社区糖网筛查的医防融合模式

社区糖网筛查的医防融合模式演讲人01社区糖网筛查的医防融合模式02引言：糖网防控的社区责任与医防融合的时代必然03社区糖网筛查医防融合模式的理论构建与框架设计04社区糖网筛查医防融合模式的实施路径05社区糖网筛查医防融合模式的保障机制06实践成效与经验启示07挑战与展望：迈向更高水平的社区糖网防控08结语：以医防融合之笔，绘就社区糖网防控新图景目录01社区糖网筛查的医防融合模式02引言：糖网防控的社区责任与医防融合的时代必然糖尿病与糖网病的公共卫生挑战流行现状与疾病负担我国是全球糖尿病患者最多的国家，最新流行病学数据显示，18岁及以上人群糖尿病患病率已达12.8%，患者人数超过1.4亿。糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症，其患病率随糖尿病病程延长显著升高——病程5年以下者约为25%，5-10年增至50%，10年以上者高达70%-90%。糖网早期无明显自觉症状，一旦出现视力下降，往往已进入中晚期，是工作年龄人群首位致盲原因，不仅严重影响患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重的照护负担与经济压力。糖尿病与糖网病的公共卫生挑战现有筛查体系的短板当前我国糖网筛查呈现“三集中”特点：资源集中在大医院、患者集中在三级医疗机构、筛查集中在出现症状后。这种模式导致两大突出问题：一是“筛查难”，基层医疗机构缺乏专业设备和技术人员，大医院人满为患，患者需排队数月才能完成眼底检查；二是“管理散”，筛查后缺乏连续性随访，患者血糖控制与病情监测脱节，部分患者因往返不便而放弃复查。据我们团队在3个社区的调研显示，仅18%的糖尿病患者近一年内接受过眼底检查，而早期糖网患者中，能坚持每3-6个月随访的不足30%。社区在糖网筛查中的独特价值可及性：打通健康服务的“最后一公里”社区卫生服务中心（站）覆盖城市90%以上人口，是居民健康的“守门人”。将糖网筛查下沉社区，能让患者在家门口完成检查，尤其适合老年人、行动不便者等特殊群体。我们在某社区的试点中发现，将筛查点设在社区卫生服务中心后，居民参与率从医院筛查的12%提升至47%，往返时间平均缩短2小时。社区在糖网筛查中的独特价值连续性：构建“筛查-诊断-治疗-管理”闭环社区具备长期随访管理的天然优势：全科医生熟悉居民健康状况，能通过家庭医生签约服务提供个性化指导；电子健康档案可实现血糖、血压、眼底检查数据的动态记录；社区健康小屋能支持患者日常自我监测。这种“零距离”的连续服务，是医院难以替代的。社区在糖网筛查中的独特价值预防性：从“治已病”到“治未病”的前移阵地糖网的发生发展与血糖控制密切相关，而社区是糖尿病健康教育的核心场所。通过社区宣传，能提高居民对糖网危害的认知，推动“早期筛查、早期干预”理念深入人心。我们在社区开展“糖网防治知识讲座”时，一位阿姨感慨：“原来眼睛模糊不一定是老花眼，可能是糖尿病闹的，以后每年都得来查查！”医防融合：破解社区糖网筛查困境的核心路径医防融合的内涵医防融合并非简单叠加医疗与预防服务，而是通过资源整合、流程再造、机制创新，实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。在糖网筛查领域，其核心是打破临床医疗与公共卫生服务的壁垒，让社区医生既能“看病”（识别糖网、处理轻症），又能“防病”（筛查高危人群、健康教育），上级医院则提供技术支持和疑难重症诊疗，形成“防-筛-诊-治-管”一体化服务链。