年人分类分级健康服务体系，深化医防协同融合与多学科联动协作，全面提升老年人健康管理效能与服务获得感、满意度。1服务对象与分级标准（一）服务对象本方案的适用对象为辖区内65周岁及以上常住老年群体，重点关注四类特殊老年群体，分别是80周岁及以上高龄老年人、失能或失智老年人、独居空巢老年人、合并两种及以上慢性病老年人，以及有明确心理健康服务需求的老年人，实现重点群体全覆盖、服务无死角。（二）分级标准1.一级（低风险）：年龄在65-79周岁之间，无明确慢性疾病，或仅患有单系统慢性病且病情控制稳定；日常生活自理能力良好，认知功能正常，营养状况达标，无跌倒高风险；非独居状态，社会支持体系完善，心理健康筛查结果无异常。2.二级（中风险）：年龄在65-79周岁且合并两种及以上慢性病、处于病情稳定期，或80周岁及以上且身体健康状况稳定；日常生活能力轻度受损，或存在轻度认知功能障碍；有跌倒中风险或轻度营养风险；属于独居空巢状态，或社会支持力度较弱；心理健康筛查显示存在轻度焦虑、抑郁倾向。3.三级（高风险）：合并两种及以上慢性病且处于急性加重期，或病情控制效果不佳；存在失能、中重度失智等情况；有跌倒高风险，或存在中度至重度营养风险；长期卧床、患有终末期疾病，或处于独居失助状态；心理健康筛查发现存在中重度焦虑、抑郁情绪，或有自杀倾向。分级评估实行规范化管理机制，严格遵循“首次服务必评估、定期开展复评估、病情变化即时评估”的原则，具体复评频次如下：一级低风险老年人每12个月复评1次；二级中风险老年人每6个月复评1次；三级高风险老年人每3个月复评1次；若病情出现波动则立即开展即时复评，确保分级结果动态适配健康状况变化。2重点服务内容与实施流程（一）全流程分级服务实施步骤01摸底排查与信息建档02科学评估与分级认定03差异化干预与精准服务04动态随访与等级调整05规范转诊与连续管理（二）分级差异化服务核心内容1.一级（低风险，蓝色）老年人：以健康促进与预防保健为核心，筑牢老年人健康基础防线。•健康体检：每年组织1次全面健康体检，涵盖血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部B超等基础检查项目，体检后出具个性化健康评估报告，并同步提供针对性健康指导建议，引导老年人主动维护健康。•健康宣教：每季度开展1次集中健康知识讲座，内容围绕合理膳食、科学运动、慢性病预防、流感及肺炎等疫苗接种常识等；每月推送1次健康提示信息，普及健康生活理念，帮助老年人养成良好生活习惯。•常规随访：每6个月开展1次面对面随访，详细了解老年人健康状况，及时更新健康档案信息；积极鼓励老年人参与社区自我健康管理小组，提升自主健康管理意识与能力。2.二级（中风险，黄色）老年人：以慢性病规范管理与健康风险干预为重点，延缓老年人健康状况恶化进程。•慢病管理：针对合并慢性病的老年人，每月开展1次面对面随访，精准监测血压、血糖等核心指标，根据病情变化及时调整用药方案；提供4-12周长处方服务，同步安排药师开展居家药学指导，规避潜在不适当用药风险，保障用药安全。•风险干预：对存在跌倒风险的老年人，开展居家环境安全评估，提供防跌倒专业指导（如佩戴防滑鞋、安装防护扶手等），每季度组织1次平衡功能训练；对有轻度营养风险的老年人，制定个性化膳食方案，开展食养药膳指导，每月监测1次体重变化，及时优化膳食建议。•心理关怀：每季度开展1次心理健康随访，通过面对面交谈了解老年人心理状态；对存在轻度焦虑、抑郁倾向的老年人，开展针对性情绪疏导，组织参与社区文体活动，丰富精神文化生活，缓解心理压力。•随访频次：每3个月开展1次全面面对面随访，结合电话随访、线上咨询等多种形式，及时响应老年人健康需求，确保服务便捷可及。3.三级（高风险，红色）老年人：以重症监护、康复护理与心理支持为核心，全力保障老年人生命质量与生活尊严。•重症管理与康复护理：对慢性病急性加重期的老年人，每周开展1次面对面随访，必要时提供上门生命体征监测服务，协助调整治疗方案；针对失能、失智老年人，常态化提供上门护理服务，涵盖基础护理、康复指导等内容，减轻家庭照护负担。•多学科协作干预：对三级高风险老年人，在72小时内启动多学科协作（MDT）会诊机制，组建专业服务团队制定个性化干预方案，明确健康问题优先级、干预目标及各成员责任分工；每季度召开1次MDT复盘会，总结服务成效，持续优化服务方案，提升服务针对性。•心理健康干预：对存在中重度焦虑、抑郁情绪的老年人，安排专业心理医师提供一对一心理辅导，每月辅导不少于1次；对有自杀倾向的老年人，建立“家庭－社区－医疗机构”三位一体协同监护网络，及时对接精神卫生专科机构，全面落实危机干预措施，防范心理安全风险。•便捷转诊与延续服务：为重症老年人开通医共体转诊绿色通道，优先预约上级医院专家门诊、检查检验及住院床位，缩短就诊等待时间；在上级医院诊疗结束后，48小时内完成下转患者随访工作，接续开展康复期管理与护理指导，实现诊疗、康复服务无缝衔接。•随访频次：健康稳定期每月开展1次面对面随访，病情不稳定期每周随访1次，必要时实行每日随访，动态监测健康状况变化，及时调整服务措施。（三）特色服务举措1.构建“互联网+老年健康”智慧服务模式。升级线上健康服务平台，为老年人提供健康档案查询、用药提醒、线上咨询、随访预约等便捷服务，打破时间与空间限制；推广智能可穿戴设备应用，重点为三级高风险老年人提供实时生命体征监测与异常预警服务，实现健康风险早发现、早干预、早处置。2.推广中医特色健康服务。将中医适宜技术全面纳入分级服务包，结合老年人健康需求精准提供服务：为一级低风险老年人提供中医体质辨识服务，同步给出个性化养生指导建议；为二级中风险老年人提供艾灸、拔罐等中医保健服务，缓解身体不适；为三级高风险老年人提供穴位按摩、中药熏洗等中医康复护理服务，改善功能障碍与躯体不适症状。3.建立“老年健康管家”专属服务制度。为每位三级高风险老年人配备专属健康管家，由家庭医生团队核心成员担任，全面负责统筹协调服务资源、跟踪服务实施进度、收集反馈老年人服务需求，全程跟进服务落实情况，实现“一人一管家、服务全跟进、需求全响应”，提升服务精准度与便捷度。3实施步骤（一）部署启动阶段（2026年1—3月）各社区卫生服务中心/站结合本实施方案，制定符合本地实际的具体实施细则，明确任务分工、时间节点与责任人员；完成服务团队组建工作，开展专题业务培训，提升服务人员专业能力；全面开展辖区老年人信息摸底排查与政策宣传动员工作，营造全社会关心支持老年人健康服务的良好氛围。（二）全面实施阶段（2026年4—10月）全面推进老年人健康分级评估工作，为辖区老年人建立规范的分级健康档案；严格按照差异化服务策略，全面落实各项服务措施，开展常态化随访与健康干预工作；每季度开展1次工作调度，及时梳理实施过程中存在的问题，优化解决举措；借助“重阳节”等传统节日节点，开展集中健康服务活动，进一步提升服务覆盖面与群众知晓率。（三）总结提升阶段（2