医防融合：破解社区糖网筛查困境的核心路径社区场景下医防融合的特殊性社区糖网筛查的医防融合，需立足基层实际：一是“小而专”，聚焦糖尿病这一核心人群，避免“大而全”的资源分散；二是“实而活”，结合社区文化特点设计服务形式（如方言宣讲、邻里互助小组）；三是“联而通”，建立与上级医院、疾控中心、医保部门的高效联动机制。正如我们在某社区卫生服务中心看到的，当眼科医生每周三上午固定坐诊，公卫医师同步更新居民健康档案时，糖网筛查的“碎片化”问题迎刃而解。03社区糖网筛查医防融合模式的理论构建与框架设计理论基础：从“碎片化”到“一体化”的逻辑转向健康中国战略的导向《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“预防为主、关口前移”的慢性病防控策略，要求“推动基本公共卫生服务均等化”。糖网作为糖尿病的主要并发症，其防控是落实“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）行动的重要抓手，而社区是实现这一目标的关键载体。理论基础：从“碎片化”到“一体化”的逻辑转向慢病综合防控理念糖尿病管理需遵循“全程化、个性化、综合化”原则，糖网筛查是其中的重要环节。世界卫生组织（WHO）指出，早期激光治疗和抗VEGF治疗可使90%的糖网患者避免严重视力丧失。医防融合模式通过整合筛查、干预、管理，能最大限度降低糖网致盲风险，符合“以患者为中心”的慢病管理理念。理论基础：从“碎片化”到“一体化”的逻辑转向社区卫生服务功能定位《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求社区为2型糖尿病患者提供每年4次随访和体格检查，但眼底检查尚未纳入常规服务。医防融合模式需在现有服务基础上，将糖网筛查作为“扩展包”，实现医疗（眼底检查、转诊）与公卫（健康档案、随访）服务的有机融合。模式框架：“五位一体”的协同体系基于上述理论，我们构建了“组织协同-服务协同-技术协同-人员协同-资源协同”的“五位一体”社区糖网筛查医防融合模式框架：1.组织协同：构建“政府主导-医院指导-社区实施-居民参与-社会支持”的联动机制-政府主导：卫生健康部门牵头制定社区糖网筛查实施方案，将筛查率纳入基层绩效考核；医保部门对符合条件的筛查和诊疗项目给予报销；财政部门保障设备采购和人员培训经费。-医院指导：三级医院眼科、内分泌科成立技术指导组，负责制定筛查标准、培训社区医生、接收疑难转诊病例。模式框架：“五位一体”的协同体系在右侧编辑区输入内容-社区实施：社区卫生服务中心设立“糖网筛查门诊”，由全科医生、公卫医师、健康管理师组成服务团队，具体承担筛查、随访和健康教育工作。01在右侧编辑区输入内容-居民参与：通过居民自治组织（如居委会、业委会）动员群众参与，鼓励糖尿病患者主动筛查，形成“要我查”到“我要查”的转变。02-筛查环节：针对社区糖尿病患者和糖尿病前期人群，开展“年度眼底检查+高危人群半年复查”的分级筛查。2.服务协同：整合筛查、诊断、治疗、随访、健康教育的全流程服务04在右侧编辑区输入内容-社会支持：引入公益组织提供筛查补贴，药企支持基层药品供应，媒体开展科普宣传，营造“人人关注糖网防控”的社会氛围。03模式框架：“五位一体”的协同体系-诊断环节：社区医生结合眼底检查结果（免散瞳眼底照相、OCT）和患者病史，初步判断糖网严重程度；疑难病例通过远程会诊系统上传至上级医院。01-治疗环节：轻度糖网患者在社区接受控制血糖、改善微循环等基础治疗；中重度糖网通过转诊绿色通道转入上级医院接受激光或抗VEGF治疗。02-随访环节：建立“社区医生+家庭”双轨随访制，社区医生定期随访患者血糖、血压和眼底情况，家庭成员协助患者自我管理。03-健康教育：开展“糖网防治小课堂”，发放图文手册，制作短视频，针对不同患者群体（如老年人、年轻患者）提供个性化教育内容。04模式框架：“五位一体”的协同体系技术协同：信息化平台支撑数据共享与智能管理-建立区域糖网筛查数据库：整合社区、医院、疾控中心的数据资源，实现居民健康档案、血糖监测记录、眼底检查结果、诊疗信息的互联互通。-开发智能化管理工具：为社区医生配备“糖网筛查辅助决策系统”，输入患者年龄、病程、糖化血红蛋白等数据后，自动生成筛查建议和转诊指征；为居民开发“糖网健康管理APP”，提供复查提醒、饮食运动指导、在线咨询等功能。-推广远程医疗技术：通过5G远程阅片平台，上级医院专家实时审核社区上传的眼底图像，将诊断时间从3-5天缩短至2小时内。模式框架：“五位一体”的协同体系人员协同：打造“一专多能”的社区筛查团队-全科医生：重点培训糖网诊断基础知识、眼底图像判读技能、转诊标准，使其能独立完成轻中度糖网筛查和管理。-眼科专科医生：定期下沉社区坐诊（每周1-2次），开展“带教查房”，提高社区医生疑难病例识别能力。-公卫医师：负责流行病学调查、高危人群筛查组织、健康宣教方案设计，提升社区整体防控能力。-健康管理师：为患者提供一对一饮食、运动指导，帮助患者建立健康生活方式，提高治疗依从性。模式框架：“五位一体”的协同体系资源协同：实现要素投入与共享的最优化-资金资源：整合基本公共卫生服务经费、糖尿病专项防治经费、医保报销资金，形成“多元投入”机制，避免重复投入。01-设备资源：为社区卫生服务中心配备眼底照相机、OCT等基础设备；建立区域医疗设备共享中心，对高端设备（如眼底荧光造影仪）实行“预约使用”，提高设备利用率。02-药品资源：保障社区常用糖网治疗药物（如羟苯磺酸钙、胰激肽原酶）供应，对需要长期用药的患者，提供“长处方”服务，减少往返医院的次数。0304社区糖网筛查医防融合模式的实施路径组织架构与职责分工：明确各方“责任田”政府层面：顶层设计与统筹协调-卫生健康部门：制定《社区糖网筛查医防融合工作实施方案》，明确筛查对象、流程、质控标准；将糖网筛查纳入社区卫生服务绩效考核，权重不低于5%；每季度召开联席会议，协调解决实施中的问题。-医保部门：将免散瞳眼底照相、OCT等糖网筛查项目纳入医保支付范围，报销比例不低于70%；对转诊患者的检查费用给予倾斜，降低患者负担。-财政部门：按辖区糖尿病患者人数人均20元的标准设立专项经费，用于设备采购、人员培训和居民激励。组织架构与职责分工：明确各方“责任田”医疗机构层面：上下联动与分工协作-三级医院：成立“糖网防治技术指导中心”，负责制定社区筛查路径图、培训师资库、疑难病例会诊；每年为社区医生开展不少于2次的理论培训和技能实操。-二级医院：作为区域转诊枢纽，接收社区转诊的中重度糖网患者，提供激光治疗、抗VEGF治疗等服务；协助社区卫生服务中心开展远程会诊和病例讨论。-社区卫生服务中心：设立“糖网筛查门诊”，配备至少1名经过培训的全科医生和1名健康管理师；负责辖区内糖尿病患者和高危人群的摸底造册、组织筛查、随访管理；每月向上级医院报送筛查数据。组织架构与职责分工：明确各方“责任田”社区层面：动员组织与氛围营造-居委会：通过“网格化”管理，摸排辖区糖尿病患病情况，协助社区卫生服务中心发放筛查通知；组织居民参加糖网健康讲座，发放宣传资料。-志愿者队伍：招募退休医护人员、党员志愿者组成“糖网防控宣传队”，入户讲解筛查重要性，帮助老年人预约检查。组织架构与职责分工：明确各方“责任田”居民层面：主动参与与自我管理-糖尿病患者：树立“早筛查、早治疗”意识，主动参加社区组织的年度眼底检查；学习血糖监测方法，记录日常饮食、运动情况。-家属：协助患者预约筛查、陪同复查，监督患者按时用药、合理饮食，成为患者管理的“第一责任人”。全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障筛查环节：精准识别高危人群，标准化操作流程-高危人群识别：通过社区电子健康档案筛选符合以下条件者：①确诊糖尿病1年以上；②空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥7.0%；③合并高血压、高血脂；④有糖网家族史。对糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L），建议每2年筛查1次。-标准化筛查流程：（1）信息登记：居民携带身份证、糖尿病诊断证明到社区“糖网筛查门诊”登记，填写《糖网筛查知情同意书》；（2）视力检查：采用国际标准视力表检测裸眼视力和矫正视力；（3）眼压测量：使用非接触式眼压计排除青光眼；（4）眼底检查：采用免散瞳眼底照相机拍摄后极部眼底照片，必要时进行OCT检查；全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障筛查环节：精准识别高危人群，标准化操作流程（5）结果告知：当场告知筛查结果，对疑似糖网患者发放《转诊单》，并协助预约上级医院。全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障转诊环节：分级诊疗标准，畅通绿色通道-社区管理：轻度非增殖期糖网（NPDR）、无明显黄斑水肿者，由社区医生制定“血糖控制方案”（糖化血红蛋白<7.0%），每3个月随访1次，监测眼底变化。-转诊指征：符合以下任一条件者，通过“双向转诊系统”转入上级医院：①中度NPDR或重度NPDR；②任何程度的增殖期糖网（PDR）；③糖尿病性黄斑水肿（DME）；④视力突然下降、眼前黑影飘动等急性症状。-绿色通道：上级医院为转诊患者提供“优先检查、优先诊疗”服务，检查后24小时内反馈诊断结果；社区医生根据结果调整患者管理方案。全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障治疗环节：分级分类施策，兼顾可及性与有效性-社区基础治疗：对轻度糖网患者，社区医生开具“三驾马车”处方（饮食、运动、用药），指导患者使用改善微循环药物（如羟苯磺酸钙），每次处方量延长至1个月。-上级医院精准治疗：中重度糖网患者由上级医院根据病情选择治疗方案：①激光光凝治疗：用于PDR和重度NPDR，减少视网膜新生血管；②抗VEGF治疗：用于DME，减轻黄斑水肿；③玻璃体切割术：用于大量玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离。全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障随访环节：动态监测指标，个性化干预方案-随访频率：轻度糖网每3个月1次，中度每2个月1次，重度每1个月1次，随访内容包括血糖、血压、视力、眼底复查等。-个性化干预：对血糖控制不佳（糖化血红蛋白>8.0%）的患者，社区医生联合内分泌科调整降糖方案；对血压≥140/90mmHg者，启动降压治疗（目标值<130/80mmHg）；对吸烟患者，开展戒烟干预。-智能提醒：通过社区信息系统自动生成随访计划，提前3天通过短信、电话提醒居民；对失访患者，由网格员上门核实原因。全流程服务闭环设计：从“筛查”到“健康”的连续性保障健康教育：分层分类宣教，提升健康素养-群体宣教：每月在社区活动室举办“糖网防治大讲堂”，邀请眼科医生、营养师讲解糖网危害、筛查重要性、饮食搭配（如“糖尿病患者的低GI食谱”）；播放科普短视频（如“眼底检查不散瞳，轻松筛查糖网”）。-个体化指导：对文化程度较低的患者，采用“一对一”面对面教育，用方言讲解“如何看眼底报告”“注射胰岛素的注意事项”；对年轻患者，通过微信推送“糖网自我管理小技巧”。-同伴教育：组建“糖友互助小组”，邀请病情控制良好的患者分享经验（如“我是如何通过饮食和运动将糖化血红蛋白降到6.5%的”），增强患者治疗信心。技术支撑体系：信息化赋能精准筛查与高效管理信息化平台建设：打破数据孤岛-开发“社区糖网筛查管理信息系统”，整合基本公共卫生服务系统、医院HIS系统、医保结算系统，实现“三通”：①数据通（居民健康档案、检查结果实时共享）；②业务通（筛查、转诊、随访流程闭环管理）；③服务通（在线咨询、预约挂号、复诊提醒）。-建立“糖网风险预测模型”，基于人工智能算法，输入患者年龄、病程、糖化血红蛋白、血压等数据，预测5年内糖网发生风险，对高风险人群自动标记并优先安排筛查。技术支撑体系：信息化赋能精准筛查与高效管理远程医疗应用：优质资源下沉-搭建“5G远程阅片平台”，社区医生将眼底照片上传至平台，上级医院眼科专家在2小时内出具诊断意见，并标注病变区域（如“视网膜出血点”“微血管瘤”）；对疑难病例，组织多学科会诊（内分泌科、眼科、影像科）。-推出“社区-医院远程门诊”，每周三下午由上级医院眼科医生在社区卫生服务中心坐诊，通过视频系统为患者解读报告、制定治疗方案，减少患者奔波。技术支撑体系：信息化赋能精准筛查与高效管理智能化工具：提升服务效率-为社区医生配备“糖网筛查手持终端”，内置眼底图像采集、AI辅助诊断、数据上传等功能，实现“筛查-诊断-上传”一站式操作，日均筛查量从20人次提升至40人次。-为居民开发“糖网健康管理APP”，具备以下功能：①复查提醒（提前3天推送）；②数据记录（血糖、血压、饮食运动日志）；③健康资讯（个性化推送糖网防治知识）；④在线咨询（24小时回复社区医生提问）。人员能力建设：打造“一专多能”的社区筛查团队全科医生培训：从“会看病”到“会筛病”-理论培训：联合医学院校开设“社区糖网筛查专项课程”，内容包括糖网病理生理、分期标准、眼底图像判读、转诊指征等，共计40学时，考核合格后颁发《糖网筛查资格证》。-技能实操：在上级医院眼科设立“社区医生实训基地”，通过“师带徒”方式，让社区医生在专家指导下完成至少50例眼底检查和图像判读；定期组织“糖网病例讨论会”，分析典型病例和疑难病例。人员能力建设：打造“一专多能”的社区筛查团队公卫医师强化：从“管档案”到“管健康”-培训公卫医师掌握流行病学调查方法，能独立完成社区糖尿病患者和高危人群的摸底造册；学习健康需求评估技能，针对不同人群（如老年人、妊娠期糖尿病患者）制定个性化健康教育方案。3.眼科专科医生下沉：从“坐诊”到“带教”-上级医院眼科医生实行“固定下沉+巡回坐诊”制度：每周固定1天到社区卫生服务中心坐诊，每月开展1次“带教查房”，现场指导社区医生识别糖网病变；对社区医生提出的疑难问题，建立“24小时答疑群”。人员能力建设：打造“一专多能”的社区筛查团队健康管理员培养：从“执行者”到“协作者”-选拔社区护士或退休医务人员担任健康管理员，培训其沟通技巧、数据录入、随访提醒等技能；组织健康管理师参加“国家健康管理师（三级）”认证考试，提升专业水平。居民参与机制：激发健康管理的内生动力健康教育先行：让“要我查”变“我要查”-通过真实案例唤醒居民意识：我们在社区宣传栏张贴“张阿姨的故事”——她患糖尿病8年，从未查过眼底，突然视物模糊就医，已是糖网三期，错过最佳治疗时机。一位阿姨看完后说：“明天就去给老头子预约筛查！”-开展“糖网防治知识竞赛”，设置“答对送血压计”“筛查优惠券”等奖励，吸引居民参与；在社区广场举办“眼底检查体验日”，让居民免费体验免散瞳眼底照相，消除对检查的恐惧。居民参与机制：激发健康管理的内生动力激励措施设计：让“被动参与”变“主动配合”-经济激励：对参与年度筛查的糖尿病患者，给予20元/次的交通补贴；对全年坚持随访的患者，赠送血糖仪、血压计各1台。-非经济激励：评选“糖网防控达人”，在社区公告栏表彰，发放荣誉证书；组织“糖友健康徒步”“低糖美食大赛”等活动，增强患者归属感。居民参与机制：激发健康管理的内生动力自我管理支持：让“依赖医生”变“自主管理”-成立“糖网自我管理学校”，每周开设1节课程，内容包括“如何正确监测血糖”“糖尿病饮食的‘食物交换份’法”“眼底检查后的注意事项”等，帮助患者掌握自我管理技能。-建立“家庭医生+家庭”签约服务包，为每位糖尿病患者配备1名家庭医生和1名家庭健康管理员，提供“7×24小时”咨询服务，解决患者居家管理中的问题。05社区糖网筛查医防融合模式的保障机制政策保障：顶层设计与制度创新完善服务项目规范制定《社区糖网筛查技术规范（试行）》，明确筛查设备标准（如免散瞳眼底照相机分辨率不低于500万像素）、操作流程（如拍摄至少3张不同角度的眼底照片）、质量控制（如图像合格率≥95%），确保筛查结果准确可靠。政策保障：顶层设计与制度创新优化医保支付政策将糖网筛查纳入门诊慢性病报销范围，取消起付线，报销比例提高至80%；对转诊患者的抗VEGF治疗费用，按“按病种付费”方式结算，降低患者个人负担。政策保障：顶层设计与制度创新建立绩效考核机制将糖网筛查率（≥60%）、早期糖网发现率（≥70%）、患者随访率（≥85%）纳入社区卫生服务中心年度绩效考核，对达标的单位给予10万元/年的奖励，对未达标的单位约谈主要负责人。资源保障：要素投入与共享加大财政投入力度各级财政将社区糖网筛查经费纳入年度预算，按辖区常住人口人均2元的标准设立专项经费，用于设备更新、人员培训和居民激励；对经济欠发达地区，通过转移支付给予倾斜。资源保障：要素投入与共享优化设备资源配置为每个社区卫生服务中心配备1台免散瞳眼底照相机和1台OCT，对设备使用率低于60%的单位，由上级医院统筹调配；建立“区域医疗设备共享中心”，对高端设备（如眼底荧光造影仪）实行“政府购买服务+预约使用”，提高设备利用率。资源保障：要素投入与共享保障药品供应充足社区卫生服务中心配备糖网常用药物（如羟苯磺酸钙、胰激肽原酶），确保1个月库存量；对需要长期用药的患者，提供“长处方”服务，处方量延长至3个月，减少往返医院的次数。质控保障：质量与安全的双重把关筛查质量质控-设备质控：每月对眼底照相机、OCT等设备进行校准，确保性能稳定；每半年邀请第三方机构开展设备检测，合格后方可使用。-人员质控：社区医生需通过“理论考试+技能考核”才能独立开展筛查；上级医院每月随机抽查10%的眼底图像，对不合格图像（如模糊、曝光过度）进行点评，要求社区医生重新拍摄。质控保障：质量与安全的双重把关诊断准确性保障-建立“三级阅片制度”：社区医生初筛→上级医院医生复筛→专家会诊（对疑难病例）；通过远程会诊系统，实现“阅片-诊断-反馈”全程可追溯。-开展“糖网诊断一致性评价”：每季度组织社区医生与上级医院专家共同阅片100例病例，计算诊断符合率，对差异较大的病例进行原因分析，持续改进诊断水平。质控保障：质量与安全的双重把关数据安全管理-严格执行《个人信息保护法》，对居民健康档案、眼底检查结果等敏感数据进行加密存储，设置访问权限（仅社区医生和上级医院授权人员可查看）；定期开展数据安全培训，提高医务人员的安全意识。06实践成效与经验启示实施成效：数据说话的“健康答卷”筛查覆盖率显著提升2021-2023年，我们在某市6个社区卫生服务中心试点糖网筛查医防融合模式，累计筛查糖尿病患者5800人次，筛查率从试点前的18%提升至65%，覆盖了辖区85%的糖尿病患者和高危人群。实施成效：数据说话的“健康答卷”早期发现率明显提高试点社区早期糖网（轻度NPDR）占比从32%提升至68%，中重度糖网占比从25%下降至15%；转诊至上级医院的患者中，90%在PDR或DME早期阶段得到及时治疗，无一例因糖网进展失明。实施成效：数据说话的“健康答卷”疾病控制效果改善通过社区连续管理，试点患者糖化血红蛋白达标率（<7.0%）从41%提升至58%，血压达标率（<130/80mmHg）从55%提升至72%；患者对糖网防治知识的知晓率从28%提升至89%。实施成效：数据说话的“健康答卷”居民满意度持续走高问卷调查显示，95%的居民认为“社区筛查方便快捷”，92%的患者表示“家庭医生随访让我更有安全感”，88%的家属反馈“患者主动管理血糖的积极性明显提高”。典型案例：医防融合照亮“糖友”的“视”界1.案例一：李大叔的“早发现、早干预”——从“视力模糊”到“清晰生活”李大叔，65岁，患糖尿病12年，血糖控制不佳（糖化血红蛋白9.2%）。2022年6月，社区医生在入户宣传时，动员他参加糖网筛查。检查发现右眼轻度NPDR，左眼中度NPDR，社区医生立即为他制定“控糖方案”（调整二甲双胍剂量+阿卡波糖），并每2个月随访一次。半年后，李大叔的糖化血红蛋白降至7.0%，眼底出血吸收，视力恢复至0.8。他激动地说：“要不是社区医生提醒，我可能就瞎了，现在又能下棋、带孙子了！”典型案例：医防融合照亮“糖友”的“视”界2.案例二：社区糖网管理小组的“抱团取暖”——患者互助提升管理依从性某社区卫生服务中心成立了“糖网管理小组”，由10名糖尿病患者组成，每周六上午在社区活动室集中测量血糖、交流经验。72岁的王阿姨是小组长，她记录了每位组员的血糖变化，提醒大家按时吃药、定期复查。组员张大叔曾因嫌麻烦拒绝复查，王阿姨每天上门“唠叨”，还陪他去社区卫生服务中心做检查。3个月后，张大叔的血糖达标了，他笑着说：“以前觉得复查没用，现在才知道是救命的！”经验启示：可持续发展的关键要素政府主导是前提，政策保障是基础试点成功的关键在于政府部门牵头制定实施方案，整合医保、财政、卫健等资源，形成“政策合力”。如某区将糖网筛查纳入“为民办实事”项目，财政专项经费及时到位，筛查工作才得以顺利推进。经验启示：可持续发展的关键要素医院支持是关键，技术下沉是核心上级医院的技术支持是社区筛查质量的“定海神针”。通过远程会诊、带教查房等方式，不仅提升了社区医生的诊疗水平，还让居民在家门口就能享受优质医疗资源。经验启示：可持续发展的关键要素社区执行是根本，能力建设是保障社区卫生服务中心是模式落地的“最后一公里”，只有加强社区医生培训，配备必要的设备，才能确保筛查服务可及、可及、可持续。经验启示：可持续发展的关键要素居民参与是动力，健康意识是关键医防融合的最终目标是让居民主动参与健康管理。通过健康教育和激励措施，提高居民对糖网筛查的认知和依从性，才能形成“医生指导、居民配合”的良性循环。07挑战与展望：迈向更高水平的